ER goldbook: Pressure injury

Pressure-induced skin and soft tissue injuries

ปัจจัยภายนอก ได้แก่ pressure, shearing forces, friction, moisture
ปัจจัยภายใน ได้แก่ immobility, incontinence, compromised nutritional status, decrease skin perfusion

Stage 1: Non-blanchable erythema ของ intact skin
Stage 2: Partial thickness skin loss (epidermis, dermis)
Stage 3: Full thickness skin loss (SQ, fat)
Stage 4: Full thickness skin loss (fascia, muscle, tendon, ligament, cartilage, bone)
Unstageable คือ แผลที่ปกคลุมด้วย slough หรือ eschar ซึ่งถ้า remove ออกจะเห็นเป็น full thickness skin loss
Deep tissue pressure injury คือ persistent non-blanchable, deep red, maroon, purple discoloration หรือ epidermal separation ที่เห็นเป็น dark wound bed หรือ blood filled blister

Pain control: ทำการประเมินอย่างต่อเนื่อง และให้การรักษา โดยเฉพาะระหว่างการทำ wound dressing และ debridement เช่น PO/IV analgesic, topical local anesthetic, ibuprofen-releasing foam dressing, conscious sedation/GA
Infection: รักษาถ้ามีร่วมด้วย ดูด้านล่าง
Nutrition: ปรึกษา nutritionist; ให้ protein (1.5 g/kg/d) และ caloric intake (> 30 kcal/kg) อย่างเพียงพอ โดยเฉพาะใน stage 3-4 pressure injuries
Pressure redistribution: จัดท่าที่เหมาะสม ลดแรงกดต่อเนื้อเยื่อให้มากที่สุด เปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง แนะนำให้ใช้ support surface หรือ powered surface (ถ้าไม่มีปัญหาเรื่องการเงิน) เช่น air-fluidized beds ในรายที่แผลมีขนาดใหญ่หรือมีหลายแผล
อื่นๆ ได้แก่ psychosocial support

Stage 1: เน้นที่การป้องกัน (ดู prevention ด้านล่าง) ผิวหนังที่บาดเจ็บให้ติดด้วย transparent film
Stage 2: ทำแผลด้วย semiocclusive (transparent film) หรือ occlusive dressing (hydrocolloids, hydrogels) [ถ้าไม่มี infection] เพื่อทำให้เกิด moist wound environment (ไม่ทำ wet-to-dry dressing)
Stage 3-4: รักษา wound infection, necrotic tissue surgical debridement (ยกเว้น stable eschar ที่ heel), dressing; surgery ใน full-thickness wounds

Wound dressing ขึ้นกับลักษณะของแผล เช่น ถ้ามี exudate มากให้ใช้ foams หรือ alginate; แผลแห้งใช้ saline-moistened gauze, transparent film, hydrocolloids, hydrogel
Monitoring ติดตามทุกวัน ได้แก่ healing scales (เช่น the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) tool), dressing status, surrounding area status, pain status, possible complication (เช่น infection)
Infection complication

Superficial infection จะมาด้วย poor healing superficial ulcer มี drainage มากขึ้น ไม่มี erythema รอบแผล และไม่มี systemic symptoms; Tx: wound care, ทดลองใช้ topical antiseptic (1% silver sulfadiazine) ถ้าไม่ดีขึ้นใน 2-4 สัปดาห์ ให้ประเมินซ้ำ อาจทำ soft tissue biopsy (culture), MRI (osteomyelitis)
Soft tissue infection ได้แก่ cellulitis, deeper tissue infection (deep ulcer with necrotic muscle, undermined tissue, sinus tract, systemic symptoms); Tx: debridement, ATB
Osteomyelitis สงสัยในรายที่เป็น non-heal ulcer, bone exposure, recurrent soft tissue infection ให้ทำ MRI และทำ bone biopsy
Empirical ATB

Mild cellulitis เช่น (bactrim 2 double-strength q 12 h + amoxicillin-clavulanate 875/125 mg q 12 h) หรือ (clindamycin 300 mg PO TID + levofloxacin 500 mg OD) x 5-14 วัน
Severe cellulitis, deeper soft tissue infection เช่น vancomycin 15-20 mg/kg q 8-12 h + piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 6-8 h
Osteomyelitis ให้เหมือน deeper soft tissue infection ให้นาน 6 สัปดาห์

Positioning: ใน bed-bound ได้แก่ รองหมอนระหว่างข้อเท้าและเข่า (ป้องกัน heel), เมื่อนอนตะแคงให้เอียง < 30^o (ป้องกัน greater trochanter), ยกศีรษะสูง < 30^o
Repositioning: ใน bed-bound ให้เปลี่ยนจากท่านอนหงาย-ตะแคงสลับข้าง ทุก 2 ชั่วโมง ทำด้วยความนุ่มนวล ไม่ให้เกิดแรงครูดกับผิวหนัง ใน chair-bound ให้เปลี่ยนตำแหน่งอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง (tilt seat, wheelchair pushup)
Support surface ในรายที่มีความเสี่ยงได้แก่ foam, gel supports, air-fluidized beds
อื่นๆ ได้แก่ เพิ่ม mobility (เช่น physical therapy, ลด sedation, แก้ไข spasticity), เพิ่ม skin perfusion, skin care (รักษาผิวหนังให้สะอาดและแห้ง ใช้ pH-balanced cleaning agent ทา lotion ที่มีส่วนประกอบของ fatty acid เพื่อลดความเสียดสีที่ sacrum), ติด multilayer foam dressing ป้องกันการเกิดแผล, แก้ไข malnutrition

Ref: Up-To-Date

ER goldbook