Amputation management

Amputation management

ข้อบ่งชี้

• เมื่อส่วนที่ถูกตัดขาดสามารถทำ replantation หรือ revascularization โดยที่ยังคงรักษา function ไว้ได้ นอกจากนี้ยังคำนึงถึงปัจจัยอื่นๆ เช่น พิจารณาเรื่องความสวยงาม อาชีพ หรือ ความเชื่อของผู้ป่วย
• Function recovery หลังการต่อนิ้วมักพบใน multiple digit amputation, single-digit thumb amputation, transmetacarpal amputation, single-digit amputation ระหว่าง DIP joint และ flexor digitorum superficialis
• Mechanism of injury เรียงตามลำดับจากดีที่สุด คือ Guillotine-type injury > crush injury > avulsion injury
• Ischemic time ยิ่งตำแหน่ง proximal ยิ่งทน ischemia ได้น้อย ใน warm ischemia คือ 6-8 ชั่วโมง แต่ถ้าเก็บที่อุณหภูมิ 4^oC อาจทนได้ 12-24 ชั่วโมง (distal amputation)

ข้อห้าม

• การประเมินและรักษา life-threatening injuries ต้องให้ความสำคัญเป็นอันดับแรก
• แม้ว่าจะไม่สามารถทำ replantation แต่ต้องให้การดูแล amputated tissue เพราะยังสามารถนำมาทำ skin graft ได้

ประเมินผู้ป่วย

• Primary survey (ABCDE) ประเมินไปตาม ATLS
• Control hemorrhage โดยทำ direct pressure และ elevation หรืออาจทำ tourniquet ช่วงสั้นๆ (< 30 นาที) โดย inflate cuff ให้สูงกว่า SBP 30 mmHg; พยายามหลีกเลี่ยงการทำ vascular clamps
• Secondary survey ซักประวัติ AMPLE, ให้ IV analgesic, tetanus prophylaxis, IV board-spectrum ATB, preoperative workup

Amputated part care

• ประเมิน degree ของ tissue injury และ contamination; distal neurovascular status (pinprick, two-point discrimination, vascular, motor, tendon function); ดูการบาดเจ็บร่วม
• Film amputated part และ proximal stump คลุม joint above + joint below
• Irrigation ด้วย NSS; ไม่ debridement หรือ dissection
• ห่อ amputated part ด้วย saline-moistened sterile dressing ห้ามแช่ใน saline หรือ hypotonic fluid เป็นเวลานาน
• ใส่ amputated part ใน watertight plastic bag แล้วใส่ใน container ที่มี ice + water อย่างละครึ่ง (4^oC) ติดป้ายบอกชื่อผู้ป่วย ส่วนของ amputated part เวลาในการเกิดอุบัติเหตุ และเวลาที่เริ่ม cooling
• Partial amputation ที่มี vascular compromise ให้ทำ saline irrigation, saline-moistened sterile dressing, splint, ice pack หรือ cold pack บน dressing ของ devascularized area

Special consideration

• Hand function: การหยิบจะใช้นิ้วชี้หรือนิ้วกลางกับนิ้วโป้ง แรงในการจับและการกำมือจะขึ้นกับนิ้วกลางและนิ้วนางเป็นหลัก ร่วมกับนิ้วโป้ง เพราะฉะนั้นนิ้วโป้งจึงเป็นนิ้วที่สำคัญที่สุด ถ้านิ้วโป้งขาดจึงต้องพยายามต่อ หรือถ้าไม่สำเร็จก็จะย้ายนิ้วอื่นมาแทนนิ้วโป้ง (pollicization)
• Lower extremity amputation: นิ้วเท้าจะไม่ทำ replant ส่วนขาโดยเฉพาะต่ำกว่า knee การใส่ prosthesis มักจะใช้งานได้ดี เมื่อเทียบกับการ replant ที่ต้องทำ skeletal shortening และ distal nerve regeneration ซึ่งมักได้ผลไม่ดี (ขาสั้น และไม่มีความรู้สึก) ส่วนใหญ่มักโดนจำกัดจากการที่ muscle loss ทำให้ไม่สามารถ replant ได้
• Fingertip amputation, dermal “slice” wounds
• แผลเล็ก < 10 mm² หรือ incomplete transection ให้ทำ conservative management ได้แก่ การทำ irrigation, debridement (พยายามรักษา nail bed tissue ไว้), occlusive dressing,  bandage, และ splint แนะนำให้ ATB แผลจะเกิด contraction และ healing  ใน 2-3 สัปดาห์
• แผลขนาดใหญ่ > 10 mm² ก็สามารถหายได้ด้วย secondary intention (6-8 สัปดาห์) แต่ถ้ามี volar tissue loss (โดยเฉพาะในผู้ใหญ่) มักต้องทำ partial-thickness skin grafts, full-thickness skin graft, V-Y, Kutler, island advancement flaps โดยแพทย์เฉพาะทาง
• Dermal “slice” wound ให้ทำแผล ทา ATB ointment และทำ pressure dressing นัดมาดูแผลใน 48-72 ชั่วโมง หลังจากนั้นให้เปลี่ยนแผลเอง (nonadherent dressing) ทุกวัน 10-14 วัน อาจใส่ finger splint

• Penis, ear, nose amputation แนะนำให้ทำ replantation โดย penis ต้องทำ microsurgery ทำ preserved หรือทำ urethra reconstruction ส่วน ear และ nose ต้องอาศัย suture technique ที่ดี ไม่ต้องทำ microsurgery
• Field amputation ดูจาก VDO ด้านล่าง

Ref: Robert Clinical Procedure