Otolaryngologic procedures

Otolaryngologic procedures

Larynx examination

ข้อบ่งชี้

• เพื่อประเมิน airway หรือเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค เช่น allergy, GERD โดยมักทำในรายมาด้วย dysphagia, hoarseness, FB ingestion/sensation ที่คอ, angioedema เป็นต้น

ข้อห้าม

• Impending airway compromise และควรระมัดระวังใน stirdulous patient โดนต้องมีทีมพร้อมในการดูแล airway ในกรณีที่เกิด exacerbation จากการตรวจ

อุปกรณ์

• Flexible laryngoscopy: flexible nasopharyngolaryngoscope, light source, gloves, nasal speculum, surgical lubricant, antifogging solution, decongestion spray (0.05% oxymetazoline, 0.1-1% phenylephrine), anesthetic spray (4%lidocaine), wall suction with Frazier suction tip catheter
• ·        Mirror laryngoscopy: curved dental mirror, external light source (head lamp), 4-x4-inch gauze, antifogging solution หรือใช้ hot water, +/- anesthetic solution

วิธีการ

Flexible laryngoscopy

• ต่อ scope กับ light source ปรับ eyepiece ให้ชัด ทำความคุ้นเคยกับ scope direction control
• ตรวจจมูกทั้งสองข้าง เลือกข้างที่โล่งกว่า ให้ decongestant + anesthetic และรอซักครู่ จุ่มปลาย scope ในน้ำอุ่นเพื่อป้องกันการเกิดฝ้า
• ถ้าใส่ในจมูกไม่ได้ ให้ใส่ทาง oropharynx โดยให้ anesthetic และใช้ bite block (หรือตัดปลาย 10-mL syringe ใช้แทน bite block)
• อยู่ในท่านั่ง หัวพิงอยู่ในท่า sniff position ใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้จับ scope และวางนิ้วนางและนิ้วก้อยที่สันจมูกของผู้ป่วย ใส่ปลาย scope ที่หล่อลื่นไว้แล้วเข้าไปในจมูกตาม floor of nose แล้วมองผ่าน eyepiece ถ้าเป็นฝ้าให้ผู้ป่วยกลืนแล้วเช็ด lens กับ pharyngeal mucosa
• เมื่อ scope มาถึง nasopharynx ให้เปลี่ยนทิศของปลาย scope ลงล่าง โดยใช้นิ้วโป้งอีกข้างควบคุมแกนทิศทางขึ้นลง (ถ้าต้องการดู lateral view ให้หมุน scope และใช้นิ้วโป้งควบคุมเลื่อนปลาย scope) เลื่อนปลาย scope ลงล่างจนเห็น base of tongue, tonsils, larynx ตามลำดับ ดู anatomy และ function ระหว่างการหายใจและ phonation  

Mirror laryngoscopy

• ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง เอนตัวมาด้านหน้าเล็กน้อย อยู่ในท่า “sniffing position” วางเท้ากับพื้น จัดลำแสงจาก head lamp และอุ่นกระจกกับน้ำอุ่น ตรวจสอบกับหลังมือว่ากระจกไม่ร้อนจนเกินไป
• ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับลิ้นด้วย gauze ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้ดึงลิ้นออกมาอย่างนุ่มนวล และใช้นิ้วกลางยกริมฝีปากขึ้น
• ใส่ mirror เข้าไปใน oropharynx โดยให้กระจกขนานไปกับลิ้น ไม่สัมผัสกับลิ้น วางด้านหลังกระจกบน uvula และ soft palate แล้วยกขึ้น (จะไม่มี gag) จนเห็น larynx หมุนกระจกเล็กน้อยจนเห็น anatomy ต่างๆได้ชัดเจน (base of tongue, valleculae, epiglottis, piriform recess, arytenoids, false/true vocal cord)
• ในบางรายที่ทนการตรวจไม่ได้ให้ local anesthesia พ่นที่ด้านหลังของ oropharynx ให้ผู้ป่วยเพ่งความสนใจไปที่การหายใจ ลืมตาและมองจ้องวัตถุที่อยู่ไกลๆ

Peritonsillar abscess drainage (ดูเรื่อง neck, upper airway emergencies)

ข้อบ่งชี้

• Peritonsillary abscess (PTA) แต่ในรายที่ไม่มี airway compromise และ clinical ยังดี อาจ admit ให้ IV ATB, IV hydration x 24 ชั่วโมง โดยไม่ต้องทำ imaging พบว่าประมาณ 50% โดยเฉพาะในเด็กจะตอบสนองต่อ medical tx

ข้อห้าม

• Severe trismus, coagulopathy, หรือ ไม่ร่วมมือ

อุปกรณ์

• Needle aspiration: light source, tongue blade, anesthesia (1%lidocaine with epinephrine injection, หรือ 4%lidocaine spray), 3-/5-mL syringe + long 25-gauge needle, 18-/20-gauge needle (spinal needle) + 10-mL syringe, wall suction + Frazier/Yankauer suction
• I&D: + 11 หรือ 15 scalpel blade, Kelly forceps

วิธีการ

• เลือกวิธี drainage (needle aspiration, I&D, tonsillectomy) ใน ER มักทำ aspiration แต่ในรายที่ negative aspiration แนะนำให้ admit ให้ IV ATB; ส่วน I&D มักทำหลังจากที่ aspiration ได้ pus แล้ว
• ให้ fentanyl 1-3 mcg/kg IV +/- midazolam ก่อนเริ่มทำหัตถการ 2-3 นาที

Needle aspiration

• ผู้ป่วยนั่ง ศีรษะพิง ให้ผู้ช่วยดึงแก้มไปด้านข้าง คลำหาตำแหน่งที่ fluctuation
• ใช้นิ้วปัดลิ้นให้เลื่อนออกด้านข้าง (เห็นได้ดีกว่าใช้ไม้กดลิ้น) ใช้ 3-/5-mL syringe + long 25-gauge needle ฉีด 1%lidocaine 2-3 mL ฉีดที่ mucosa จะเห็น mucosa สีซีดลง หรือพ่นด้วย lidocaine spray
• เทคนิคอื่นๆ เช่น ใช้ curved laryngoscope blade กดและกวาดลิ้น พบว่ามองเห็นได้ดีกว่าและแสงสะท้องจาก blade ยังส่องไปด้านหลังของ pharynx; ใช้ vaginal speculum + fiberoptic light; หรือทำในท่า Trendelenburg โดยคนทำอยู่ทางด้านศีรษะก็ได้ผลดีเช่นเดียวกัน
• ใช้ 18-/20-gauge needle (spinal needle) + 10-mL syringe และสวม needle guard (plastic sheath ที่ตัดปลายไว้ 1 cm) แทงตำแหน่งที่ fluctuate มากที่สุด (มักอยู่ที่ superior pole ของ tonsil) ให้แทงเข็มในแนว sagittal plane เท่านั้น (ทางด้าน lateral เป็น carotid artery) ค่อยๆแทงพร้อมกับดูดไปด้วย ส่วนใหญ่จะดูด pus ได้ 2-6 mL และอาการจะดีขึ้นทันที จะมี discharge ซึมต่อได้อีก 2-3 ชั่วโมง
• ถ้าดูดไม่ได้ ให้เปลี่ยนมาแทงต่ำลงมา 1 ซม. (middle pole) ถ้ายังไม่ได้ให้เลื่อนลงมาที่ inferior pole
• ถ้าดูดได้ pus > 5-6 mL หรือ pus ซึมออกมาเรื่อยๆอาจพิจารณาทำ incision

• Reciprocating Procedure Device เป็นอุปกรณ์ที่ออกแบบให้สามารถใช้มือเดียวทำ aspiration ได้ โดยจะมี accessory plunger เพิ่มเข้ามา เมื่อกด plunger หลักจะใช้สำหรับ injection แต่เมื่อกด accessory plunger จะใช้สำหรับ aspiration แทน

Incision & Drainage

• ใช้ 11 หรือ 15 scalpel blade โดยพันเทปไว้ให้เหลือปลาย 0.5 ซม.กรีดตำแหน่งที่ fluctuation มากที่สุด (ไม่กรีดลงบน tonsil) กรีดยาว 0.5 ซม.ในแนว posterior-anterior หรือแค่แทงลงไปตรงๆ
• ใช้ No.9 หรือ 10 Frazier หรือ tonsil suction tip ช่วยดูด pus และใช้ Kelly clamp เข้าไป break loculation
• กลั้วคอด้วย saline หรือ dilute peroxide-saline solution แล้วสังเกตอาการต่อ 1 ชั่วโมง ให้ผู้ป่วยลองกินน้ำ
• F/U 24 ชั่วโมง + PO ATB (augmentin หรือ clindamycin) หรือ admit + IV ATB (ampicillin-sulbactam หรือ clindamycin) ในรายที่กินไม่ได้ มี bleeding หรือ aspiration; ให้กลั้วด้วยน้ำอุ่นบ่อยๆ; พิจารณาให้ IV glucocorticoid ในผู้ใหญ่

External ear anesthesia

• ดูเรื่อง Regional anesthesia

Impact cerumen removal

ข้อบ่งชี้

• Symptomatic impaction เช่น loss of hearing
• ต้องการตรวจ TM เช่น ear pain, หรือเด็กมีไข้

ข้อห้าม

• ประวัติการบาดเจ็บจาก syringe irrigation
• ประวัติ middle ear disease หรือ ear surgery
• สงสัย perforated TM
• Severe otitis externa
• Narrow ear canals, occluding aural exostoses
• มี FBs โดยเฉพาะ sharp objects และ vegetable matter
• ไม่ร่วมมือ
• Known inner ear disturbance โดยเฉพาะถ้ามี severe vertigo
• ประวัติ radiation therapy บริเวณ external หรือ middle ear, base of the skull, หรือ mastoid

วิธีการ

Ceruminolytics

• มักใช้ก่อน remove ear wax ด้วยวิธีอื่นๆ โดยให้ผู้ป่วยนอนตะแคงหูข้างที่เป็นขึ้น หยอดทิ้งไว้อย่างน้อย 15-30 นาที หรือ ให้ใช้หลังจากที่ irrigation ไม่สำเร็จ แล้วนัด F/U 2-3 วัน
• 5%/10% sodium bicarbonate สามารถละลายขี้หูได้ใน 90 นาที ซึ่งเร็วกว่ายาอื่นๆในท้องตลาดที่ใช้เวลา > 18 ชั่วโมง
• มีการศึกษาประสิทธิภาพยาที่ใช้หยอดก่อน irrigation 15 นาที เรียงตามลำดับ ได้แก่ dulcosate sodium, triethanolamine, olive oil; hydrogen peroxide มีการใช้อย่างแพร่หลายแต่ยังไม่มีการศึกษาอย่างเป็นระบบ

Irrigation (ear syringing)

• หลังจากหยอด cerumenolytic ทิ้งไว้ 15-30 นาที
• ให้ผู้ป่วยนั่งตรง ให้จับชามรูปไตแนบไว้กับผิวหนังใต้หู ผู้ช่วยดึงใบหู (backward-outward) ให้รูหูอยู่ในแนวตรง
• ใช้ 19-gauge (หรือใหญ่กว่า) butterfly device (ตัด needle กับ wings ออก) หรือ 16-/18-gauge plastic catheter ต่อกับ 30-60 mL syringe สอดเข้าไปใน ear canal ไม่เกิน cartilage-bone junction (~1 ซม.) ฉีดน้ำอุ่น (body temperature) ไปทางด้านบนเพื่อล้าง ear wax ออกมาจาก TM
• มีการใช้ oral jet irrigators (Waterpik) มาใช้เช่นกัน แต่มักทำให้เกิด otitis externa
• หลังจากล้างเสร็จให้หยอด isopropanol เพื่อช่วยให้ความชื้นที่เหลืออยู่ระเหยไป ห้ามใช้ถ้ามี TM rupture
• พิจารณาให้ topical steroid (ciprofloxaxin/hydrocortisone) ถ้า irrigation ใช้เวลานาน หรือในรายที่เสี่ยงต่อ otitis externa เช่น DM ให้ topical ATB ใช้ต่ออีก 2-3 วัน
• ถ้ามี TM rupture เกิดขึ้น ให้ oral ATB เพื่อป้องกัน otitis media และใช้สำลีปิดไว้ให้ ear canal แห้งตลอด และ refer พบ ENT

Manual instrumentation

• ทำได้เร็วและง่ายกว่าวิธีอื่นๆ แต่มักจะเจ็บขณะทำหัตถการ จึงนิยมทำ irrigation มากกว่า หรืออาจทำ manual removal หลังจากที่ irrigation ออกไปบางส่วน
• วาง otoscope เพื่อเป็นทางให้ใส่อุปกรณ์เข้าไป (เช่น flexible plastic หรือ wire loops, right-angle hooks, suction-tipped catheter, plastic scoops) อาจใช้ loop ค่อยๆเขี่ย cerumen ออกจากผนังแล้วใช้ hook หรือ loop ลากออกมา ให้มือทั้งสองข้างสัมผัสกับศีรษะผู้ป่วยตลอดเพื่อป้องกันการเคลื่อนไหวอย่างเฉียบพลันของผู้ป่วย

Ear canal debridement, Wick placement

ข้อบ่งชี้

• Otitis externa การทำความสะอาด debris จะช่วยให้หายเร็วขึ้น แต่ไม่ทำมากเกินไป และการใส่ wick ช่วยให้ ATB เข้าไปในช่องหูที่บวมได้ดีขึ้น

ข้อห้าม

• สงสัย malignant otitis externa ให้ปรึกษา ENT

วิธีการ

• ถ้ามี debris มาก สามารถทำความสะอาดได้หลายวิธี เช่น irrigation อย่างนุ่มนวล หรือ suction ด้วย 5-/7-Fr Frazier suction tip โดยดูผ่าน open หรือ operating otoscope ซึ่งถ้าปวดมากอาจให้ IV analgesics หรือ local block ของ external acoustic canal
• ถ้า ear canal บวมมาก ให้ใส่ ear wick โดยใช้ otoscope และ alligator forceps จับปลายของ Nu-Gauze (ก๊อซ drain) ที่ป้าย ATB + steroid cream (Cortisporin Otic cream) ใส่ใน external acoustic canal เช่นเดียวกับการทำ anterior nasal packing
• หรือใช้ Pope Merocel ear wick ใส่แล้วหยอด ATB/hydrocortisone drop ตาม
• คอยหยอดให้ wick ชุ่มชื้นตลอด นัด F/U 24-48 ชั่วโมง โดยทั่วไป ear wick จะหลุดออกมาเองเมื่อ ear canal ลดบวมลง

Ear canal FB removal

ข้อห้าม

• Severely impaction + EAC infection ควรทำโดย ENT
• ไม่ทำ irrigation ในรายที่สงสัย TM rupture (tinnitus, vertigo, significant hearing loss, bleeding จากหลัง FB), soft object, หรือเป็นพวกเมล็ดพืช หรือ organic matter

วิธีการ

• เลือกวิธีการ รู้ข้อจำกัดขอตนเอง (ถ้าทำไม่สำเร็จในจำนวนครั้งที่ตั้งใจไว้ ให้ consult ENT) พิจารณาทำ local anesthesia (partial anesthesia) หรือทำ procedural sedation ในคนที่ไม่ร่วมมือ (แนะนำ ketamine)

Irrigation: ถ้าสิ่งแปลกปลอมเป็นพวกเศษผง กรวด ทราย ที่อยู่ลึกติดใกล้กับ TM

Suction-tipped catheters: ถ้าเป็นวัตถุกลมที่จับได้ยาก

• แนะนำผู้ป่วยก่อนว่าจะมีเสียงดัง ไม่ให้ขยับศีรษะหนี
• ใช้ negative pressure 100-140 mmHg วางปลาย suction ติดกับวัตถุแล้วค่อยๆเลื่อนออกช้าๆ
• The Hognose device เป็นอุปกรณ์ที่ออกแบบมาต่อกับ otoscope เพื่อ remove FB

Manual instrumentation

• ผู้ช่วยดึงใบหู (backward-outward) มองผ่าน otoscope หรือ magnifying loupes แล้วใช้ alligator forceps คีบออก หรืออาจใช้ right-angle hook เกี่ยวออกมา

Fogarty catheters

• ใช้ catheter ขนาดเล็ก (biliary, vascular Fogarty catheter) ต่อกับ 3-mL syringe สอดเลย FB แล้วค่อยๆ inflate balloon แล้วลากออกมา ถ้าปวดขึ้นเฉียบพลันให้ deflate เพราะอาจเกิด TM rupture ได้

Cyanoacrylate (Superglue): ใช้กับสิ่งแปลกปลอมที่จับได้ยาก แต่แห้งและเห็นได้ชัดเจน

• หยอดกาวเล็กน้อยที่ปลายไม้ของไม้พันสำลี หรือ paperclip รอให้กาวเริ่มเหนียว แล้วเอาไปติดกับ FB รอให้แห้งแล้วดึงออก

Insect removal

• เกิดจากแมลงสาบบ่อยที่สุด ให้หยอด viscous oil หรือ lidocaine เพื่อฆ่าแมลงก่อน (27 และ 41 วินาทีตามลำดับ และพบว่า lidocaine ไม่ทำให้เกิด paralysis ตามที่เคยเชื่อกัน)
• ทำ mechanical extraction และ suction เศษที่เหลือ ถ้ายังมีหลงเหลือบางส่วนที่เอาไม่ออก ให้ ATB drop 24-48 ชั่วโมงแล้วนัดมา irrigation หรือ refer พบ ENT

Auricular hematoma drainage

ข้อห้าม

• ในรายที่เป็นมานาน > 7 วัน เป็นซ้ำ หรือ มี cellulitis หรือ perichondritis ร่วมด้วย ควร refer ENT

วิธีการ

Needle aspiration

• ทำใน small hematoma โดยใช้ 20-gauge needle แทงแล้วใช้นิ้วบีบไล่เอา hematoma ออก แล้วทำ bolster dressing

Incision

• ทำ local anesthesia ด้วย 1% lidocaine หรือ ทำ auricular block
• ใช้ no.15 blade กรีดที่ขอบของ hematoma ตามความโค้งของใบหู ดึง skin และ perichondrium ขึ้นเพื่อเอา hematoma ออกจาก cartilage และทำ irrigation ด้วย NSS
• ทา ATB ointment และวาง perichondrium กลับที่เดิม แล้วทำ pressure dressing ดังนี้
• วาง dry cotton ที่ EAC
• ทาร่องต่างๆของใบหูด้วย mineral oil, หรือใส่ saline-soaked gauze, หรือ Vaseline gauze
• ใช้ gauze 3-4 ชั้น วางหลังใบหูเป็น posterior pack โดยตัดเป็น V shape เพื่อให้วางได้พอดี
• ใช้ gauze หลายๆชั้นวางด้านหน้าใบหู แล้วพันด้วย Kerlix หรือ elastic wrap
• หรือทำ surgical compression dressing โดยใช้ 4-0 nylon เย็บทะลุใบหูผ่าน hematoma และ dental roll; remove dressing ที่ 1 สัปดาห์
• ให้ PO ATB และนัดดูแผลใน 24 ชั่วโมง

Nose anesthesia

• Local anesthetic ที่แนะนำ คือ 4% cocaine, 4% lidocaine, 1% tetracaine + 0.05% oxymetazoline; 2%lidocaine with epinephrine ก็สามารถใช้ได้แต่ประสิทธิภาพด้อยกว่า
• ชุบ local anesthesia และ vasoconstrictor กับ cotton swabs โดยใส่ 2 อันชี้ไปทางด้านบน (block anterior ethmoidal nerve) และใส่ไปทางด้านหลังตรงปลายของ middle turbinate (block sphenopalatine ganglion)
• ถ้าพื้นที่กว้างให้ใช้ cotton pledget โดยใช้ bayonet forceps พัน cotton ให้เป็นแท่งยาวๆ แล้วใส่ไป 3 อัน ที่ floor ของ nose, middle meatus (ระหว่าง interior และ middle turbinate), และที่ roof ของ nasal cavity
• Local nerve block ในกรณีที่ต้องทำหัตถการนานหรือมีความเจ็บปวดมาก ให้ทำ local anesthesia ก่อนโดยใช้ 25- หรือ 27-gauge needle ฉีด 1%lidocaine with epinephrine เริ่มจากฉีดเข้าไปที่ nasal dorsum (infractrochlear nerve), แล้วฉีดที่ infraorbital foramen (infratrochlear nerve), และที่ base ของ columella (base ของ nose ระหว่าง nasal septa) และตาม floor ของ nasal cavity ตามลำดับ

• มีการศึกษาโดยใช้ EMLA ทาที่จมูกทิ้งไว้ 1 ชั่วโมงร่วมกับ topical intranasal anesthesia มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับการทำ nasal anesthesia สำหรับ nasal fracture reduction โดยไม่ต้องเจ็บจาก needle infiltration

Epistaxis management

ข้อห้าม

• Massive facial trauma ที่สงสัย basilar skull fracture ไม่ควรทำ intranasal balloon หรือ packing

วิธีการ

• Resuscitation ในรายที่มีอาการหรือเสียเลือดมากให้เปิด IVF bolus พิจารณาตรวจ CBC, G/M (severe, prolonged/recurrent bleeding), และตรวจ coagulation studies (ในรายที่ใช้ anticoagulants, มี hematologic abnormalities, หรือ recurrent/prolonged epistaxis)
• ในรายที่มี hypertension มักเกิดจาก stress response สามารถให้ IV morphine เพื่อลดอาการ
• ในรายที่ใช้ anticoagulant ให้พิจารณาหยุดยาชั่วคราว ถ้าใช้ warfarin ให้หยุดเมื่อ INR มากกว่า therapeutic range
• พิจารณาทำ CT หรือ MRI nasopharynx ในคนสูงอายุที่มี recurrent bleeding  
• ให้ผู้ป่วยสั่งเอาก้อนเลือดในจมูกออก หรือ suction จากหน้าไปหลังตาม nasal septum แล้ว suction ด้านข้าง และให้ topical anesthesia + vasoconstrictor และบีบปีกจมูก 2 ข้างไว้
• ใส่ nasal speculum ถ้าเห็นตำแหน่ง bleeding
• ใช้ tuberculin needle ฉีด 2%lidocaine with epinephrine เข้าไปใน mucosa หรือ
• ใช้ silver nitrate sticks วางที่ตำแหน่ง bleeding ซึม ค้างไว้ 4-5 วินาที หรือใช้ electrocautery แต่ระวังไม่จี้ซ้ำๆหรือทำอย่างรุนแรง หรือทำทั้งสองข้าง เพราะอาจทำให้เกิด septal perforation ได้ ถ้าจี้ 2 ครั้งแล้วยังไม่สำเร็จให้ใช้วิธีอื่นต่อไป แต่ถ้าเลือดหยุดดีให้ป้าย ATB ointment วันละ 4 ครั้ง ถ้าเลือดออกซ้ำเล็กน้อยให้ใช้ oxymetazoline spray
• Anterior nasal packing ในรายที่ยังมีเลือดซึมอยู่หลังทำ cautery
• Ribbon gauze packing ใช้ protrolatum gauze ¼-inch ทาด้วย ATB ointment ใช้ bayonet forceps จับ gauze ใส่ชั้นแรกที่ floor ของ nasal cavity จากหลังมาหน้า แล้วใส่ชั้นที่สองทับชั้นแรกต่อไปเรื่อยๆ

• Anterior epistaxis balloons ได้แก่ Rapid Rhino^® ให้จุ่ม sterile water 30 วินาที (ไม่ควรใช้ saline) แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity แล้วใช้ 20-mL syringe inflate อากาศเข้าไปจน pilot cuff เริ่มตึง
• Nasal tampons/sponges ได้แก่ Merocel^® ให้ทา ATB ointment แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity ใส่ saline 5-10 mL หลังจากนั้นสังเกตอาการ 10 นาทีว่ายังมี bleeding หรือไม่ คอยหยอดน้ำให้ Merocel ชุ่มชื่นวันละ 3 ครั้ง

• Posterior nasal packing: ถ้าไม่พบตำแหน่ง bleeding และยังมีเลือดไหลลงคอภายหลังทำ anterior packing ให้ topical anesthesia ที่จมูกและหลังคอ ภายหลังทำมักต้อง admit โดยเฉพาะในคนสูงอายุ หรือมี underlying medical conditions
• Posterior gauze pack เตรียม gauze ม้วนและมัดไว้ด้วย 2-0 silk มีปลาย silk เหลือยาว 2 ด้าน แล้วใส่ red rubber catheter no.10 ในจมูกจนลงมาที่คอแล้วใช้ forceps ดึงออกมาทางปาก ผูก red rubber กับปลาย silk อันหนึ่ง แล้วดึง red rubber ย้อนออกมาจากจมูกจะดึงให้ gauze มา pack ที่ nasopharynx ส่วนปลาย silk ที่อยู่ในปากให้ติดไว้ข้างแก้ม และปลาย silk ที่ออกมาทางจมูกให้ยึดไว้กับ gauze pack

• Inflatable balloon packs: ใส่ 12-Fr Foley catheter เข้าไปในจมูกจนลงมาที่คอ ให้ inflate balloon 5-7 mL ด้วยน้ำ ค่อยๆดึง balloon ย้อนออกมาจนติดกับด้านหลังของ middle meatus แล้ว inflate balloon เพิ่ม 5-7 mL ถ้าปวดให้ deflate จนหายปวด แล้วทำ anterior packing และยึด catheter ไว้ด้วย umbilical clamp หรือ NG tube clamp
• Premade dual-balloon tamponading system มีหลายชนิด เช่น Goitschach Nasostat, Xomed Epistat, Epi-Max Balloon Catheter
• พิจารณาให้ PO ATB (augmentin) ในกลุ่มเสี่ยง เช่น DM, advanced age, immunosuppressed state

Septal hematoma

• วิธีวินิจฉัยที่ดีที่สุดโดยการใส่ถุงมือแล้วใช้นิ้วคลำ septum แต่ละข้างว่ามี swelling, fluctuance, หรือ widening หรือไม่

ข้อห้าม

• ระวังในรายที่มี bleeding diathesis หรือใช้ anticoagulant

วิธีการ

• ให้ topical anesthetic +/- local infiltration
• ใช้ no.11 blade กรีดในแนว horizontal แล้ว suction และ NSS irrigation
• ตัด mucosa ออกเล็กน้อยเพื่อไม่ให้เกิด premature closure และวาง sterile rubber band เพื่อ drain
• ทำ anterior nasal packing เพื่อให้เกิด re-approximation ของ perichondrium
• ให้ PO ATB และนัดดูอาการทุกวัน ถ้าไม่มี hematoma > 24 ชั่วโมงสามารถเอา drain ออกได้ และ pack ต่ออีก 1 วัน

Nasal fracture reduction

• ให้ประคบน้ำแข็ง ยกศีรษะสูงและ refer พบ ENT/plastic surgeon ใน 3-5 วัน ต้องไม่เกิน 10 วัน (bone malalignment)
• โอกาสที่ทำ reduction ใน ER เช่นในผู้ป่วยที่ต้องการ correction ทันทีโดยไม่กังวลถึงความสวยงาม หรือไม่สามารถมา F/U ได้ โดยต้องให้คำแนะนำและเซ็นใบยินยอม

ข้อบ่งชี้

• Simple nasal bone หรือ nasal-septal complex fracture
• Nasal obstruction หรือ airway compromise จาก deviated septum
• Nasal-septal complex fracture + nasal deviation น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ nasal bridge
• ช่วงเวลาที่เหมาะสม คือ < 3 ชั่วโมง (ถ้าบวมไม่มาก), 6-10 วัน ในผู้ใหญ่, และ 3-7 วันในเด็ก เพราะยุบบวมลงแล้ว ยกเว้นจะมี nasal obstruction หรือ airway compromise จาก deviated septum

ข้อห้าม

• Severe comminution ของ nasal bone และ septum
• มี orbital wall หรือ ethmoid bone fracture
• Deviated nasal pyramid มากกว่าครึ่งหนึ่งของความกว้างของ nasal bridge
• Caudal septal fracture-dislocation
• Open septal fractures หรือ fracture > 3 สัปดาห์

วิธีการ

• ทำ mucosal anesthesia +/- nasal nerve block ในกรณีที่ต้องทำ manipulation
• ใช้ blunt elevator (nasal elevator [Boies, Joker] หรือด้านจับของ scalpel ก็สามารถใช้ได้) วัดความยาวที่ต้องสอดเข้าไปจากภายนอกก่อน (วัดด้านข้างจมูกจาก alar rim ถึง intercanthal line) สอดเข้าไปน้อยกว่าที่วัดไว้ 1 ซม.
• ให้ปลายอุปกรณ์อยู่ติดกับด้าน medial ของจมูกแล้วยก elevator มาทางด้าน anterior และ lateral จนส่วน depressed fragment กลับมาในตำแหน่งที่เหมาะสม ใช้มืออีกข้างบีบ nasal bone จับให้เข้ารูป
• ถ้าไม่สำเร็จให้ใช้ Walsham forceps โดยสอดขาข้างหนึ่งเข้าไปในรูจมูกและอีกข้างอยูด้านนอก จับกระดูกที่แตกยกขึ้นให้กลับเข้าที่
• ใช้ Asch forceps ในการ reduce nasal septum สอดขาแต่ละข้างเข้าไปในจมูกแต่ละด้าน ออกแรง upward และ outward ตั้งฉากกับแนวของ dorsum เพื่อยก septum ขึ้นจากที่ซ้อนกันอยู่ แล้วดันให้เข้าที่
• ทำ nasal packing และ exterior splint dressing (Thermaplast หรือ Aquaplast)
• Refer plastic surgeon โดย packing เอาออกที่ 5 วันและ splint เอาออกใน 7-14 วัน

Nasal FB removal

ข้อห้าม

• ไม่ควรทำในคนที่ไม่ร่วมมือ หรือสิ่งแปลกปลอมอยู่ไกลเกินกว่าที่เครื่องมือจะเข้าถึง

วิธีการ

• ในผู้ป่วยอายุน้อยให้ผู้ช่วยช่วยจับศีรษะให้อยู่นิ่ง ในคนที่ร่วมมือดีให้อยู่ในท่า sniff position และให้ local anesthesia + vasoconstrictor

Manual instrumentation

• วัตถุที่มีขอบให้คีบได้ให้ใช้ alligator forceps หรือ bayonet forceps คีบออก
• วัตถุแข็ง หรือขนาดใหญ่ อาจใช้ wire loop, right-angle hook, หรืออาจใช้คลิปหนีบกระดาษมาดัดแล้วคล้องเอาวัตถุแปลกปลอมออก
• วัตถุผิวเรียบที่คีบออกลำบากอาจใช้ suction-tipped catheter หรือ The Hognose catheter

Balloon catheter

• ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ใช้ no.4-5 vascular หรือ no.6 biliary Fogarty catheter ต่อกับ 5-mL syringe หล่อลื่นด้วย lidocaine gel แล้วสอดปลายให้เลยวัตถุแปลกปลอม แล้ว inflate balloon 2 mL (เด็กเล็ก) หรือ 3 mL (เด็กโต) แล้วดึงเอา catheter ออก
• The Katz Extractor otorhinologic FB remover เป็น disposable flexible catheter + balloon

Positive pressure

• ในเด็กโตให้ผู้ป่วยสั่งเอา FB ออกมาเอง
• เด็กเล็กให้นอน ทำ Sellick maneuver แล้วบีบ BVM เป่าลมเข้าไปในปากผู้ป่วย พร้อมกับปิดรูจมูกอีกข้าง
• “parent’s kiss” technique ให้พ่อ/แม่บอกเด็กว่าจะจุ๊บเด็ก แล้วเอาปากแม่แนบกับปากเด็กให้สนิท แม่เป่าลมออกแรงๆ ขณะที่ปิดรูจมูกอีกข้าง สามารถทำซ้ำๆได้
• ให้เด็กและแม่คาบหลอดไว้คนละข้าง ให้ทำปากเหมือนดูดน้ำ แล้วแม่เป่าลมอย่างรวดเร็ว ขณะที่ปิดรูจมูกอีกข้าง
• ใส่ ¼- หรือ 1/8-inch ของ rubber หรือ soft vinyl tubing (6-10 นิ้ว) ในจมูกอีกข้าง ใช้มือหนึ่งปิดปากเด็กไว้ เป่าลมลง tube แรงๆ สามารถทำซ้ำได้ถึง 4 ครั้ง หรือจะใช้ wall oxygen เปิด flow 10-15 L/min แทน

Mandibular dislocation (TMJ dislocation)

วิธีการ

• อาจทำ procedural sedation หรือทำ local anesthesia ที่ TMJ space (แทงเข็มที่รอยบุ๋มหน้าหูที่เกิดจาก  dislocated condyle ชี้เข็มไปทาง anterior-superior ไปที่ inferior surface ของ glenoid fossa ฉีด 2-3 mL) หรือ lateral pterygoid muscle (ฉีดเข้าไปใน muscle หลังต่อ maxillary tuberosity)
• Classic technique: อยู่ด้านหน้าผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยนั่ง ศีรษะพิง ใส่ bite block เอานิ้วโป้งวางที่ฟันกรามล่างด้านหลัง นิ้วอื่นโอบรอบกราม ตำแหน่งของศอกแพทย์ควรอยู่สูงกว่ากรามผู้ป่วย ใช้แรงกดลงล่างต่อเนื่องไปทาง inferior-posterior เมื่อ reduction แล้วอาจเกิด reflex spasm กัดนิ้วได้

• Recumbent approach: ผู้ป่วยนอน ยืนอยู่หน้าผู้ป่วยแล้วทำเช่นเดียวกับ classic technique
• Posterior approach: ผู้ป่วยนั่ง แพทย์ยืนอยู่ด้านหลัง วางนิ้วโป้งที่ retromolar gum ใช้แรงกดลง
• Ipsilateral approach: จะ reduce ทีละข้าง ยืนข้างผู้ป่วย ใช้นิ้วโป้งดัน condyle ใต้ต่อ zygomatic arch ใช้มืออีกข้างประคองศีรษะ (extraoral route) ถ้าไม่สำเร็จให้ใช้แรงกดลงที่ฟันกรามฝั่งเดียวกัน (intraoral route) ถ้าไม่สำเร็จให้ทำ extraoral pressure ด้วยนิ้วโป้งและทำ intraoral pressure ด้วยนิ้วโป้งอีกข้างในฝั่งเดียวกัน
• Alternative manual method: นวด condyle ในแนว posterior-inferior เพื่อให้ muscle relaxation และให้ condyle กลับเข้าที่เอง
• Wrist Pivot method: อยู่หน้าผู้ป่วย เอานิ้วโป้งวางใต้คางดันขึ้น และนิ้วอื่นวางบนฟันกรามล่างดันลง บิดข้อมือแนว ulnar deviation
• Gag reflex method: กระตุ้น soft palate ด้วยไม้กดลิ้น
• แนะนำให้หลีกเลี่ยงไม่อ้าปากกว้าง กินอาหารอ่อน 1 สัปดาห์ ประคบอุ่น อาจให้ NSAIDs และ muscle relaxant

Uvulitis/angioedema of uvula (Quincke’s disease)

• ส่วนใหญ่มักไม่ทราบสาเหตุ มักตื่นขึ้นมารู้สึกถึงก้อนในคอ หายเองใน 24-48 ชั่วโมง
• การรักษาที่มักทำ เช่น topical epinephrine (ด้วย cotton swab), subcutaneous epinephrine, IV H₁ + H₂ histamine blockers, IV corticosteroid, epinephrine nebulizer
• ในรายที่เป็นรุนแรง ให้ consult ENT ทำ needle decompression ที่ uvula, อาจทำ uvulectomy
• ในรายที่ airway emergency และทำ intubation ไม่ได้ ให้ clamp ที่ base ของ uvula ด้วย hemostat เพื่อ amputation uvula

Peritonsillar bleeding

• มักเป็นเมื่อ postoperative days 5-7 ให้รีบ consult ENT
• Massive bleeding ให้ทำ intubation, direct pressure ด้วย sponge + long clamp อาจชุบ epinephrine หรือ thrombin powder อาจฉีดด้วย lidocaine with epinephrine

Ref: Robert Clinical Procedure