วันเสาร์ที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2560

Abdominal injury

Abdominal injury

Flank area คือ ตั้งแต่ 6th rib ถึง iliac crest และระหว่าง anterior และ posterior axillary line
Gluteal area คือ ตั้งแต่ iliac crest ถึง gluteal fold แบ่งเป็น upper และ lower zone ที่ระดับ trochanters

ซักประวัติ
  • Mechanism of injury เช่น deceleration อาจทำให้เกิดอันตรายต่อจุดที่ mobile ต่อกับ fixed organ (เช่น mesenteric หรือ distal small bowel injuries); ถ้ามีแรงกระทำในแนว axial อาจทำให้เกิด retroperitoneal injury ได้; รายละเอียดของอาวุธ (ประเภทของปืน ระยะห่าง ทางเข้าทางออก ความยาวมีด)

ตรวจร่างกาย
  • Look: ดูท้องตั้งแต่ lower chest ถึง perineum (contusion, abrasions, lacerations, seatbelt marks, evisceration, pregnancy)
  • Feel: คลำ-เคาะทุก quadrants (tenderness, rigidity, distention, tympany)
  • Perineum: มี ecchymosis, urethral bleeding หรือไม่, ดู/คลำ penis, testis, vaginal intoitus; PR ดู sphincter tone, prostate position (high riding), bleeding; PV: ทำ speculum examination ในรายที่มี vaginal bleeding หรือ hematoma
  • Locally explore anterior abdominal stab wound ต้องอาศัยเครื่องมือและประสบการณ์ เพื่อดูว่าแผลผ่านเข้าสู่ anterior หรือ posterior fascia หรือไม่
  • Distal N/V ของขาใน buttock injury

  • Abdominal wall injuries มีอาการปวดเมื่องอตัวหรือบิดตัว คลำพบ focal tenderness; rectus hematoma มักจะคลำได้ mass ใต้ต่อ umbilicus
  • Solid organ injuries อาจมีอาการของ shock จาก blood loss; อาจมี referred pain ไปที่ Rt (liver injury) หรือ Lt (splenic injury) shoulder ได้; pregnancy และ mononucleosis จะเสี่ยงต่อ splenic injuries
  • Hollow viscous, mesenteric injuries มีอาการจาก blood loss และ peritoneal contamination
  • Pancreatic injuries มักไม่มีอาการจำเพาะ สงสัยจากประวัติเช่น rapid deceleration หรือ ท้องกระแทกกับพวงมาลัย หรือ ด้ามจับรถจักรยาน
  • Duodenal injuries ถ้ามี duodenal hematoma ขนาดใหญ่จะมีอาการของ gastric outlet obstruction; duodenal rupture มักเกิดจาก high-velocity deceleration ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ intraluminal pressure ของ pylorus และ proximal small bowels ทันที อาจมีอาการช้าเพราะอยู่ใน retroperitoneum อาจมาด้วย sepsis หรือ abscess  
  • Diaphragmatic injuries: ถ้าถูกกระแทกที่ลิ้นปี่จะทำให้ diaphragmatic spasm ทำให้หายใจลำบาก (“getting the wind knocked out”) เมื่อ relax อาการจะดีขึ้นเอง; diaphragmatic rupture อาการไม่จำเพาะ ถ้าวินิจฉัยไม่ได้ ในภายหลังอาจทำให้เกิด herniation หรือ strangulation ของ abdominal contents ได้
  • Penetrating buttock injury: ใน upper zone stab wound สามารถทำ local exploration ดูว่ามี muscle violation หรือไม่ ถ้าไม่มี muscle violation ให้ serial examination แต่ถ้ามี muscle violation ให้ทำ CT + rigid sigmoidoscopy + cystography (ถ้ามี hematuria); ใน lower zone stab wound หรือ gunshot wound ให้ทำ CT with rectal + IV contrast และทำ CT cystogram; ทำ CT angiography ในรายที่มี pelvic hematoma
  • Bladder injuries: bladder rupture พบได้ใน blunt injury ขณะที่มี distended bladder (มักพบในคนที่ alcohol-intoxication) มี lower abdominal pain + gross hematuria
  • Posterior urethral injury: มี triad ได้แก่ urinary retention, blood at the meatus, high-riding prostate


Investigation:
  • Hct, G/M, CXR; UPT
  • UA ไม่สามารถบอกความรุนแรงของการบาดเจ็บได้ ยกเว้นในเด็ก ถ้า RBC < 50/HPF สามารถบอกได้ว่ามีโอกาสเกิด significant renal injury น้อย

คนที่จำเป็นต้องทำ imaging ได้แก่ มี abdominal pain, tenderness, distention หรือมี external signs ของ trauma; สงสัยจาก mechanism of injury; มี lower chest, back หรือ pelvic injury; ตรวจได้ไม่ชัดเจน (มี distracting injuries, altered consciousness); รายที่ทนต่อ delayed diagnosis ไม่ได้ (elderly, on anticoagulants, liver cirrhosis with portal HT)
  • Ultrasound: FAST มีบทบาทสำคัญในการหา intraperitoneal fluid ใน blunt abdominal injury + hypotension อย่างรวดเร็ว; อื่นๆ ได้แก่ ทำ EFAST (ดู pneumothorax, pleural fluid), contrast-enhanced US (ดู solid organ injuries), procedure-guided US, ประเมิน intravascular volume และประเมินภาวะ shock (ดู IVC, LVEF, RV)
  • Abdominopelvic CT with IV contrast (บางแห่งอาจทำเป็น noncontrast CT หรือให้ PO contrast ร่วมด้วย) สามารถดู solid organ injury, retroperitoneum (duodenum, pancreas), บอกประเภทและปริมาณของ free fluid ได้; multiphasic CT สามารถบอก life-threatening mesenteric hemorrhage และ transmural bowel injuries ได้
    • ในรายที่พบ free intraperitoneal fluid แต่ไม่พบ solid organ injury มักต้องทำ laparotomy หรืออาจ observe + repeat CT with PO contrast
    • ใน penetrating flank trauma แนะนำให้ทำ triple-contrast CT (PO, IV, PR)
    • Delay scan (10 นาที) แนะนำให้ทำเพื่อหา urine extravasation ยกเว้นพบว่า kidney ปกติและไม่มี abnormal fluid collection ที่ perinephric, retroperitoneal, peripelvic area
  • DPL มีที่ใช้น้อย อาจทำในรายที่ unstable + สงสัย intra-abdominal injury + negative FAST โดยถ้าพบ gross blood > 10 mL หรือ abdominal wounds + RBC > 15,000/mm3 หรือ lower chest wound + RBC > 25,000/mm3 (ต้องได้ NSS flow กลับ > 250 ml) แสดงว่า positive DPL ต้องทำ laparotomy
  • Diagnostic laparoscopy มีประโยชน์ใน penetrating flank trauma เพื่อดูว่ามี peritoneal violation หรือไม่
  • Retograde pyelography: ถ้าสงสัย ureteral injury และทำ CT แล้วแต่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้
  • Retrograde cystrogram: ถ้าสงสัย bladder injury (penetrating injury, urinary extravasation (ascites, perineal edema), hematuria + pelvic ring fracture) โดยใส่ contrast > 350 mL (gravity) เพื่อ distended bladder แล้วทำ plain film หรือ CT
  • Retrograde urethrogram ถ้าสงสัย urethral injuries (high-riding prostate, meatal blood, perineal ecchymosis, scrotal hematoma, pelvic fracture, gross hematuria); การทำ retrograde urethrogram อาจไปรบกวนการแปลผล CT และการทำ embolization
  • Testicular color Doppler US ใช้ในการประเมิน testicular trauma

Treatment
  • Laparotomy

ข้อบ่งชี้ในการทำ laparotomy
  • Abdominal injury + persistent hypotension
  • Gunshot wound ผ่าน peritoneum
  • Abdominal wall disruption, GI evisceration, peritonitis
  • Extra-luminal, intraabdominal หรือ retroperitoneal air
  • CT-diagnosed injury ที่ต้องทำ surgery

  • Nonoperative management ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่
    • CT grading ของ solid organ injury สามารถบอก internal parenchyma injury ได้ดี แต่บอก external injury ได้ไม่ดี และการทำ CT ไม่เป็น dynamic assessment
    • อายุน้อยจะมีโอกาสรักษาแบบ nonoperative สำเร็จมากกว่า เพราะ splenic/liver capsule แข็งแรง
    • Intraparenchymal vascular injury เช่น pseudoaneurysms, AV fistula, active bleeding; ถ้าไม่มี vascular injury มักจะสามารถทำ nonoperative ได้ ถ้ามี vascular injury อาจทำ percutaneous transcatheter embolization (steel coils, Gelfoam pledgets)
    • ในรายที่อาการหนักมาก อาจทำ resuscitative endovascular balloon occlusion ของ aorta สามารถ occlusion aorta ตำแหน่งต่างๆ (zone I ก่อนถึง celiac artery, zone II ก่อนถึง renal artery, zone III ก่อนถึง bifurcation) ขึ้นกับตำแหน่งที่เลือดออก
  • Board spectrum ATB ในรายที่มี peritonitis
  • Flank stab wound สามารถรักษาแบบ conservative ได้ หลังจากทำ triple-contrast CT หรือทำ local wound exploration
  • Kidney injury: consult surgeon ในรายที่มี renal pelvis, vascular หรือ ureteral injury; ใน microscopic hematuria + normal imaging (grade I) สามารถ D/C ได้; subcapsular hematoma ให้ admit เพื่อ serial Hct; gross hematuria หรือ > grade II injury ให้ admit + bedrest
  • Bladder injuries ต้อง surgical repair ถ้าเป็น intraperitoneal rupture หรือ extraperitoneal rupture + (rectal/vaginal/bladder neck injury, open fixation ของ pelvic fracture, ใส่ catheter แล้ว drain ได้ไม่ดี); ใน extraperitoneal rupture ใส่ bladder catheter ส่วนใหญ่จะ heal ภายใน 10 วัน
  • Posterior urethra injury จาก pelvic fracture ให้ใส่ suprapubic catheter



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น