Balloon tamponade of gastroesophageal varies

Balloon tamponade of gastroesophageal varies

ปัจจุบันมี balloon tamponade 3 ชนิด คือ Linton-Nachlas, Sengstaken-Blakemore, และ Minnesota tubes

ข้อบ่งชี้

• Esophageal varices bleeding (known case หรือ severe hematemesis + signs of cirrhosis) ในรายที่ unstable จาก massive hemorrhage และยังไม่สามารถทำ endoscopy ได้
• การรักษาเบื้องต้นที่ควรให้ความสนใจก่อน คือ early intubation, resuscitation (blood transfusion, vasoactive agents [somatostatin, octreotide, teripressin], ATB), และ GI consultation

ข้อห้าม

• ในรายที่เสี่ยงต่อ esophageal rupture รวมถึงมีประวัติ esophageal stricture, หรือ recent esophageal/gastric surgery

วิธีการ

• ส่วนใหญ่ต้องทำ intubation ก่อน ให้ยา sedation + analgesic
• ทดสอบ gastric และ esophageal balloon โดยถ้ามีเวลาพอให้ inflate gastric balloon ทีละ 100 mL จนถึง maximum volume แต่ไม่เกิน 15 mmHg ถ้าไม่รั่วให้ deflate แล้ว clamp ไว้ (clamp ต้องมียางหรือเทปหุ้มไว้)
• ถ้าใช้ Sengstaken-Blakemore tube จะไม่มี esophageal aspiration port ให้มัด NG tube ติดไว้ด้วย silk suture ประมาณ 3 ซม. proximal ต่อ esophageal balloon
• ยกศีรษะสูงอย่างน้อย 45^o (หรือ left lateral decubitus ถ้านั่งไม่ได้) ในรายที่ไม่ได้ใส่ ETT ให้ topical anesthetic spray หรือ lidocaine nebulizer ที่จมูกและคอ และหล่อลื่น tube
• แนะนำให้ใส่เป็น OG tube โดยเฉพาะในรายที่ intubation แล้ว (หรือ NG ถ้าไม่ได้ใส่ ETT) ใส่ลึกอย่างน้อย 50 ซม. (หรือใส่จนสุด) ต่อ continuous suction ทั้ง gastric และ esophageal ports
• ใส่ gastric balloon ด้วย air 50 mL และทำ CXR เพื่อยืนยันตำแหน่งว่า gastric balloon อยู่ต่ำกว่า diaphragm แล้วต่อ manometer
• ใส่ gastric balloon เพิ่มอีกทีละ 100 mL พร้อมกับดู pressure ในแต่ละครั้ง ถ้าวัด pressure ได้ > 15 mmHg แสดงว่า gastric balloon เคลื่อนเข้ามาใน esophagus ให้ deflate แล้วใส่ tube ให้ลึกลงไปอีก เมื่อ inflate ครบ 200-250 mL แล้วให้ clamp port ไว้ แล้วทำ gently traction ถ่วงน้ำหนัก 0.5-1 กก.
• ถ้ายังดูดเลือดได้จาก gastric หรือ esophageal port ให้ใส่ esophageal balloon 35-40 mmHg (max 45 mmHg) แล้ว clamp ไว้ ควรให้ pressure ต่ำที่สุดพอให้เลือดหยุด บางครั้ง pressure อาจสูงขึ้นเป็นครั้งคราว (70 mmHg) จาก esophageal contraction
• ถ้าเลือดยังออกจาก gastric aspiration port ตลอด แสดงว่าเป็น uncontrolled gastric varix ให้เพิ่ม traction เป็น 1.2 กก.
• ต่อ continuous suction ทั้ง gastric และ esophageal port ใน 12 ชั่วโมงแรก คอยดู esophageal pressure เป็นระยะ เมื่อเลือดหยุดต่อกันหลายชั่วโมงให้ค่อยๆลด esophageal pressure ทีละ 5 mmHg ทุก 3 ชั่วโมงจนถึง 25 mmHg และให้มีช่วง deflate esophageal balloon หลายๆนาทีในทุก 5-6 ชั่วโมงเพื่อลดโอกาสเกิด mucosal ischemia
• ปกติ balloon tamponade ต้องใส่นานประมาณ 24 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อน

• Airway obstruction จาก esophageal balloon เลื่อนมาอยู่ใน oropharynx ในเหตุฉุกเฉินให้ตัด tube เพื่อ deflate และสามารถดึงออกได้ทันที (ให้แขวนกรรไกรไว้ข้างเตียงตลอด)
• Esophageal rupture ให้ film ยืนยันก่อน full inflation และใช้ pressure ให้น้อยที่สุด
• Aspirate pneumonitis
• Pain, ulceration ที่ริมฝีปาก ปาก ลิ้น จมูก; esophageal และ gastric mucosal erosions

Ref: Robert Clinical Procedures