Tendon injuries in the hand, wrist, foot

Tendon injuries in the hand, wrist, foot

Hand extensor tendon injuries

Anatomy

• The six extensor compartment of wrist ประกอบไปด้วย
1. abductor pollicis longus (APL) และ extensor pollicis brevis (EPB)
2. extensor carpi radialis longus (ECRL) และ brevis (ECRB)
3. extensor pollicis longus (EPL)
4. extensor digitorum communis (EDC) II to V และ extensor indicis proprius (EIP)
5. extensor digiti minimi (EDM)
6. extensor carpi ulnaris (ECU).

Hanz, Kevin R et al. “Extensor tendon injuries: acute management and secondary reconstruction.” Plastic and reconstructive surgery 121 3 (2008): 109e-120e .

การประเมิน

• Wound care (ดูเรื่อง wound management) ตรวจ neurovascular และ tendon function ต้องตรวจทั้ง ROM และ strength testing เพื่อ R/O partial injury แม้ว่าจะมี complete EDC tendon laceration ก็ยังสามารถทำ digital extension ได้จาก juncture tendinum; บ่อยครั้งอาจต้องขยายปากแผลเพื่อดู tendon
• แนะนำให้ film ทุกรายที่มีแผลจากกระจกบาด เพราะพบ FB ได้บ่อย อาจทำ ultrasound (ในท่าที่เกิดอุบัติเหตุ) ในรายที่สงสัย tendon laceration ที่มือ
• ในรายที่สงสัย tendon injury แต่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่นอน ให้ทำ wound care, skin suture, splint, และ refer เพื่อตรวจซ้ำในอีก 1-3 วัน (โดยปกติ hand surgeon มักไม่นิยม repair ในวันนั้นอยู่แล้ว เพราะแผลยังอาจสกปรก); พิจารณาให้ ATB 3-5 วัน
• การพิจารณารักษา tendon injury ให้พิจารณาจากตำแหน่งซึ่งแบ่งโดย Verdan ดังนี้

ภาพจาก MRI of finger tondons, Rodrigo Aguiar MD, Christine B. Chung MD

เตรียมตัว/อุปกรณ์

• Needle holder, skin hook x 2, retractors, iris scissors, blunt-nosed scissors, small hemostat x หลายอัน, Adson forceps x 2
• Suture material
• Completer injury ใช้ nonabsorbable, synthetic braided suture แนะนำกลุ่ม polyester ได้แก่ Ethibond, Mersilene (Nylon ก็สามารถใช้ แต่จะเห็นสีใต้ผิวหนังได้); ขนาด 4-0 หรือ 5-0 สำหรับ tendon ขนาดเล็ก; small “plastic repair” tapered needles
• Partial injury ใช้ synthetic absorbable suture เช่น polyglactin (Vicryl)
• Complex laceration ที่มี tissue loss และขอบ tendon ลุ่ย แนะนำให้เย็บปิด skin และ tendon ด้วยกัน (dermatotenodesis) ใช้ 3-0 หรือ 4-0 nylon suture เย็บ 5-10 mm จากขอบแผล ให้นิ้วอยู่ในท่า full extension 
• ทำ field block หรือ regional nerve block ให้เพียงพอ เผื่อสำหรับการขยายปากแผลด้วย
• Tourniquet พัน cast padding ที่แขนหลายๆรอบ ให้ยกแขนไว้ 1 นาที แล้วพัน BP cuff ที่แขน inflate 260-280 mmHg แล้ว clamp ไว้ด้วย hemostat พัน cast padding รอบ cuff อีกหลายๆรอบ โดยปกติผู้ป่วยจะทนได้นานประมาณ 15-20 นาที; พิจารณาให้ IV sedation

วิธีการ

Zone VII, VIII (wrist, distal forearm)

• บริเวณนี้มีโครงสร้างซับซ้อน (extensor retinaculum, 12 extensor tendons, 6 synovial-lined retinacular compartments) ต้องทำ operative repair
• เบื้องต้นให้ทำ wound care, primary skin suture, volar splint ในท่า wrist 35^o extension + MCP 10-15^o flexion, และ refer พบ hand surgeon ภายใน 1 สัปดาห์

Zone VI (dorsum hand)

• Complete tendon injury ในตำแหน่งสามารถมี extensor function มาจาก juncturae tendineae ผู้ป่วยจะทำ MCP extension ได้แต่จะอ่อนแรงลง การบาดเจ็บใน zone นี้สามารถ repair ได้ใน ER
• บางครั้งต้องหาปลายของ tendon ที่หดเข้าในไปในแผล ให้เตรียม needle holder  + 4-0 nylon suture ไว้เมื่อเห็นปลาย tendon จะได้ suture แล้วสามารถดึงไว้ได้ ปลาย tendon ฝั่ง distal มักเห็นได้ง่ายเมื่อทำ digit extension ส่วนปลายฝั่ง proximal มักต้องขยายปากแผล หรือใช้ forceps ยก skin ขึ้นมาอาจเห็น blood-stained tunnel ที่มีปลาย tendon อยู่ภายใน
• Tendon repair ใช้ 3-0 หรือ 4-0 nonabsorbable suture เย็บแบบ modified Kessler หรือ modified Bunnell core suture technique  ถ้า tendon มีขนาดเล็กอาจเย็บแบบ figure-of-eight หรือ horizontal mattress suture เมื่อเย็บเสร็จให้ทำ passive test ของ MCP flexion เพื่อดูว่า tendon ไม่ถูก shortening มากเกินไป

• เพื่อเสริมความแข็งแรงของ tendon อาจเพิ่มจำนวนไหมที่เชื่อมระหว่าง tendon 2 ฝั่ง (4 เส้นแทน 2 เส้น) ได้แก่ MGH , Kreckow-Thomas, หรือ four-strand modified Bunnell technique; หรือทำ peripheral suture เสริม โดยใช้ synthetic absorbable material (5-0 polyglycolic, polyglactin) ทำ running cross-stitch suture โดยรอบหรือเฉพาะฝั่ง dorsal

• Partial injury ไม่มีเกณฑ์ตายตัวในการรักษา โดยทั่วไปจะ repair เมื่อ laceration > 50%, splint 3-4 สัปดาห์ (ทุกราย) และ refer ไป F/U ต่อไป
• หลังจาก repair tendon แล้วให้ใส่ volar splint ในท่า wrist 30-45^o extension + affected MCP neutral position + unaffected MCP 15^o flexion + DIP/PIP free ROM และนัด F/U 2 วัน (อาจเปลี่ยนมาทำ dynamic extension splint)
• ถ้า injury ต่อ EIP (นิ้วชี้) หรือ EDM (นิ้วก้อย) ให้ splint เฉพาะ index หรือ little finger

Zone V (MCP joint)

• ตำแหน่งนี้มักสงสัย human bite injury แนะนำให้ film เพื่อประเมิน metacarpal head fracture, air ใน joint space, หรือ FBs
• Human bite ให้ irrigation มากๆ ทำแผลแบบเปิด ใส่ volar splint ในท่า wrist 45^o extension + MCP neutral + hand bulky dressing ให้ ATB 3-5 วัน และ F/U ใน 24-36 ชั่วโมง
• ถ้ามี tendon injury แนะนำให้ ATB 7-10 วัน (มักจะ admit ให้ IV ATB โดยเฉพาะถ้ามี open joint) และ F/U hand surgeon หลังจาก ATB ครบ

• Non-human bite และแผลค่อนข้างสะอาด ให้ทำ skin closure, splint, และ refer พบ hand surgeon ภายใน 1-5 วัน เพราะในตำแหน่งนี้การ repair จะมีทั้ง EDC tendon และ sagittal band ที่จะป้องกันไม่ให้ EDC tendon subluxation จาก metacarpal head
• Closed extensor tendon injury (boxer’s knuckle) เกิดจากการกระแทกซ้ำๆต่อ MCP joint capsule มักเป็นที่นิ้วกลาง จะมี EDC subluxation ไปทาง ulnar side โดยเฉพาะเมื่อทำ MCP flexion การรักษามัก splint MCP ในท่า neutral หรือ slight flexion 6 สัปดาห์ และทำ operative repair ถ้ามาช้ากว่า 3 สัปดาห์ หรือ fail splint

Zone IV (proximal phalanx)

• ตำแหน่งนี้ extensor tendon จะแบนและกว้างออก จึงมักจะเป็น incomplete injury
• Central slip laceration หรือมี extension lag จะ repair โดย hand surgeon
• Partial laceration ให้ปรึกษา hand surgeon ก่อน โดยทั่วไปถ้าเป็น single lateral slip laceration อาจแค่ splint หรือ repair โดยใช้ 5-0 nonabsorbable material เย็บ running suture หรือ simple interrupted suture with buries knot และ splint
• Splint จะขึ้นกับ tension ในตำแหน่งที่ repair ถ้าไม่มี tension สามารถใส่ finger guard 7-10 แล้วทำ early ROM แต่ถ้า large laceration หรือมี tension ให้ splint ในท่า wrist 30^o extension + MCP 30^o flexion + PIP neutral โดย immobilize นิ้วชี้-กลาง หรือ นิ้วกลาง-นาง-ก้อย
• Complex partial tendon laceration (เช่น lateral slip โดนเลื่อย) อาจทำให้ gliding layer ระหว่าง tendon และ bone เสียหาย ถ้าผู้ป่วยยังสามารถ active extension ของ PIP ได้ แนะนำให้ทำ debridement ขอบ tendon ที่ลุ่ย และ splint digit ในท่า extension (ไม่ควรพยายาม suture) สามารถถอด splint ใน 10 วัน แล้วทำ active ROM

Zone III (PIP joint)

• ถ้ามี joint penetration ต้องทำ exploration ใน OR และให้ IV ATB
• Tendon laceration ให้ refer พบ hand surgeon
• Complete central slip injury จะมาด้วย acute boutonniere (resting PIP 60^o flexion เกิดจาก volar displacement ของ lateral band เพราะโดน flexor digitorum superficialis ดึง) หรืออาจมีแค่ weakened PIP extension หรือ incomplete PIP extension (loss > 15^o extension เมื่อ MCP และ wrist full flexion) หรือตรวจ Elson test; ใน open injury หลังจากปรึกษา hand surgeon ถ้ายังไม่ repair tendon ให้ทำ skin suture และ splint เช่นเดียงกับ zone IV injury และนัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์

• Occult isolated central slip rupture ใน closed injury มักเกิดจาก axial load เช่น ลูกบอลกระแทกใส่ (“jammed” finger) ทำให้เกิด forced PIP flexion ในขณะที่ PIP extension เพราะฉะนั้นในรายที่สงสัย (PIP joint swollen, pain on flexion/extension) ให้ทำ dorsal splint ของ PIP ในท่า full extension (aluminium foam, Bunnell [“safety pin”] splint) โดยให้ MCP และ DIP free ROM เพื่อป้องกันการเกิด boutonniere deformity

Zone I, II (DIP joint และ middle phalanx)

• zone 2 จะมี lateral band มารวมกับเป็น TEM (terminal extensor mechanism) เกาะที่ base ของ distal phalanx ทำให้เกิด DIP extension
• Complete injury จะทำให้ flexor digitorum profundus (FDP) ดึง DIP ให้อยู่ในท่า flexion (mallet finger) ให้ปรึกษา hand surgeon ซึ่งอาจทำ external splint, K-wire placement, หรือทำ dermatotenodesis (running-type suture รวม skin และ tendon; suture removal ที่ 10-12 วัน) แล้วทำ full extension splint อย่างน้อย 6  สัปดาห์
• Occult partial injury ควรปรึกษา hand surgeon โดยปกติถ้า laceration < 50% อาจทำ extension splint 7-10 วัน +/- tendon repair; ถ้า laceration > 50% แต่ไม่มี extension lag ให้ปรึกษา hand surgeon ก่อน repair
• ถ้า repair ใน ER ให้ใช้ running ร่วมกับ cross-stitch suture ด้วย 5-0 nonabsorbable (Prolene) suture เพียงให้ tendon end มา approximate กัน ไม่ดึงจนแน่น แล้วทำ extension splint 6-8 สัปดาห์ ตามด้วย night splint 2-4 สัปดาห์ แล้วทำ active ROM exercise
• Closed tendon injuries (type I tendon-only, type II small avulsion fx, type III > 25% articular surface) ใน type I, II ให้ extension splint ตลอดเวลา 6-8  สัปดาห์ (DIP extension 5-10^o, PIP free ROM); type III ให้ refer มักต้อง surgery โดยเฉพาะในรายที่มี volar subluxation ของ distal phalanx
• Swan neck deformity (DIP flexion + PIP hyperextension) อาจเกิดขึ้นใน mallet finger ถ้ามี dorsal + proximal displacement ของ lateral bands พบใน TEM disruption ที่ได้รับการรักษาไม่ถูกต้อง

Foot extensor tendon injuries

• Tibialis anterior injury มักเกิดจาก forceful dorsiflexion ของ ankle ขณะที่อยู่ในท่า fixed plantar flexion จะมี weakness ของ foot dorsiflexion ให้ refer พบ orthopedist
• Extensor hallucis longus (EHL), extensor digitorum longus (EDL) มักเกิดจาก laceration ที่ dorsum ของ foot จะมี weakness ของ toe extension แนะนำให้ปรึกษา orthopedist และมักไม่ repair ใน ER เพราะมักจะเกิด superficial nerve injury ระหว่างการทำ wound exploration (เกิด painful neuroma) มักจะ repair ถ้าตำแหน่ง laceration อยู่ที่ ankle, มี significant pain หรือ flexion deformity, หรือเห็นปลายสองข้างของ tendon และผู้ป่วยยินดีที่จะทำ prolonged immobilization หลัง repair (posterior splint ankle 90^o, toe neutral position); ถ้าทำ repair ใน ER ให้ทำเหมือน dorsum hand zone 6 injury

Flexor tendon injuries

• Flexor tendon มีความซับซ้อนทั้งทางด้าน anatomy และ biomechanic เพราะฉะนั้นบทบาทของแพทย์ฉุกเฉิน คือ ให้การวินิจฉัย รักษาเบื้องต้น และส่งต่อภายใน 1-5 วัน
• สงสัยเมื่อ มี weakness ของ tendon function, pain ในตำแหน่งที่บาดเจ็บเมื่อทำ active ROM สู้กับแรงต้าน, มี abnormal resting position
• โดยปกติ hand surgeon จะไม่ repair ทันที แต่ให้ทำ wound care, skin suture, splint (wrist 30^o flexion, MCP 70^o flexion, IP 10-15% flexion), PO ATB และทำ delayed primary repair ภายใน 10-21 วัน (มัก repair ถ้า injury > 25%)

Achilles tendon rupture

• มักเกิดใน steroid use, degenerative conditions, หรือในคนสูงอายุ โดยเฉพาะที่ใช้ fluoroquinolone
• เกิดจาก forceful plantar flexion ของ foot เช่น กระโดด ดันของหนัก มักเป็น complete rupture ตำแหน่ง 2-6 ซม.เหนือต่อตำแหน่ง tendon insertion ที่ calcaneus มักไม่เจ็บที่ tendon แต่มี heel หรือ diffuse ankle pain ผู้ป่วยจะยังขยับข้อเท้าได้ แต่มี ankle weakness และมี ecchymosis หลังจากอุบัติเหตุ 48-72 ชั่วโมง
• วินิจฉัยโดยคลำพบ tendon defect, calf squeeze test (Thompson’s test); US อาจทำ sonographic Thompson’s test, อาจพบ echogenic adipose tissue (Kager’s fat)
• ให้ splint ในท่า foot mild plantar flexion (gravity equinus) และ F/U ใน 1-5 วัน

Knee extensor tendon rupture

• Quadriceps tendon rupture ซึ่งมักเป็นในคนสูงอายุ, มี systemic degenerative disease, arthritis, steroid use, เกิดจาก strong quadriceps muscle contraction ในท่า knee partially flexion + fixed foot ที่พบบ่อยคือ ก้าวลงบันไดพลาด แล้วได้ยินเสียงเปาะ อาจปวดเพียงเล็กน้อย อาจคลำได้ suprapatellar gap  
• ในคนอายุน้อยก็พบได้หลังจาก basketball jump shot โดยเฉพาะถ้าใช้ steroid
• Patella tendon rupture มักพบในคนอายุ < 40 ปีในการเล่นกีฬา มี excessive load ต่อ flexed knee จะปวดและไม่สามารถเหยียดเข่าหรือเดินได้
• ทั้งสองชนิด มักจะมี large hemathrosis อาจมี diffuse swelling ทำให้อาจคลำไม่ได้ defect ที่ superior หรือ inferior ต่อ patella ผู้ป่วยจะทำ knee extension ไม่ได้ (ถ้าทำ extension ได้แต่อ่อนแรงแสดงว่า medial และ lateral retinacula ยัง intact อยู่) ถ้าใส่ knee immobilizer จะเดินได้ ใน partial tear ผู้ป่วยจะเดินแบบ forward-leaning gait
• Film อาจพบ patella avulsion fracture, low-riding patella (patella baja) หรือ high-riding patella (patella alta); MRI หรือ US ช่วยในการวินิจฉัย
• ให้ใส่ knee immobilizer + crutch และ F/U ใน 1-2 วัน

Ref: Robert Clinical Procedure