Hypocalcemia (total Ca < 8.5 mg/dL; iCa < 4 mg/dL)
**1 mEq/L = 2 mg/dL = 0.5 mmol/L
สาเหตุ
- Hypoalbuminemia
พบบ่อยที่สุด แต่ไม่ได้ส่งผลต่อ ionized Ca
- Hypoparathyroidism เช่น post parathyroidectomy, neck irradiation, radioiodine
ablation, infiltrative disease (TB), hereditary syndromes, autoimmune disease
- Vitamin
D deficiency (malnutrition, gastrectomy, intestinal
bypass, liver failure, renal failure), malabsorption syndromes
- Alcoholism, Hypomagnesemia, Sepsis,
Acute pancreatitis, Rhabdomyolysis, Massive transfusion
- Drugs เช่น cinacalet, cisplatin, 5-FU+leucovorin, zoledronic acid, phenytoin,
Phenobarbital, foscanet, denosumab
S&S: มีอาการเช่นเดียวกับ
hypomagnesemia
Diagnosis:
ECG มี prolonged QTC interval, TWI (total Ca
< 6.0); ตรวจ Mg, albumin, VBG (ถ้าสงสัย),
PO4, PTH, vitamin D3
Treatment
- Mild
symptoms (เช่น oral paresthesia) + Corrected Ca > 7.5 mg/dL (หรือ
ionized Ca > 3 mg/dL) หรือ chronic hypocalcemia ให้ Ca supplement 1-4 g of elemental calcium per day (calcium carbonate
1250 mg PO TID) และให้ vitamin D supplement ใน
vitamin D deficiency หรือ hypoparathyroidism และตรวจ serum Ca ซ้ำใน 24 ชม.
(ใน chronic hypocalcemia ให้ตรวจซ้ำที่ 1
สัปดาห์)
- Severe
symptoms (เช่น carpopedal spasm, tetany, seizure, decrease
cardiac function, prolonged QT interval) หรือ acute
decrease (corrected total Ca < 7.5 mg/dL หรือ ionized
Ca < 3 mg/dL) ให้ 10% Calcium gluconate 10-20
mL+ 5DW 50 mL drip in 10-20 นาที ให้ซ้ำทุก 10-60 นาที จนกว่าอาการจะหาย ในรายที่มี persistent hypocalcemia ให้ต่อด้วย 10% Calcium gluconate 110 mL + 5%DW to 1000 mL (= 1000
mg element calcium) sig IV drip 50 mL/h (= 50 mg element calcium per hour; ปกติต้องการ 0.5-1.5 mg/kg of element calcium per hour) และตรวจ Ca ซ้ำทุก 4-6 ชั่วโมง
ให้ IV calcium จนกว่าจะเริ่มการรักษาด้วย oral
calcium + vitamin D (1-4 g of element calcium carbonate
per day + calcitriol 0.25-0.5 mcg BID)
- ถ้า
Mg < 0.8 mEq/L ให้ MgSO4 2 g IV over 10-20
min then 1 g/h (dilute to 100 mL/h) หลังจากนั้น ถ้ายังมี persistent
hypomagnesemia (malabsorption) หรือ renal loss ให้ Mg supplement 300-400 mg/d
Ref: Up-To-Date, Tintinalli
Hypercalcemia (Ca > 10.5 mg/dL)
สาเหตุได้แก่
- PTH
mediated ได้แก่ primary
hyperparathyroidism, inherited variants (MEN syndrome, familial isolated hyperparathyroidism,
hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome), familial hypocalciuric hypercalcemia
(FHH), tertiary hyperparathyroidism (renal failure)
- Non-PTH
mediated ได้แก่ hypercalcemia
of malignancy (secreted PTHrP, calcitriol, osteolytic bone), vitamin D
intoxication, chronic granulomatous disease (increased calcitriol)
- Medications
ได้แก่ thiazide, lithium,
teiparatide, abaloparatide, excessive vitamin A, theophylline toxicity
- Miscellaneous ได้แก่ hyperthyroidism, acromegaly, pheochromocytoma, adrenal
insufficiency, immobilization, parenteral nutrition, milk-alkali syndrome
S&S: Ca < 12 mg/dL
มักไม่มีอาการ; ถ้า > 12 จะมี polyuria, polydipsia, anorexia, nausea, constipation; ถ้า Ca > 15 จะซึม; mnemonic
“stones (renal stone), bones (osteolysis), abdominal moans (PU, pancreatitis,
constipation), psychic goans (psychiatric disorders)”
Diagnosis:
- ยืนยันภาวะ
hypercalcemia
ให้ตรวจ iCa หรือ corrected total Ca** ซ้ำ [**corrected total Ca (mg/dL) = Total Ca + 0.8
(4.1-albumin)]
- Review
ยาที่อาจเป็นสาเหตุ และหาสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด 2 อย่าง คือ primary hyperparathyroidism (ตรวจ PTH)
และ malignancy (ประวัติ ตรวจร่างกาย)
- Elevated PTH เกิดจาก primary
hyperparathyroidism
- Mild elevated / upper normal PTH ส่วนใหญ่เกิดจาก primary hyperparathyroidism แต่ควรตรวจหา
familial hypocalciuric hypercalcemia
- Low normal / low PTH (< 20 pg/mL) ถ้าประวัติและตรวจร่างกายไม่ช่วยวินิจฉัย malignancy ให้ตรวจ PTHrP (humoral hypercalcemia of
malignancy) ถ้าปกติให้ตรวจหา vitamin D intoxication (1,25-dihydroxyvitamin
D) ถ้าปกติให้ตรวจ TSH, serum protein electrophoresis (SPEP),
urinary electrophoresis (UPEP), และ vitamin A
Ix: เบื้องต้น
CBC, BUN, Cr, PO4, ALP, ECG, CXR; และอื่นๆเมื่อมีข้อบ่งชี้
PTH, PTHrP, 1,25-dihydroxyvitamin D, PTH, TSH, calcitriol, SPEP, UPEP
Treatment
- ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ
หรือ
Ca < 12 mg/dL ให้รักษาสาเหตุ ให้ดื่มน้ำ > 6-8 แก้วต่อวัน และลดการกิน Calcium ลง
- ถ้า
Ca
12-14 mg/dL และมีอาการซึม สับสนให้ saline hydration +
bisphosphonate เหมือน severe hypercalcemia
- ถ้ามีอาการผิดปกติ
หรือ Ca
> 14 mg/dL
- ให้ NSS 200-300 mL/h แล้วปรับให้ UO ได้ 100-150 mL/h ในรายที่มี renal insufficiency หรือ heart failure ให้ furosemide ร่วมด้วยเพื่อป้องกัน fluid overload
- Calcitonin 4 units/kg SC/IM
- Zoledronic acid 4 mg IV over 15 min
- ในรายรักษาด้วย
bisphosphonate
ไม่ได้ให้ Denosumab และในรายที่มี renal
failure หรือ heart failure ให้ทำ hemodialysis
Ref: Up-To-Date
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น