Alcoholic withdrawal syndrome

Alcoholic withdrawal syndrome

กลุ่มอาการจากการขาดสุราจะเกิดภายใน 6-24 ชั่วโมงหลังจากดื่มแอลกอฮอล์ครั้งสุดท้ายหรือจากการลดปริมาณแอลกอฮอล์ลงอย่างฉับพลันหลังจากดื่มติดต่อกันมานาน

• Mild withdrawal มีอาการภายใน 6-36 ชั่วโมง ได้แก่ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย มือสั่น ตัวสั่น ใจสั่น เหงื่อแตก วิตกกังวล อยากดื่มแอลกอฮอล์ ปวดศีรษะ อาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกายอาจมี sinus tachycardia, systolic hypertension, hyperactive reflex, tremor ส่วนใหญ่จะหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา ประมาณ 20% จะมีอาการของ severe withdrawal (seizure, delirium tremens)
• Alcohol hallucinosis มีอาการภายใน 12-24 ชั่วโมง และหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา มักเป็น visual hallucination มักเห็นแมลงหรือสัตว์ภายในห้อง อาจมี auditory และ tactile hallucination ผู้ป่วยจะไม่มีอาการสับสน และ V/S มักปกติ
• Withdrawal seizure เกิดขึ้นภายใน 6-48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆใน 6 ชั่วโมงแรก
• Delirium tremens เกิดขึ้นระหว่าง 48-96 ชั่วโมง จะมีอาการของ delirium (ดูเรื่อง delirium) อาจมี hallucination และในรายที่มีอาการรุนแรงจะมี psychomotor agitation, extreme autonomic hyperactivity (fever, severe tachycardia, hypertension, drenching sweats)

ปัจจัยเสี่ยงในการทำนายการเกิด severe alcohol withdrawal syndrome คือ low หรือ low-normal ของ potassium และ platelet levels

การวินิจฉัย

DSM-5 diagnostic criteria A. หยุดหรือลดปริมาณการใช้แอลกอฮอล์ที่เคยใช้ในปริมาณมากและใช้มานาน B. มีอาการ > 2 ข้อ เกิดขึ้นภายในหลายชั่วโมงถึง 2-3 วัน ได้แก่ autonomic hyperactivity (เช่น sweating, PR > 100 bpm), increased hand tremor, insomnia, nausea หรือ vomiting, transient visual/tactile/ auditory hallucinations หรือ illusions, psychomotor agitation, anxiety, generalized tonic-clonic seizures C. อาการหรืออาการแสดงดังกล่าวส่งผลให้เกิดปัญหาหรือความบกพร่องต่อสังคม อาชีพ หรือ ภารกิจหน้าที่ที่สำคัญอื่นๆ D. อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• เพื่อหา acute medical problems ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis, pneumonia
• เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
• CNS/autonomic hyperactivity เช่น infection, ACS, pulmonary embolism, hyperthyroidism, anxiety/panic disorders, intoxication (stimulant), others drug withdrawal (opioid, BZD)
• Seizure เช่น epilepsy, hypoglycaemia, hyponatremia, substance intoxication, BZD withdrawal, intracranial lesion
• Hallucination เช่น schizophrenia, delirium
• Delirium (ดูเรื่อง delirium)
• เพื่อหาโรคร่วม ประเมินความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน เช่น cirrhosis, Wernicke encephalopathy
• ซักประวัติอื่นๆ เช่น การใช้แอลกอฮอล์และยาอื่นๆ ปริมาณ ความถี่ การใช้ครั้งสุดท้าย ประวัติการถอนพิษสุรา การรักษาในอดีต ประวัติโรคจิตเวช ประวัติสังคม

Ix:

• CBC, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, phosphate, LFTs, amylase, lipase, alcohol level; urine test for BZD, opioids; UPT; ECG
• CT brain ใน first seizure, non-typical withdrawal seizure, head trauma, +/- mental status change; CXR, abdominal US/CT ในรายที่มีอาการ

ประเมินความรุนแรงด้วย CIWA-Ar scale

• ประกอบด้วยอาการคลื่นไส้/อาเจียน เหงื่อออก กระวนกระวาย วิตกกังวล อาการสั่น ปวดศีรษะ การรับรู้ผิดปกติทางหู ทางตา และการรบสัมผัส การรับรู้เวลา สถานที่
• แบ่งความรุนแรงออกเป็น very mild < 10; mild 10-15; moderate 16-20; severe > 20
• ถ้าไม่ได้กินแอลกอฮอล์มานาน 5 วันและ CIWA < 10 ไม่ต้องการการักษา
• ถ้าหยุดดื่มแอลกอฮอล์มา 24 ชั่วโมงและยังไม่มีอาการ withdrawal แสดงว่าไม่น่าจะเกิดกลุ่มอาการขาดสุรา

การรักษาแบบผู้ป่วยนอก

• แนะนำให้การรักษาในคนที่หยุดดื่มหรือลดปริมาณลงมาก (ยกเว้นในรายที่ดื่มมา < 4 สัปดาห์ หรือดื่มทีละเยอะๆ < 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เพราะโอกาสเกิด alcohol withdrawal น้อย)
• เหมาะในรายที่มีอาการน้อย (CIWA-Ar < 15) และไม่มีประวัติ seizure หรือ delirium tremens โดยพิจารณาร่วมกับปัจจัยอื่นๆ เช่น ความตั้งใจของผู้ป่วย สามารถกินยาและติดตามอาการได้ ไม่มีโรคร่วมทางกายหรือทางจิตเวช หรือมีความผิดปกติรุนแรงจากการตรวจร่างกายหรือ lab test
• แนะนำให้ เป็น fixed-dose regimen ร่วมกับให้ยาเพิ่มต่างหากอีก 5 dose ไว้ใช้เวลาเกิดอาการกระสับกระส่าย เหงื่อแตก ใจสั่น

Mild withdrawal (CIWA-Ar score 8-15) แนะนำให้ long-acting BZD ได้แก่ chlordiazepoxide, diazepam, clonazepam (แม้ว่าจะมี liver disease หรืออายุมาก) ยกตัวอย่าง ให้ diazepam

• วันแรก 10 mg PO q 6 h
• วันที่ 2 ให้ 10 mg PO q 8 h
• วันที่ 3 ให้ 10 mg PO q 12 h
• วันที่ 4 ให้ 10 mg PO at night

Very mild withdrawal (CIWA-Ar score < 10) แนะนำให้ anticonvulsant ได้แก่ gabapentin เพราะง่วงซึมน้อยกว่า และโอกาสติดยาน้อยกว่า BZD ยกตัวอย่าง ให้ gabapentin

• วันแรก 300 mg PO q 6 h
• วันที่ 2 ให้ 300 mg PO q 8 h
• วันที่ 3 ให้ 300 mg PO q 12 h
• วันที่ 4 ให้ 300 mg PO at night

ให้ thiamine 100 mg + folic 1 gm + MTV รับประทาน และติดตามอาการทุกวันนาน 3-7 วัน เช่น ทางโทรศัพท์ หรือ F/U ในรายที่มีความเสี่ยงสูง

 

การรักษา moderate-severe withdrawal

• Supportive treatment ได้แก่ ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีเสียงรบกวน ปลอดภัย อาจต้องใช้ physical restraint ในช่วงแรกก่อนที่จะให้ chemical sedation ได้พอเพียง; ให้ IVF (keep euvolumia), nutrition supplement (MTV, thiamine, folate, glucose) รวมถึงแก้ความผิดปกติของ glucose และ electrolytes (K, Mg, PO₄)
• แนะนำให้ Symptomatic-triggered therapy เป้าหมายให้ CIWA-Ar < 8 โดยประเมิน CIWA-Ar ทุก 10-15 นาทีในช่วงแรกที่มีอาการมากขณะกำลังรักษาด้วย IV BZD เมื่ออาการคงที่จึงอาจประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อเปลี่ยนมาเป็น PO BZD อาจประเมินทุก 4-6 ชั่วโมง
• แนะนำให้ long-acting BZD ยกเว้นจะเป็น advanced cirrhosis หรือ acute alcoholic hepatitis จึงเลือกให้ lorazepam หรือ oxazepam
• Severe agitation (CIWA-Ar > 16) หรือใช้ยากินไม่ได้ให้ diazepam 5-10 mg IV q 5-10 min (หรือ midazolam 2-5 mg IV q 5 min) จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ แต่ไม่ง่วงซึม (CIWA-Ar < 8)
• Moderate agitation ให้ diazepam 10-40 mg PO (lorazepam 1-4 mg PO) q 1 h จนกว่า CIWA-Ar < 8 (ถ้าใช้ 3 dose ยังควบคุมไม่ได้ให้ IV BZD เสริม) then 10-40 mg PO ตาม symptomatic-triggered therapy
• ในผู้ป่วยที่ on ETT ให้ประเมินอาการจาก Richmond Agitation–Sedation (RASS) แทน โดยมีเป้าหมายที่ score 0-2
• Refractory delirium tremens ในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย diazepam 50 mg ในชั่วโมงแรกได้ หรือใช้ diazepam > 200 mg ใน 3-4 ชั่วโมงแรก ให้ใช้ phenobarbital (130-260 mg IV q 15-20 min) หรือ propofol ช่วยในการควบคุมอาการ
• ยาอื่นๆยังไม่แนะนำให้ใช้ เช่น ethanol, antipsychotic, anticonvulsant, clonidine, beta-blocker, baclofen

 

ผู้ป่วยที่ควร admit ใน ICU ได้แก่ อายุ > 40 ปี, มีโรคร่วม (cardio-pulmonary), อาการไม่คงที่, มีภาวะแทรกซ้อนใน organs ต่างๆ (severe electrolytes/acid-base abnormalities, respiratory insufficiency, serious infection, GI pathology, persistent hyperthermia, rhabdomyolysis, renal insufficiency), ต้องการยา sedative ในขนาดที่สูง หรือมีประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก alcoholic withdrawal

 

Ref: Up-To-Date