Nocturia

Nocturia

คือ การที่จำเป็นต้องตื่นขึ้นมาปัสสาวะอย่างน้อย 1 ครั้ง แต่ที่มีความสำคัญมักเอาที่ > 2 ครั้ง เพราะเริ่มรบกวนการใช้ชีวิต

ระบาดวิทยา พบอุบัติการณ์ 2% - 18% ในคนอายุ 20-40 ปี และ 28% - 62% ในคนอายุ 70 – 80 ปี

สาเหตุ

1. Bladder capacity ลดลง แยกเป็น
• Anatomical capacity ลดลง เช่น bladder wall fibrosis, post-radiation fibrosis, bladder surgery
• Functional capacity ลดลง
• Primary: detrusor overactivity, postvoid residual urine (bladder outlet obstruction, detrusor underactivity), bladder hypersensitivity, interstitial cystitis
• Secondary: UTI, bladder stone, bladder cancer, foreign body
2. Fluid intake เพิ่มขึ้น
3. Diuresis เพิ่มขึ้น
• Global polyuria (urine volume > 40 mL/kg): DI, DM, polydipsia, hypercalcaemia, renal insufficiency, oestrogen deficiency
• Nocturnal polyuria (nocturnal UO > 20% หรือ > 33% ในคนสูงอายุเมื่อเทียบกับ 24-hour urine) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด (88%) เกิดจาก nocturnal arginine vasopressin ลดลง; สาเหตุอื่น เช่น cardiac insufficiency, CHF, OSA, chronic venous insufficiency, diuretic usage

ซักประวัติ

• อาการทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ frequency, urgency, nocturia, dysuria
• ปริมาณน้ำ แอลกอฮอล์ คาเฟอีน
• นิสัยการนอน โรคประจำตัว อาการของ OSA
• ประวัติยา ยาที่อาจเป็นสาเหตุของ nocturia เช่น CCB (ได้แก่ amlodipine, nifedipine), diuretic (ได้แก่ furosemide, torasemide)

ตรวจร่างกาย

• BP, digital rectal exam คลำ prostate, PV ในผู้หญิง, leg edema, genitalia (phimosis, meatal stenosis, cancer), abdomen (R/O urinary retention)
• Weight, BMI, waist circumference
• Frequency-volume chart อย่างน้อย 3 วัน จดเวลา ปริมาณ ตั้งแต่หลังเริ่มนอนจนกระทั้งปัสสาวะครั้งแรกตอนเช้าหลังตื่น

Investigations

• Urinalysis +/- urine culture
• Post void residual urine (US, catheterisation) ในรายที่ผิดปกติให้ตรวจเพิ่มเติม (เช่น uroflowmetry, computer-urodynamic evaluation of bladder function, cystoscope)
• อื่นๆเมื่อสงสัย เช่น electrolytes, Cr, glucose/HbA1c, lipid profile, PSA เพื่อคัดกรอง prostate cancer และประเมิน prostate size, cardiology tests (ECG, echo, MRI chest, coronary angiography)

การรักษา

• รักษาตามสาเหตุ และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยา (ได้ถึง 3 เดือน) ได้แก่
• งดดื่มน้ำ 2 ชั่วโมงก่อนเข้านอน
• จำกัดปริมาณน้ำ < 2 ลิตรต่อวัน (ถ้าไม่ส่งผลกระทบต่อโรคประจำตัว)
• ปัสสาวะก่อนเข้านอน
• ออกกำลังกายเพิ่มขึ้น (รวมถึง pelvic floor exercises)
• ลดเกลือ
• ลดน้ำหนัก (ถ้าน้ำหนักเกิน)
• คนที่ขาบวมให้ยกขาสูง 2-3 ชั่วโมงก่อนเข้านอน
• คนที่ใช้ diuretic ให้เปลี่ยนเวลามาใช้ช่วงบ่ายๆโดยพิจารณาจากค่าครึ่งชีวิตของยา เช่น furosemide half-life ~1.5 ชั่วโมง, torasemide ~3.5 hours
• Reduced (nocturnal) bladder capacity
• Antimuscarinics หรือ  β₃-agonists (mirabegron) ใน overactive bladder
• α₁-blockers, 5α‐reductase inhibitors +/- α₁-blockers, PDE5i หรือ plant extracts ใน male LUTS/bladder outlet obstruction:
• Increased diuresis
• Desmopressin ใน idiopathic nocturnal polyuria หรือ central diabetes insipidus ใช้ในขนาดต่ำๆ คือ 25 μg ในผู้หญิงและ 50 μg ในผู้ชาย ใช้ 1 ชั่วโมงก่อนเข้านอนโดยไม่ต้องใช้น้ำ (melt, spray) หรือใช้น้ำน้อยที่สุด (tablet) และให้จำกัดน้ำอย่างน้อย 8 ชั่วโมงหลังใช้ยาเพื่อหลีกเลี่ยง fluid retention และ hyponatremia ในคนสูงอายุให้ตรวจ serum Na ที่ 4-8 วันและที่ 1 เดือน รวมทั้งสังเกตอาการของ hyponatremia (คลื่นไส้ อาเจียน เซื่องซึม)
• Diuretic ใน idiopathic nocturnal polyuria หรือคนที่มี leg edema ใช้ในช่วงบ่ายๆเพื่อเปลี่ยน polyuria phase มาเป็นตอนกลางวันแทน
• ถ้าสาเหตุเกิดจาก nocturnal sodium diuresis ต้องรักษาเพื่อแก้ไข sodium clearance pattern
• Combined therapy พบว่าการให้ desmopressin 50 μg + α₁-blocker tamsulosin ได้ผลดีกว่าในผู้ชายที่มีอาการและอาการแสดงของ BPH +/- nocturnal polyuria; และการให้ desmopressin 25 μg + antimuscarinic tolterodine ได้ผลดีกว่าในผู้หญิงที่มี overactive bladder + nocturnal polyuria

Ref: A practical approach to the management of nocturia, Matthias Oelke, et al, Int J Clin Pract. 2017 Nov; 71(11): e13027.