Abdominal injury

Abdominal trauma

Anatomy

• Anterior abdomen คือ พื้นที่ระหว่าง costal margin ด้านบนและ inguinal ligament และ symphysis pubis ด้านล่าง และ anterior axillary line ด้านข้าง
• Thoracoabdomen คือ พื้นที่ใต้ต่อ nipple line ทางด้านหน้าและ infrascapular line ทางด้านหลัง และเหนือต่อ costal margin บริเวณนี้จะมี diaphragm, liver, spleen, และ stomach
• Flank คือ พื้นที่ระหว่าง anterior และ posterior axillary line ตั้งแต่ 6^th ICS ถึง iliac crest
• Back คือ ด้านหลังต่อ posterior axillary line ระหว่าง tip ของ scapula และ iliac crest
• Flank และ back จะมี retroperitoneal space เป็น potential space ภายในประกอบไปด้วย abdominal aorta, IVC, duodenum, pancreas, kidney, ureters, และส่วนด้านหลังของ ascending และ descending colon และ retroperitoneal components ของ pelvic cavity การบาดเจ็บในบริเวณนี้ตรวจได้ยาก อาจตรวจไม่พบอาการของ peritonitis และการทำ DPL หรือ US อาจไม่พบความผิดปกติ
• Pelvic cavity พื้นที่ภายใน pelvic bone ประกอบด้วย rectum, bladder, iliac vessels, female internal reproductive organs การบาดเจ็บในบริเวณนี้สามารถทำให้เลือดออกปริมาณมากได้หรือออกมาจาก pelvic bone โดยตรง

Mechanism of injury

Blunt

• Direct blow เช่น กระแทกพวงมาลัยรถยนต์ มือจับรถจักรยานยนต์ รถบุบเข้ามาภายใน ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ทั้ง solid และ hollow organ
• Shearing injuries เช่น คาดเข็มขัดนิรภัยไม่ถูกต้อง ตกจากที่สูง ทำให้เกิด decelerated injuries ทำให้เกิดการฉีกขาดระหว่างอวัยวะส่วนที่เคลื่อนไหวได้กับเคลื่อนไหวไม่ได้ เช่น liver, spleen laceration และ “Bucket handle” injury ของ small bowel
• อวัยวะที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย คือ spleen (40-55%), liver (35-45%), small bowel (5-10%), และยังพบ retroperitoneal hematoma ได้บ่อย (15%)
• การบาดเจ็บที่สัมพันธ์กับ restraint device ได้แก่
• Lab seat belt (compression, hyperflexion) ได้แก่ bowel mesentery avulsion (bucket handle), small bowel/colon rupture, iliac artery/abdominal aorta thrombosis, Chance fracture ของ lumbar vertebra, pancreatic/duodenal injury
• Shoulder harness (sliding under the seat belt “submarining”, compression) ได้แก่ upper abdominal viscera rupture, innominate/carotid/subclavian/vertebral artery thrombosis, cervical spine fracture/dislocation, rib fractures, pulmonary contusion
• Air bag (contact, deceleration, flexion, hyperextension) ได้แก่ face/eye abrasions, cardiac injuries, spine fractures

Penetrating

• Stab wound และ low-energy gunshot wound ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่พบบ่อย ได้แก่ liver (40%), small bowel (30%), diaphragm (20%), colon (15%)
• High-energy gunshot wound จะเกิดจากบาดเจ็บจาก temporary cavity และจาก bullet fragmentation ร่วมด้วย การบาดเจ็บที่พบบ่อยได้แก่ small bowel (50%), colon (40%), liver (30%), abdominal vascular structures (25%)
• ชนิดของอาวุธ ความเร็ว ชนิดของกระสุน มีความสำคัญต่อความรุนแรง และระยะห่าง (โดยเฉพาะปืนลูกซอง (shotgun)); วิถีกระสุนอาจเปลี่ยนทิศทาง (secondary path) เมื่อชนกับกระดูกทำให้เกิดการบาดเจ็บอื่นที่ห่างออกไปได้

Blast

• เกิดการบาดเจ็บได้จากหลายกลไกทั้ง penetrating fragment wound และ blunt injuries ส่วน blast overpressure (tympanic membranes, lungs, bowel) จะเกิดอาการช้า ซึ่งแพทย์ควรให้ความสำคัญต่อการประเมิน penetrating และ blunt injuries เป็นอันดับแรก

Assessment

ซักประวัติ

• ซักประวัติอาจได้จากผู้โดยสารคนอื่น คนที่เห็นเหตุการณ์ ตำรวจ หรือถ้าได้จาก prehospital provider ควรได้ประวัติ V/S, การบาดเจ็บที่เห็นได้ชัด, และการตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นด้วย
• อุบัติเหตุรถยนต์: ความเร็วรถยนต์? ชนด้านใด? (หน้า หลัง ข้าง หมุน คว่ำ) รถบุบเข้ามาด้านในห้องผู้โดยสาร? คาดเข็มขัดนิรภัยแบบใด? ถุงลมนิรภัยทำงาน? ตำแหน่งในรถยนต์? ผู้โดยสารคนอื่นเป็นอย่างไร?; ตกจากที่สูง: ความสูง?
• Penetrating trauma: ชนิดของอาวุธ? (มีด ปืนพก ปืนลูกซอง ปืนยาว) ระยะห่าง? (ในปืนลูกซองถ้าห่าง > 3 เมตรจะมีโอกาสบาดเจ็บอวัยวะภายในลดลง) โดนแทงกี่ที่? ปริมาณเลือดออกในที่เกิดเหตุ? ตำแหน่งและความรุนแรงของอาการปวด
• ระเบิด: ระยะห่าง? ระเบิดในที่ปิด? (visceral overpressure)

ตรวจร่างกาย

• ควรตรวจอย่างเป็นระบบ เริ่มจาก “ดู ฟัง เคาะ คลำ” และตรวจ pelvis, buttocks, urethra, perineal, และตรวจ rectal/vaginal exam ถ้าจำเป็น
• ดู ฟัง เคาะ คลำ: ต้องถอดเสื้อผ้าออกทั้งหมด
• ดู: ตั้งแต่ lower chest ถึง perineum ทั้งด้านหน้าหน้าและหลัง ดู flank, scrotum, urethral meatus, perianal area; หลังจากตรวจแล้วให้คลุมด้วย warmed blanket
• ฟัง: จำเป็นต้องตรวจ แต่การมีหรือไม่มี bowel sounds มักไม่สัมพันธ์กับ injury
• เคาะ: ช่วยตรวจหา peritoneal irritation ระวังถ้าตรวจพบ rebound tenderness แล้ว ไม่ควรไปตรวจหา peritoneal irritation signs ด้วยวิธีอื่นๆอีก เพราะทำให้ผู้ป่วยเจ็บตัวโดยไม่จำเป็น
• คลำ: ตรวจหา involuntary guarding (peritoneal irritation) และช่วยแยกระหว่าง superficial (abdominal wall) จาก deep tenderness; คลำ pregnant uterus ประเมิน GA
• Pelvic assessment: (ดู pelvic fracture ด้านล่าง)
• ไม่ควรขยับ pelvis ในรายที่สงสัย pelvic fracture ได้แก่ มี ruptured urethra (scrotal hematoma, blood per urethral meatus), limb length discrepancy, rotational deformity of leg without obvious fracture
• คลำ pelvis อย่างนุ่มนวลเพื่อหาตำแหน่งเจ็บ ไม่แนะนำให้ทำ pelvic distraction
• Urethral, perineal, rectal, vaginal, gluteal examination
• Perineum หา signs ของ urethral injury (ห้ามใส่ urinary catheter) ได้แก่ blood per meatus, scrotum/perineum ecchymosis/hematoma
• Rectal exam ใน blunt injury ให้ตรวจ sphincter tone, rectal mucosa integrity, palpable pelvic fracture; การคลำ prostate ไม่น่าเชื่อถือในการตรวจหา urethral injury
• Rectal exam ใน penetrating injury ตรวจ sphincter tone, gross blood (bowel perforation)
• Vaginal exam ถ้าสงสัย pelvic fracture หรือ penetrating wounds; ในรายที่มี menstruation ให้ดูว่ามี tampons หรือไม่ เพราะเสี่ยงต่อ sepsis
• Gluteal regions ระหว่าง iliac crests ถึง gluteal folds ถ้ามี penetrating injury บริเวณนี้จะเสี่ยงต่อ intra-abdominal injuries และ rectal injuries ใต้ต่อ peritoneal reflection

Adjuncts to physical examination

• Gastric tubes: เพื่อลด gastric dilation และทำ stomach decompression ก่อนการทำ DPL; ลดโอกาสสำลัก; ถ้าดูดได้เลือดสงสัย esophageal หรือ upper GI injury; ใส่ OG ในรายที่มี severe facial fracture หรือสงสัย basilar skull fracture; ในรายที่ใส่หลายครั้งไม่สำเร็จอาจเกิดจาก hiatal hernia (พบบ่อยในคนสูงอายุ)
• Urinary catheters: เพื่อลด retention, monitor urine output, และ decompression ก่อนการทำ DPL; พิจารณาใส่ catheter หลังการทำ FAST; ถ้ามี gross blood สงสัย GU trauma; ในรายที่สงสัย urethral injury ให้ทำ retrograde urethrogram ก่อน ถ้ามี urethral disruption ให้ใส่ suprapubic catheter
• Other studies ในรายที่ต้องตรวจประเมิน abdomen ได้แก่ altered sensorium, altered sensation, adjacent injury (lower ribs, pelvis, lumbar spine), equivocal exam, seat-belt sign, และในรายที่ไม่สามารถ observe ได้ (เข้า OR)
• CXR AP: ใน multiple blunt trauma หรือ penetrating trauma (เหนือสะดือ) + hemodynamic stable โดยติด clip ที่ตำแหน่งแผลทางเข้าและออก
• Abdomen supine: ใน penetrating trauma + hemodynamic stable เพื่อดูวิถีกระสุนและหา retroperitoneal air; ทำ film AP + lateral เพื่อดูตำแหน่งของ FB
• Pelvic AP ในรายที่ abnormal hemodynamic หรือมี pelvic pain/tenderness
• FAST: ใน blunt abdominal trauma + abnormal hemodynamic และ penetrating abdominal trauma โดยที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำ laparotomy
• DPL: มีข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับ FAST แต่มีข้อควรละเว้น เช่น previous abdominal operations, morbid obesity, advanced cirrhosis, coagulopathy; ในรายที่มี pelvic fracture หรือ pregnancy แนะนำให้ทำเป็น supraumbilical approach; ถ้าดูดได้ GI content หรือ gross blood > 10 mL + abnormal hemodynamic ต้องไปทำ laparotomy
• CT: blunt หรือ penetrating trauma + normal hemodynamic; penetrating back/flank โดยที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำ laparotomy
• Diagnostic Laparoscopy, Thoracoscopy: normal hemodynamic + potential tangential injury, suspected diaphragmatic injury
• Contrast studies
• Urethrography: ในรายที่สงสัย urethral injury ก่อนใส่ catheter; ใส่ 8-Fr urinary catheter ใน meatus + inflate balloon 1.5-2 mL ใส่ undiluted contrast 30-35 mL แล้วทำ film AP + stretch penis ไปทางไหล่ด้านใดด้านหนึ่ง
• Cystography (ถ้าไม่มี CT cystogram): วินิจฉัย intra-/extraperitoneal bladder rupture; ใส่ contrast 350 mL ยกสูง 40 ซม. ใส่ใน bladder catheter จนหยุดไหลหรือปวดปัสสาวะ แล้วใส่เพิ่ม 50 mL แล้วทำ film AP ก่อนและหลัง void
• IVP (ถ้าไม่มี CT): วินิจฉัย urinary system injury; rapid injection ของ renal contrast 200 mg iodine/kg แล้วทำ film abdomen 2 นาทีหลังฉีดเสร็จ
• GI contrast studies ขึ้นกับ surgeon ที่ดูแล ได้แก่ CT with contrast, specific upper/lower GI IV contrast, pancreatobiliary imaging studies

Specific penetrating injuries (ในรายที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำ laparotomy)

• Thoracoabdominal wound: อาจทำ thoracoscopy, laparoscopy, DPL, หรือ CT
• Anterior abdominal wounds: อาจทำ serial exam x 24 h (+/- serial FAST), DPL, CT scan, หรือ diagnostic laparoscopy
• Flank and back injuries: อาจทำ serial exam x 24 h (+/- serial FAST), DPL, double-/triple-contrast CT scan, หรือ diagnostic laparoscopy; แนะนำให้ early F/U หลัง observe 24 ชั่วโมง เพราะมีโอกาส missed retroperitoneal injuries ได้ (rare)

Treatment

• Laparotomy

ข้อบ่งชี้ในการทำ laparotomy Blunt abdomen + hypotension + intraperitoneal bleeding (positive FAST) – other source of bleeding Penetrating abdomen (ผ่าน anterior fascia) + hypotension Gunshot wound ผ่าน peritoneal cavity Evisceration Penetrating trauma + stomach/rectum/GU bleeding Peritonitis Free air, retroperitoneal air, hemidiaphragm rupture CT show ruptured GI tract, intraperitoneal bladder injury, renal pedicle injury, severe visceral parenchymal injury

• Nonoperative management ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่
• CT grading ของ solid organ injury สามารถบอก internal parenchyma injury ได้ดี แต่บอก external injury ได้ไม่ดี และการทำ CT ไม่เป็น dynamic assessment
• อายุน้อยจะมีโอกาสรักษาแบบ nonoperative สำเร็จมากกว่า เพราะ splenic/liver capsule แข็งแรง
• Intraparenchymal vascular injury เช่น pseudoaneurysms, AV fistula, active bleeding; ถ้าไม่มี vascular injury มักจะสามารถทำ nonoperative ได้ ถ้ามี vascular injury อาจทำ percutaneous transcatheter embolization (steel coils, Gelfoam pledgets)
• ในรายที่อาการหนักมาก อาจทำ resuscitative endovascular balloon occlusion ของ aorta สามารถ occlusion aorta ตำแหน่งต่างๆ (zone I ก่อนถึง celiac artery, zone II ก่อนถึง renal artery, zone III ก่อนถึง bifurcation) ขึ้นกับตำแหน่งที่เลือดออก
• ให้ board spectrum ATB ในรายที่มี peritonitis

Specific injuries

Diaphragm injuries

• Blunt injury มักพบการบาดเจ็บที่บริเวณ posterolateral left hemidiaphragm ยาว 5-10 ซม. CXR จะพบ elevated หรือ “blurred” hemidiaphragm, hemothorax, abnormal gas shadow ที่ hemidiaphragm หรือ gastric tube อยู่ภายใน chest
• Penetrating injury ในตำแหน่ง thoracoabdomen ยืนยันการวินิจฉัยด้วย laprarotomy, thoracoscopy, หรือ laparoscopy

Duodenal injuries

• Duodenal rupture เกิดจากการกระแทกทางด้านหน้า เช่น ท้องกระแทกมือจับรถจักรยาน สงสัยเมื่อ NG ดูดได้เลือด หรือทำ x-ray/CT พบ retroperitoneal air ในรายที่สงสัยให้ทำ upper GI series, double-contrast CT หรือ emergent laparotomy

Pancreatic injuries

• เกิดจากการกระแทกที่ลิ้นปี่ทำให้ pancreas ไปชนกับ vertebral column ในช่วงแรกอาจตรวจ amylase และ double-contrast CT ได้ปกติ (8 ชั่วโมงแรก) อาจต้องตรวจซ้ำ หรือทำ surgical exploration ในรายที่ equivocal studies

Genitourinary injuries (ดูเรื่อง GU injuries)

• ในรายที่มี injury (contusion, hematoma, ecchymosis) ที่ back หรือ flank หรือมี gross hematuria หรือมี microscopic hematuria + shock ตรวจทำ CT abdomen with IV contrast
• Renal artery thrombosis, renal pedicle disruption เกิดจาก decelerating injury พบได้น้อย จะมีอาการปวดรุนแรง แต่ตรวจ urine อาจไม่พบ hematuria ต้องทำ CT, IVP, หรือ renal arteriogram
• Urethral injury แบ่งเป็น anterior (จาก straddle injury) และ posterior (จาก anterior pelvic fracture)

Hollow viscus injuries

• เกิดจาก decelerating injury โดยเฉพาะในรายที่คาด seat belt ไม่ถูกต้อง สงสัยในรายที่มี seat-belt signs หรือมี Chance fracture
• ในรายที่มี abdominal pain ในระยะแรกที่ไม่มี hemorrhage อาจวินิจฉัยภาวะนี้ยาก ถ้าสงสัยให้ทำ serial exam, repeat CT/US/DPL, laparoscopy, หรือทำ laparotomy

Solid organ injuries

• ได้แก่ liver, spleen, kidney ในรายที่ stable มักทำ nonoperative treatment แต่ในรายที่ hemodynamic abnormality หรือ continuing hemorrhage ต้องทำ urgent laparotomy

Pelvic fractures

• แบ่งเป็น 4 ชนิด ได้แก่ AC compression, lateral compression, vertical shear, และ combined mechanism ซึ่งประเภทที่ทำให้เกิด severe hemorrhage จะมีการฉีกขาดของ posterior osseous ligamentous complex (sacroiliac, sacrospinous, sacrotuberous, fibromuscular pelvic floor) ทำ film จะพบ sacral fracture, sacroiliac fracture, หรือ SI joint dislocation
• AP compression เกิดจากการกระแทกด้านหน้า จะมี external rotate ของ hemipelvis และ separation ของ symphysis pubis มี มีการฉีกขาดของ posterior venous complex และ branches ของ internal iliac arterial system ทำให้เกิด severe hemorrhage
• Lateral compression เกิดจากการกระแทกด้านข้าง จะมี internal rotate ของ hemipelvis ดัน pubis เข้าไปหา lower GU system (bladder, urethra injury) มักมี bleeding รุนแรงน้อยกว่า ยกเว้นในคนสูงอายุอาจมี significant bleeding จาก pelvic fracture ได้ อาจต้องทำ early hemorrhage control เช่น angioembolization
• Vertical displacement ของ SI joint มักเกิดจากการตกจากที่สูง > 12 ฟุต ทำให้เกิด severe hemorrhage เช่นกัน และมี major pelvic instability
• การรักษานอกจาก resuscitation
• AP compression ต้องทำ temporary fixation และลด pelvic volume ได้แก่ การทำ internal rotate ของ lower limbs และใส่ pelvic binder ในระดับ greater trochanters ของ femur [ระวังการเกิด pressure ulcer ในรายที่ใส่นาน > 24 ชั่วโมง]
• Vertical shear injuries ให้ทำ skin หรือ skeletal traction (หลัง consult orthopedist)
• ทำ angioembolization หรือ pre-peritoneal packing ในที่ที่ไม่สามารถทำ angioembolization ได้ทันที

Ref: ATLS ed10th, Tintinalli ed8th