Male genital problems

Male genital problems

Scrotum

• Scrotal edema เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น insect bite, human bites, contact dermatitis, hypoalbuminemia; idiopathic (unilateral หรือ bilateral) scrotal edema with scrotal, perineal, inguinal swelling และ erythema พบได้ในเด็กอายุ 3-9 ปี ถ้าตรวจ US จะพบ easily compressible thickened scrotal wall, increased peritesticular blood flow, และอาจมี reactive hydrocele ซึ่งจะหายได้เองใน 1-4 วัน ให้ทำ scrotal elevation, rest, NSAIDs
• Scrotal abscess ให้แยกระหว่าง superficial (scrotal wall) และ deep (testis, epididymis, bulbous urethra) abscess ในรายที่แยกไม่ได้ให้ Ix เช่น US, retrograde urethrogram; Tx superficial abscess ทำ I&D, warm sitz baths
• Fournier’s gangrene มักเริ่มจาก benign infection ใน immunocompromised (DM, alcoholic abuse) มีอาการ severe pain, swelling, skin gangrene (microthrombosis), ecchymosis, crepitus; Tx: (IV Tazosin, imipenem, meropenam) + vancomycin + (metronidazole หรือ clindamycin), urological consultation

Penis

• Balanoposthitis คือ การอักเสบของ glans penis (balanitis) และ prepuce (posthitis) เกิดจากสุขลักษณะที่ไม่ดี หรือจากการระคายเคือง อาจเป็นอาการแสดงของ DM ได้; Tx: ล้างด้วย NSS เช็ดให้แห้ง ทาด้วย antifungal cream (nystatin, clotrimazole) ในรายที่เป็นมากให้ fluconazole 150 mg PO และ circumcision ในรายที่เป็นซ้ำๆ; bacterial infection จะมีบวม แดง ร้อนที่ glans, foreskin, และที่ penile shaft; anaerobic organism จะมี foul smell ให้ clindamycin 300 mg TID หรือ metronidazole 500 mg BID x 7 d
• Phimosis เมื่ออายุ 3 ปีจะเหลือ < 10% ที่ยังรูดหนังหุ้มปลายไม่ได้ แต่ส่วนใหญ่ก็จะรูดได้ตอนวัยรุ่น; Tx: circumcision หรือใช้ topical steroid (0.05-0.1% betamethasone BID) ทาที่ปลายและทำ manual retraction วันละครั้ง 1-2 เดือน; ถ้ามี urinary retention ให้ใช้ hemostatic dilation ที่ preputial ostium
• Paraphimosis ให้ใช้ EB 2 นิ้วพันแน่นรอบ glans ทิ้งไว้ 5 นาทีเพื่อลดบวม อาจทำ local anesthesia; ในรายที่ยัง reduce ไม่ได้และ glans มี impaired perfusion ให้ฉีด local infiltration (1%lidocaine with epinephrine) และทำ superficial dorsal incision ของ band ด้วย iris scissors
• Entrapment injuries อาจเกิดจาก hair, metal rings, wire ให้ remove ออก อาจใช้ lubrication หรือ cutting; compression technique ให้ทำเช่นเดียวกับ modified string method ใน finger rings (สอดปลายสั้นของ tape ลอดใต้ constriction device แล้วปลายยาวพันรอบ penis จาก proximal ไป distal) ร่วมกับการใช้ 18-gauge needle แทงเข้าไปใน corpora cavernosa ผ่าน glans เพื่อระบายเลือด
• Penile hair-tourniquet syndrome พบในเด็กมาด้วย glans บวม แต่อาจมองไม่เห็น hair เพราะบวม
• Zipper injury ดูเรื่อง zipper removal
• Penile fracture เกิดจาก tunica albuginea rupture ระหว่างมี sexual intercourse ตรวจจะพบ penis swelling, flaccid, discolored, และ tender; ให้ consult urologist อาจทำ retrograde urethrogram (พบ urethral rupture ได้ 18%)
• Peyronie’s disease เป็น progressive penile deformity จะโค้งระหว่าง erection สัมพันธ์กับ Dupuytren’s contracture ของมือ ให้ refer urologist
• Priapism เป็น pathologic erection ของ corpora carvernosa (แต่ glans และ corpus spongiosum จะนิ่ม) อาจมี urinary retention ร่วมด้วย
• สาเหตุ ผู้ใหญ่มักสัมพันธ์กับยา ได้แก่ intracavernosal injection (paraverine, prostaglandin E1), HT (hydralazine, prazosin, CCB), CPZ, trazodone, thioridazine; ในเด็กมักเป็น hematologic disorders (sickle cell disease)
• ส่วนใหญ่เป็น low-flow (ischemic) priapism และส่วนน้อยเป็น high-flow (non-ischemic) มักเกิดจาก traumatic fistula อาจแยกโดย Doppler US และ intracarvernosal blood gas (acid ใน low-flow)
• Tx: analgesic, ทำ local anesthesia ใช้ 27-guage needle ฉีด 1%lidocaine ที่ lateral side ของ proximal penis แล้วใช้ 19-guage butterfly needle แทงเข้าไปใน corpora cavernosa ในแต่ละข้างลึกประมาณ 0.5 ซม. (support ด้วย gauze pads) แล้วดูดเลือดออก และ irrigate ด้วย NSS หรือ phenylephrine
• Penile carcinoma พบน้อย มักเป็นใน uncircumcised male อายุ > 50 ปี เป็น non-tender ulcer หรือ warty growth จาก foreskin ตรง coronal sulcus หรือ glans penis มักถูกปิดไว้โดย inflamed phimotic foreskin

Testis, epididymis disorders

• Testicular torsion มักมาด้วยอาการปวดรุนแรง (lower abdominal quadrant, inguinal canal, testis) อาจปวดแบบ constant หรือ intermittent ไม่สัมพันธ์กับท่าทาง และ inflammation จะเกิดต่อเมื่อ testis infraction แล้ว ถ้ามีอาการอาเจียนจะช่วยสนับสนุนว่าเป็น testicular torsion; ตรวจพบ firm testis และวางตัวอยู่สูงกว่าอีกข้าง มักอยู่ในแนว transverse lie การตรวจที่ sensitive ที่สุด คือ พบ unilateral cremasteric reflex (non-specific)
• Ix: radionuclide scintigraphy, duplex US ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจน แต่ต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง เพราะ sensitivity แค่ 83%, normal flow พบได้ใน partial torsion, และ increase flow พบได้ใน spontaneous detorsion
• Tx: emergency consultation, manual detorsion (2/3 ของ torsion จะบิดจาก lateral มา medial) ให้บิดจาก medial มา lateral (open book) หมุน 540 องศา โดยหยุดเมื่อหายปวด ให้ตรวจ Doppler US ซ้ำ ถ้าปวดมากขึ้นให้เปลี่ยนมาบิดจาก lateral มา medial แทน
• ในผู้ชายที่ปวดท้องและอาเจียนให้คิดถึง testicular torsion ด้วย โดยเฉพาะในเด็กเล็ก  
• Appendageal torsion (appendix testis, appendix epididymis, paradidymis [organ of Giraldes], vas aberrans) ใน pre-puberty จะพบบ่อยกว่า testicular torsion แต่จะไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ถ้ามาช่วงแรกจะปวดที่ upper pole ของ testis หรือ epididymis อาจเห็น “blue spot sign” (pathognomonic sign) ช่วงหลังอาจมี testicular swelling; Ix: Doppler US ในรายที่อาการไม่ชัดเจน; Tx: ให้ analgesic, bed rest, supportive underwear จะหายเองใน 3-5 วัน
• Epididymitis/epididymo-orchitis
• เด็กมักเป็น sterile reflux ของ urine (ยกของหนัก) แต่อาจเกิดจาก coliform bacteria (congenital anomalies); ผู้ใหญ่ < 35 ปี มักเกิดจาก STD และให้คิดถึง fungal หรือ coliform ถ้ามี anal insertion intercourse; ผู้ใหญ่ > 35 ปี มักเกิดจาก urine pathogen (E. coli, Klebsiella) หรือ STD; คนสูงอายุมักสัมพันธ์กับ BPH หรือ urethral stricture สงสัย outlet obstruction ถ้า residual urine > 50-100 mL
• ปวดท้องน้อย ขาหนีบ หรือ อัณฑะ อาจมีปัสสาวะลำบาก อาการลดลงเมื่อนอนและยกอัณฑะสูง ช่วงแรกจะเป็น firm nodularity ที่ globus minor ต่อมา sulcus ระหว่าง epididymis และ testis จะหายไป และการอักเสบจะลามต่อเนื่องไปกับ testis ทำให้แยกจาก testicular torsion ได้ยาก
• Ix: UA อาจมี pyuria (50%), ถ้ามี urethral discharge หรืออายุ < 35 ปีให้ตรวจหา gonorrhea และ Chlamydia; UC ในเด็กและคนสูงอายุ; Doppler US
• Tx: scrotal support, ไม่ยกของหนัก ไม่เบ่งอุจจาระ, PO ATB (อายุ < 35 ให้ ceftriaxone 500 mg IM + doxycycline 100 mg PO BID x 10 d; อายุ > 35 ให้ ofloxacin 300 mg PO BID หรือ levofloxacin 500 mg PO OD x 10 d); F/U urologist 5-7 วัน; ในรายที่มี clinical toxicity หรือ fever ให้ admit เพราะอาจเป็น testicular abscess
• Orchitis (isolated) พบน้อย มักเกิดจาก viral infection (Mump orchitis 70%); ใน immunocompromised อาจเกิดจาก mycobacteriosis
• Testicular malignancy เป็น asymptomatic testicular mass ส่วนน้อยอาจปวดได้ ให้ refer urologist

Acute prostatitis

• อาจมาด้วย back pain, perineal, suprapubic, genital discomfort, มี lower urinary tract symptoms, perineal pain ตอน ejaculation, fever with chill ตรวจพบ perineal tenderness, rectal sphincter spasm, prostatic tenderness หรือ bogginess
• Ix: urethral culture หรือ first-void urine สำหรับ gonorrhea และ chlamydia
• Tx: ciprofloxacin 500 mg PO x 14 d + พิจารณา Tx STD ในรายที่เสี่ยง (cef-3 250 mg IM + doxycycline 100 mg PO BID x 14 d); ถ้า V/S ผิดปกติ ให้ admit ให้ IV ATB (Tasozin, cefotaxime + aminoglycoside); ถ้ามี urinary retention ให้ consult urologist; chronic prostatitis ให้รักษาตามผล C/S (prostate massage) + anti-inflammation + α-blocker (สำหรับ non-bacterial)

Urethral disorders

• Urethritis มี purulent urethral discharge ให้ตรวจ first-void urine (pyuria, bacteriuria) ส่วนใหญ่เกิดจาก N. gonorrhea, C. trachomatis ให้ ceftriaxone 250 mg IM + (azithromycin 1 g หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 7 d) ในรายที่ไม่ตอบสนอง (reinfection, reexposure, T. vaginalis, doxycycline resistant U. urealyticum) ให้ metronidazole หรือ azithromycin
• Urethral strictures ถ้าปัสสาวะไม่ออกหรือมี urinary retention และใส่ 14-/16- Foley catheter ไม่ได้ เกิดได้จาก  urethral stricture, voluntary external sphincter spasm, bladder neck contracture, หรือ BPH; Ix: อาจทำ retrograde urethrography เพื่อหาสาเหตุ; Tx: ในรายที่เกิดจาก voluntary external sphincter ถ้าจับ penis ตั้งตรงและผ่อนคลาย perineum และหายใจช้าๆระหว่างใส่มักจะใส่ได้ ในระหว่างใส่ให้ใช้ lubricant jelly เยอะๆ ถ้าใช้ 12-/14-F Coude catheter อาจใส่ผ่านจุด stricture ได้ ถ้าลองใส่ 2-3 ครั้งไม่สำเร็จให้ consult urologist
• Urethral FBs สงสัยในรายที่มี bloody urine + infection + slow painful urination; Ix: film x-ray; Tx: cystoscope, อาจลอง milking จาก proximal end ของ FB ออกมา แต่ต้องทำ retrograde urethrography ในภายหลังเพื่อดู urethra ว่า intact หรือไม่

Hematospermia

• ส่วนใหญ่เป็น idiopathic อาจเกิดจาก vigorous sexual activity ให้แยกจาก hematuria (clean catch UA) และตรวจหา STD ในรายที่สงสัยจากประวัติหรือตรวจร่างกาย ให้ refer urologist โดยเฉพาะคนอายุ > 40 ปี เพราะเสี่ยงต่อ cancer

Ref: Titinalli ed8th