Foreign body removal

Foreign body removal

การประเมินแผล การตรวจแผล และ imaging ดูในเรื่อง wound management

US ดูเรื่อง basic US in ER ในหัวข้อ foreign body

การตัดสินใจ remove FB

• Reactive material เช่น เศษไม้ ควรเอาออกทันที
• Inert material เช่น แก้ว พลาสติก อาจนัดมาทำเป็น elective case แต่ถ้าไม่ได้อยู่ในตำแหน่งสำคัญ และอาจเกิดการบาดเจ็บจากการพยายามเอา FB ออก ก็สามารถปล่อยทิ้งไว้ใน soft tissue ได้
• เวลาที่ใช้ในการพยายามเอา FB ออกในห้องฉุกเฉินไม่ควรเกิน 30 นาที ในรายที่ทำยากควร refer

วิธีการ

• คำนึงถึงพื้นที่ แสง ท่าทางของผู้ป่วย การทำ local หรือ regional anesthesia +/- sedation และการทำให้เป็น bloodless field
• การ remove ควรทำให้เห็น FB (ไม่ควร blind) โดยพิจารณากรีดเปิดปากแผล ใช้ hemostat ถ่าง soft tissue ออก บ่อยครั้งจะสามารถรู้สึกถึง FB ได้เมื่อเครื่องมือไปโดน
• ถ้า FB อยู่ในชั้นตื้นแต่มองไม่เห็น หรือมี contamination กับ soft tissue รอบๆ ก็อาจทำ excision แทนการ remove เฉพาะ FB
• FB เช่น หนามที่ตำตั้งฉากลงไปในผิวหนัง การกรีดผิวหนังลงไปตรงๆอาจหา FB ไม่เจอ ให้ทำ excision เป็นวงรีเล็กๆแล้วทำ undermine 0.5-1 ซม.โดยรอบ แล้วกดลงไปรอบๆ ซึ่งอาจทำให้ FB โผล่ออกมาให้เห็นได้
• หลังจาก remove FB แล้วให้ irrigation แล้วทำแผลแบบเปิด + bandage อาจให้แช่น้ำร้อนช่วง 2-3 วันแรก แต่ในแผลขนาดใหญ่อาจทำ primary suture หรือ delayed primary suture ขึ้นกับ contamination และ soft tissue injury

การ remove FB ในตำแหน่งต่างๆ

Puncture wounds ที่ส้นเท้า

• ดูเรื่อง podiatric procedure

Subungual FBs

• หลังจากทำ digital nerve block มีวิธี remove FB ได้หลายวิธี เช่น
• ใช้กรรไกรตัดเล็บออกเป็น wedge shape เพื่อให้สามารถจับปลาย FB ที่โผล่ออกมาได้
• ใช้ hypodermic needle ที่ดัดปลายให้งอแล้วสอดไปใต้เล็บเพื่อเกี่ยวเอา FB ออก
• ใช้ 19-guage hypodermic needle สอดเข้าไปใน FB แล้วดันให้ปลายเข็มชนกับด้านใต้เล็บแล้วดึงเอาเข็มออกมาพร้อมกับ FB ที่อยู่ด้านในรูเข็ม
• ใช้ no.15 scalpel blade ขูดเล็บจาก proximal มา distal จนเกิน U-shaped defect ที่เล็บ
• ในรายที่ไม่สามารถเอา FB ออกได้หมดให้ถอดเล็บออก

Metallic fragments, bullets

• โดยปกติจะ remove FB เฉพาะที่อยู่ตื้น ใน gunshot wound ทำเพียง simple dressing หรืออาจ debridement แผลทางเข้าและทางออก ถ้าเอากระสุนออกพยายามไม่สัมผัสตัวกระสุนโดยตรงเพื่อประโยชน์ในทางคดีต่อไป
• ให้ระวัง lead toxicity จากกระสุนที่ค้างอยู่โดยเฉพาะใน synovial, pleural, peritoneal, หรือ CSF fluid อาจต้องตรวจ lead level เป็นระยะ
• Superficial metallic FBs อาจใช้ sterile magnet ช่วย

FBs ใน fatty tissue

• การ probe หา FB ใน fat อาจทำให้ FB เคลื่อนไปไกลขึ้น
• ให้ทำ elliptical incision รอบปากแผล แล้วใช้ Allis forceps จับผิวหนังที่กรีดเป็นวงไว้ แล้วค่อยๆเซาะด้านใต้ผิวหนังจนถึง FB แล้วจึง remove FB, skin, และ entrance track ออกเป็นชิ้นเดียวกัน พร้อมกับ remove SQ fat ที่ติดกับ FB ออก

Pencil lead/graphite

• ให้ทำ excision ออก เพื่อป้องกัน tattoo และ pencil lead FB อาจทำให้สับสนกับ melanoma ได้ในอนาคต

Fishhooks

• Advance and cut technique ใช้สำหรับเบ็ดที่อยู่ตื้น โดยดันให้เงี่ยงเบ็ดทะลุผิวหนังแล้วตัดส่วนเงี่ยงออก แล้วค่อยดึงส่วนที่เหลือย้อนกลับออกมา

• String-yank technique สามารถทำได้โดยไม่ต้องทำ local anesthesia โดยใช้เชือกคล้องกับส่วนโค้งของเบ็ดให้เชือกอยู่ติดกับผิวหนัง ส่วนตัวเบ็ดใช้นิ้วกลางและนิ้วโป้งมือซ้ายจับตัวเบ็ดกดให้ลงมาแนบกับผิวหนังและใช้นิ้วชี้ดันเงี่ยงให้ลึกลงเล็กน้อย ซึ่งจะทำให้เงี่ยงหลุดออกจากเนื้อเยื่อที่เกี่ยวอยู่ แล้วกระตุกเชือกอย่างรวดเร็วจะทำให้เบ็ดหลุดออกมาได้

• Needle cover technique ใช้ 18-guage needle แทงไปที่ทางเข้าของแผลขนานไปกับตัวเบ็ดจนปลายเข็มไปคลุมที่เงี่ยงเบ็ด จะสามารถดึงเบ็ดออกได้ หรือใช้ no.11 blade แทงเช่นเดียวกันแต่เพื่อทำให้ SQ tissue หลุดออกมาจากเงี่ยง แล้วใช้ปลาย blade คลุมกันเงี่ยงเบ็ดระหว่างดึงออก

• Retrograde technique ง่ายสุด แต่ได้ผลน้อยที่สุด ทำโดยกดที่ตัวก้านเบ็ดลงเพื่อให้เงี่ยงหลุดจากเนื้อเยื่อ แล้วดึงออกมา แต่ถ้าติดก็ให้เปลี่ยนไปใช้วิธีอื่นแทน

Wooden splinters

• ในกรณีที่เศษไม้วางตัวขนานอยู่ใต้ผิวหนังแนะนำให้กรีดตามยาว เพื่อที่จะสามารถทำความสะอาดได้อย่างเพียงพอและป้องกันไม่เหลือเศษไม้เล็กๆไว้ในแผล หรือทำ excision ออก แล้วทำ primary closure

Traumatic tattooing

• มักเกิดในอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์จะมีเศษสิ่งแปลกปลอมเล็กๆฝังอยู่ในแผลจำนวนมาก เบื้องต้นให้ทำ local anesthesia แล้วทำ debridement ด้วย sponge, scrub brush, หรือ toothbrush
• หรือ refer plastic surgeon เพื่อทำ secondary excision + primary closure
• หรือ refer dermatologist เพื่อทำ dermabrasion หรือใช้ YAG laser removal

Marine FBs (ดูเรื่อง marine envenomation)

• Coelenterates (แมงกะพรุน แมงกะพรุนไฟเรือรบโปตุเกส แมงกะพรุนกล่อง ปะการังไฟ) ให้ deactivated nematocysts ด้วยการราดน้ำส้มสายชู (5% acetic acid) ต่อเนื่อง 30 นาที หรือจนกว่าจะหายปวด คีบเศษหนวดที่ติดอยู่ออก แล้วขูดส่วนที่มองไม่เห็นออกด้วยของแข็งๆ (สันบัตรพลาสติก) หรือทาด้วยครีมโกนหนวดแล้วโกนบริเวณนั้นออก หลังจากนั้นให้ topical anesthetic หรือ steroid
• Coral บาดแผลจากปะการังให้ irrigate ด้วย saline อาจใช้ hydrogen peroxide เพื่อช่วยกำจัดเศษปะการังเล็กๆภายในแผล แล้วให้ทำแผลแบบ wet-to-dry dressing
• Sponges ให้กำจัด spicule โดยใช้เทปกาว แล้วราดด้วยน้ำส้มสายชู และให้ topical steroid
• Sea Urchins, starfish แก้ปัญหาเรื่องปวดโดยการแช่น้ำร้อน (43.3-46.1^oC) นาน 30-90 นาที ถ้าเป็นไปได้ให้เอาหนามที่คาอยู่ออก (บางครั้งมีสีม่วงใต้ผิวหนังเป็นสีที่ฉีดมาจากเม่นไม่ใช้หนามที่คาอยู่) หรือใช้ YAG laser ในการกำจัด ส่วนหนามที่อยู่ใน joint หรือใกล้ nerve ให้ทำ surgical extraction (operative microscopic)
• ถ้ากำจัดออกไม่ได้ให้แช่น้ำร้อนทุกวันก็สามารถละลายหายไปได้เอง
• Catfish ก้านครีบมีพิษแต่ออกฤทธิ์สั้น ให้แช่น้ำร้อน (43.3^oC) นาน > 30 นาที ถ้าปวดมากให้ฉีด alkalized bupivacaine และกำจัดก้านครีบที่อาจคาอยู่
• Stingrays มักไปเหยียบกระเบนที่ฝังตัวที่พื้นทรายแล้วโดนแง่งที่หางแทง ให้ irrigate ด้วย saline แล้วแช่น้ำร้อน (42-45^oC) นาน 30-90 นาที ตามด้วยทำ local anesthesia without vasoconstrictor ทำ debridement กำจัดเงี่ยงที่อาจคาอยู่ และปล่อยให้แผลหายแบบ secondary intention

Cactus spines

• หนามกระบอกเพชรที่ฝังอยู่จะทำให้เกิด dermatitis หนามขนาดใหญ่สามารถดึงออกได้โดยตรง ส่วนกระจุกหนาม  (glochids) อาจใช้ เจลมาส์กหน้า กาวลาเท็กซ์ หรือ แว็กซ์กำจัดขน มาดัดแปลงใช้ได้

Ring removal

• ถอดแหวนโดยใช้สารหล่อลื่น (เช่น K-Y jelly) แล้วค่อยๆหมุนออก
• String-wrap method (กรณีที่นิ้วไม่มี laceration หรือ fracture) ทำ digital nerve block ใช้ Penrose drain พันจาก distal ไป proximal ทิ้งไว้ 2-3 นาทีเพื่อลดบวม  ใช้เชือก (umbilical tape, thick silk suture, oxygen mask tape) ยาว 20-25 นิ้วสอดปลายเข้าไประหว่างนิ้วกับแหวนแล้วพันจาก proximal ไป distal ตามเข็มนาฬิกา เมื่อพันเสร็จให้ดึงปลายเชือกส่วน proximal ให้เชือกหมุนคลายตามเข็มพร้อมกับดันให้แหวนค่อยๆเลื่อนมาส่วน distal ส่วนที่ยากที่สุดคือบริเวณ PIP joint

• แหวนที่ทำจากวัสดุแข็งมากๆ เช่น tungsten carbide หรือ ceramic สามารถใช้คีมบีบให้แหวนแตกได้ โดยแหวนจะไม่งอ

• Ring cutter หลังจากที่ตัดแหวนแล้ว ใช้ hemostats ขนาดใหญ่ (เช่น Kelly clamps) อ้าแหวนออก ถ้าอ้าไม่ออกให้ตัดด้านตรงข้ามเพิ่ม นอกจากนี้ยังมีการใช้ dental-tipped drill หรือ dental volvere แต่ต้องระวังการบาดเจ็บจากอุปกรณ์ เช่น laceration, thermal burns, หรือ ocular injury

Body piercing removal

• อุปกรณ์ที่ฝังในร่างกายถ้าเป็น barbell- หรือ labret-type studs ส่วนของตุ้มหูจะเป็นเกลียว การถอดให้จับแกนด้วย forceps แล้วหมุนคลายเกลียวออก ส่วน captive bead ring ส่วนของตุ้มหูจะมีรอยบุ๋มสองด้านซึ่งโดนแหวนหนีบเอาไว้ การถอดให้จับแกนแล้วดึงลูกปัดออกได้เลย

Postoperative suture removal

• มี nonabsorbed suture material ค้างอยู่ในแผล อาจกลายเป็น suture abscess ให้ใช้เข็มนำมาดัดปลายให้งอเหมือนเข็มถักโครเชต์ แล้ว probe เข้าไปเกี่ยวเอาเศษไหมที่ค้างอยู่ใน sinus tract ออก

Tick removal

• เห็บแข็งสามารถนำโรคได้หลายอย่าง (แต่ไม่พบในไทย) เช่น Rocky mountain spotted fever, Lyme disease, turalemia, ascending paralysis แต่โอกาสเกิดน้อยมากถ้าเอาเห็บออกก่อน 48 ชั่วโมง
• เมื่อเห็บกัดส่วนของปากจะเชื่อมติดกับผิวหนังภายใน 5-30 นาที ถ้าเอาออกไม่หมดจะเกิดเป็น chronic granuloma formation หรือ infection ได้
• ใช้ forceps หรือ tweezers จับเห็บให้ใกล้กับผิวหนังมากที่สุด (ไม่บีบหรือบิดลำตัวเห็บ) แล้วค่อยๆดึงออกมาตรงๆ ถ้ายังมีส่วนของปากติดค้างอยู่ให้พิจารณาทำ excision ออก อาจให้ doxycycline 200 mg (4 mg/kg ในเด็ก < 8 ปี) single dose เพื่อป้องกัน Lyme disease

Zipper entrapment

• ดูเรื่อง zipper removal

Radiographic contrast media infiltration

• การที่ contrast material เกิด extravasation เข้าไปใน soft tissue เกิดจากการใช้เครื่อง auto-injector และไม่มี technician อยู่ด้วย แต่ low-osmolality dye จะไม่ทำให้เกิด skin necrosis และจะ absorb ไปเองใน 2-3 วัน
• การรักษาอาจเพียงให้ยาแขนสูง ไม่แนะนำให้ทำ surgical removal หรือฉีด steroids  ถ้า contrast material ปริมาณมาก (> 75-100 mL) โดยเฉพาะที่หลังมือให้ระวังการเกิด compartment syndrome

TASER Darts

• ลูกดอกของปืนไฟฟ้าจะมีเงี่ยงแทง แต่จะลึกไม่เกิน 4 มม.การเอาออกเพียงดึงผิวหนังรอบๆให้ยืดแล้วกระตุกออก

Human/animal bite FBs

• อาจมีเศษฟันติดอยู่ในแผล ให้เปิดปากแผลเพื่อทำความสะอาดและประเมิน tendon, joint capsule, fracture, หรือ FBs อาจทำ film ช่วย

Pyogenic granuloma (lobar capillary hemangioma)

• มักพบในเด็ก ในหญิงตั้งครรภ์ เรียกว่า epulis gravidarum อาจสัมพันธ์กับการ topical retinoids หรือ indinavir มักจะโตเร็วใน 2-3 สัปดาห์ สีแดงเข้ม รักษาด้วย topical therapies (silver nitrate, cryotherapy), laser, cautery, หรือทำ sharp dissection + primary suture

Hair-Thread tourniquet

• เกิดจากเส้นผมหรือเส้นด้านพันรอบนิ้วหรือองคชาติ ส่วนใหญ่จะไม่เห็นเส้นด้ายที่พันรัดไว้
• ใช้ผลิตภัณฑ์กำจัดขน (calcium thioglycolate) ทาทิ้งไว้จนเส้นขนอ่อนตัวลงที่จะสามารถเอาออกได้ ถ้าไม่ได้ผลใน 30-60 นาทีให้ทำ surgical removal
• ทำ regional anesthesia แล้วใช้ no.11 blade ตัดที่ constricting band แนะนำตำแหน่ง dorsal ที่นิ้ว (หลีกเลี่ยง lateral incision เพราะมี neurovascular tracts) ถ้า skin + soft tissue ส่วนปลายขาดจากส่วน proximal แล้วบิดไปจากตำแหน่งปกติ ให้จัดให้อยู่ในตำแหน่งเดิมแล้วทำ dorsolateral suture 2 ตำแหน่ง หรือใช้ tissue adhesive glue
• ทา ATB ointment และนัดดูอาการที่ 24 ชั่วโมง

Disposition management

• Tetanus
• ATB แนะนำให้ใน immunocompromised, แผลที่ถูกทิ้งไว้นาน หรือมี contamination ชัดเจน โดยยาที่แนะนำ คือ first-generation cephalosporin หรือ penicillinase-resistant penicillin หรือในรายที่แพ้ penicillin สามารถให้ clindamycin, Bactrim, หรือ tetracycline
• Infected plantar punctures ผ่านรองเท้าต้องให้ยาที่คลุม Pseudomonas
• Saltwater marine FBs ให้ยาคลุมเชื้อ Vibrio เช่น tetracyclines, aminoglycosides, third-generation cephalosporins
• Freshwater FBs ให้ยาคลุมเชื้อ A. hydrophila เช่น tetracycline

Ref: Robert Clinical Procedure