Musculoskeletal injury

Musculoskeletal trauma

Primary survey: potential life-threatening injury ได้แก่ major arterial bleeding, bilateral femoral fractures, crush syndrome

Major arterial hemorrhage และ amputation

• การ controlled arterial bleeding แนะนำให้ทำเป็นแบบ stepwise approach ได้แก่
1. Manual pressure ที่แผล
2. Pressure dressing วาง gauze ซ้อนกันเป็นชั้นๆแล้วพันด้วย elastic bandage บริเวณที่บาดเจ็บ
3. Manual pressure ตำแหน่งของ artery เหนือต่อบริเวณที่บาดเจ็บ
4. Manual tourniquet (windlass device) หรือ pneumatic tourniquet ซึ่งอาจต้องขึ้น pressure ถึง 250 mmHg ที่แขนและ 400 mmHg ที่ขา

• บันทึกเวลาที่เริ่มทำ tourniquet ถ้าเวลาในการทำ operation > 1 ชั่วโมงและผู้ป่วยอาการคงที่ให้พิจารณา deflate tourniquet 1 ครั้ง
• ไม่แนะนำให้ทำ vascular clamp ยกเว้นใน superficial vessel ที่เห็นชัดเจน
• ถ้ามี fracture สัมพันธ์กับ open hemorrhage wound ให้ทำ realign + splint และอีกคนทำ direct pressure ที่ open wound
• Amputation ให้ทำ tourniquet ให้พิจารณาถึงโอกาสในการทำ replantation ใน isolated extremity วinjury ของ upper extremity ให้ล้าง amputated part ด้วย isotonic solution (RLS) แล้วพันด้วย moist sterile gauze แล้วพันทับด้วย moistened sterile towel แล้วใส่ใน plastic bag แล้วใส่ใน insulated cooling chest with crushed ice

Bilateral femoral fracture

• เสี่ยงต่อ significant blood loss, severe associated organ injuries, pulmonary complication, multiple organ failure และ death
• พิจารณา early transfer ไป trauma center

Crush syndrome (traumatic rhabdomyolysis) ดูเรื่อง rhabdomyolysis

• มักเกิดกับ compression injury ในตำแหน่งที่มีกล้ามเนื้อมาก (thigh, calf) ทำให้เกิด acute renal failure และ shock
• Ix: dark amber urine (พบเมื่อ CPK > 10,000), urine myoglobin, CPK เพิ่มขึ้น; metabolic acidosis, hyperkalemia, hypocalcemia, DIC
• Tx: ให้ aggressive IVF, urine alkalinisation, osmotic diuresis

Adjuncts to primary survey

• Fracture immobilization
• ทำ inline traction เพื่อลด bleeding, ลดปวด, ป้องกัน neurovascular compromise และ soft-tissue injury
• Open fracture ให้ remove gross contamination, ดึง expose bone กลับเข้าไปในแผล, และให้ IV ATB
• Joint dislocation ให้ splint หรือ reduce ก่อนแล้ว splint (ถ้าสามารถทำได้)
• ตรวจ neurovascular status ก่อนและหลังการทำ manipulation และ splint
• X-ray exam: ปกติจะทำในช่วง secondary survey แต่อาจทำใน primary survey ถ้าสงสัยมี fracture ที่เป็นสาเหตุของ shock

Secondary survey

ซักประวัติ:

• Mechanism ให้แพทย์สร้างภาพการเกิดอุบัติเหตุขึ้นในใจเพื่อคาดการณ์ว่าผู้ป่วยอาจได้รับการบาดเจ็บที่ตำแหน่งใดได้บ้าง ตัวอย่างคำถาม เช่น
• อยู่ที่ตำแหน่งก่อนโดนชน? (ชนจากด้านข้าง r/o pelvic lateral compression fracture)
• หลังโดนชนอยู่ที่ใด? อยู่ในรถหรือกระเด็นออกนอกรถ? คาดเข็มคัดนิรภัย? ถุงลมนิรภัยทำงาน?
• ด้านนอกรถเสียหายที่ตำแหน่งใด? (ด้านหน้าบุบ r/o head-on collision)
• ด้านในตัวรถเสียหาย? (dashboard พัง r/o lower-extremity injuries)
• ตกจากที่สูง สูงเท่าใด? เอาส่วนใดลงพื้น?
• ถูกวัตถุกระแทก น้ำหนักมาก? ตำแหน่งที่โดน? โดนกดนานเท่าใด? (r/o simple contusion VS severe degloving with compartment syndrome/tissue loss)
• เหตุระเบิด ความแรง? อยู่ห่างจากจุดระเบิดเท่าใด? (r/o primary blast, secondary blast, tertiary blast injury)
• เดินถนนโดนรถชน?
• Environment: สัมผัสสิ่งสกปรก (ดิน อุจจาระสัตว์ น้ำจืด น้ำเค็ม) มีเศษแก้ว อากาศเย็น/ร้อนมาก
• Preinjury status และ predisposing factors: ซักประวัติ AMPLE ทราบสภาวะเดิมของผู้ป่วย ประวัติ exercise tolerance, activity level, alcohol, drugs, emotional problems, previous musculoskeletal problems ช่วยในการวางแผนการรักษา
• Prehospital observations และ care: เวลาที่บาดเจ็บ ตำแหน่งท่าทางของผู้ป่วยเมื่อพบ ปริมาณเลือดออกในที่เกิดเหตุ กระดูกหักเปิด แผลเปิด ผิดรูป crush injury, motor/sensory function ของแขนขาแต่ละข้าง ติดอยู่ในรถนาน? Delay transport? Limb function (perfusion, neuro) หลัง immobilization, splint ที่ทำ, dressing, เวลาที่เริ่มทำ tourniquet

Physical examination

• Undress + prevent hypothermia
• Goals: หา life-threatening injury (primary survey), หา limb-threatening injury (secondary survey), systemic review (continue evaluation)
• หา 4 component ได้แก่ skin, neuromuscular, circulatory, skeletal/ligament

Look/Ask

• แผลเปิด เลือดออก ซีด บวมช้ำ (crush injury, compartment syndrome) ผิดรูป ดูทั้งตัวด้านหน้า+ ด้านหลัง
• ดู spontaneous extremity movement ช่วยประเมิน neurologic + muscular impairment
• ในคนที่ร่วมมือสามารถประเมิน active voluntary muscle + peripheral nerve function ให้ผู้ป่วยเกร็งกล้ามเนื้อทีละกลุ่ม ถ้าขยับ major joint ได้ full ROM แสดงว่า neuromuscular intact + joint stable

Feel

• ตรวจ sensation, หาบริเวณที่ tenderness, อย่าพยายามตรวจหา crepitus หรือตรวจให้เห็นว่ามี abnormal movement
• คลำ joint เพื่อหา swelling, intraarticular fluid, ligament tenderness, ตรวจ stress test กับ ligament แต่ละอัน

Circulatory evaluation

• คลำ distal pulse, capillary refill, ในรายที่มี hypotension อาจต้องใช้ Doppler ตรวจหา flow (ต้องมี triphasic quality จึงจะแสดงว่าไม่มี proximal lesion)
• Loss of sensation แบบ stocking-glove distribution เป็น early sign ของ vascular impairment
• Knee dislocation ที่มี spontaneous reduction อาจดูภายนอกปกติ แต่ให้สงสัยเมื่อตรวจ joint มี instability ให้ตรวจ ankle-brachial index ถ้า < 0.9 แสดงว่ามี arterial injury หรือเกิดจาก peripheral vascular disease เดิม
• Expanding hematoma, pulsatile hemorrhage แสดงว่ามี arterial hemorrhage

X-ray examination

• ให้ทำ x-ray ยืนยัน ยกเว้นถ้ามี vascular compromise หรือ impending skin breakdown (โดยเฉพาะ ankle fracture/dislocation) อาจต้อง reduce ก่อนทำ x-ray

Limb-threatening injuries

Open fracture, open joint injuries

• Assessment: open fracture วินิจฉัยจากการตรวจร่ากาย แต่ไม่ควร probe เข้าไปในแผล; ถ้ามีแผลใกล้ joint ให้ทำ CT จะเห็น intraarticular gas ถ้าไม่มี CT อาจฉีด saline หรือ dye เข้าไปใน joint cavity เพื่อวินิจฉัย
• Management: ให้ IV ATB ตามน้ำหนัก, remove gross contamination แล้วคลุมด้วย moist sterile dressing, immobilization หลังตรวจแผล (soft tissue, circulation, neurologic), consult Sx, tetanus immunization
• IV ATB ให้ cefazolin หรือ clindamycin และถ้ามี severe soft tissue damage + substantial contamination with vascular injury ให้ gentamicin ร่วมด้วย; Farmyard, soil, standing water โดยไม่ขึ้นกับขนาดแผลให้ piperacillin/tazobactam

Weight-based IV ATB regimen Cefazolin: 1 gm IV q 8 h (< 50 kg), 2 g IV q 8 h (50-100 kg), 3 g IV q 8 h (> 100 kg) Clindamycin: 600 mg IV q 8 h (< 80 kg), 900 mg IV q 8 h (> 80 kg) Gentamycin loading dose 5 mg/kg (adult), 2.5 mg/kg (child หรือ < 50 kg) Piperacillin/tazobactam 3.375 gm IV q 6 h (< 100 kg), 4.5 gm IV q 6 h (> 100 kg)

Vascular injury

• Assessment: non-occlusive vascular injury (intimal tear) มือ/เท้าเย็น pulse เบา, prolong capillary refill, abnormal ankle-brachial index; ถ้า complete disruption จะเย็น ซีด คลำ pulse ไม่ได้
• Management: early operative intervention ถ้าไม่มีเลือดไปเลี้ยงจะเกิด muscle necrosis ภายใน 6 ชั่วโมง; ถ้ามี fracture/dislocation ให้ลองทำ gently traction, realignment + splint จะช่วยในกรณี arterial kinking (ตรวจ neurovascular ก่อนและหลัง reduction + splint); ถ้าใส่ cast แล้วเกิด vascular compromise ให้ remove cast ออกและประเมิน vascular ใหม่; CT angiography ประเมิน vascular injury (หลัง consult surgeon)

Compartment syndrome

• Assessment: ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ lower leg, forearm, foot, hand; กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ tibial/forearm fracture, injured limb + tight dressing/cast, severe crush injury to muscle, localized prolonged external pressure to extremities, reperfusion of ischemic muscle, burns, excessive exercise
• S&S ได้แก่ Pain (out of proportion, pain on passive stretching), tense swelling, paresthesia; paralysis เป็น late sign; capillary refill เชื่อถือไม่ได้; pulselessness พบน้อย
• Compartment syndrome เป็น clinical dx การวัด compartment pressure เป็น adjuncts (> 30 mmHg) ถ้า SBP ยิ่งต่ำยิ่งเกิด compartment syndrome ที่ compartment pressure ต่ำลง 
• Management: remove cast, splint, constrictive dressing; consult Sx ทำ fasciotomy

Neurological injury secondary to fracture/dislocation

• Assessment: fracture/dislocation แต่ละที่จะเสี่ยงต่อ nerve injury เช่น sciatic nerve จาก posterior hip dislocation, axillary nerve จาก anterior shoulder dislocation; ให้ประเมิน nerve function ซ้ำๆ

Axillary (anterior shoulder dislocation, proximal humerus fx): arm abduction, internal/external rotation; lateral shoulder (sensation) Musculocutaneous (anterior shoulder dislocation): forearm flexion; lateral forearm (sensation) Radial (distal humeral shaft, anterior shoulder dislocation): forearm, wrist, finger extension; dorsoradial hand, thumb (sensation) Median distal (wrist fracture): wrist flexion, finger adduction; volar of thumb, index finger (sensation) Medial, anterior interosseous (supracondylar fx): index tip flexion Ulnar (elbow injury): finger abduction (index, little finger); volar of little finger (sensation) Femoral (pubic rami fx): knee extension; anterior knee (sensation) Obturator (obturator ring fx): hip adduction; medial thigh (sensation) Superior gluteal (L4-S1): hip abduction Sciatic (posterior hip dislocation): ankle dorsiflexion/plantar flexion; foot (sensation) Deep peroneal (fibular neck fx, compartment syndrome): ankle, great toe dorsiflexion; dorsal first to second web space (sensation) Superficial peroneal (fibular neck fx, knee dislocation): foot eversion; lateral dorsum of foot (sensation) Posterior tibial (knee dislocation): great toe plantar flexion; sole of foot (sensation)

• Management: reduce + splint, reevaluate neurological function

Other extremity injuries

Contusions, lacerations

• Laceration ผ่านชั้น fascia อาจต้องเข้า OR ทำ debridement + assess underlying structure
• Contusion ปวด บวม กดเจ็บ รักษาโดย limit function, cold pack
• Crushing, internal degloving injuries อาการอาจจะไม่ชัดเจน ให้สงสัยจาก mechanism อาจเกิด devascularization, muscle necrosis; soft tissue avulsion อาจทำให้ skin แยกจาก deep fascia เกิด cavity ให้เลือดไปสะสม (Morel-Lavallee lesion) หรือ skin อาจเฉือนจะขาด blood supply เกิด skin necrosis ในอีก 2-3 วัน; เสี่ยงต่อ compartment หรือ crush syndrome
• Tetanus prone เมื่อแผล > 6 ชั่วโมง, ลึก > 1 ซม., contused/abraded, high-velocity missile, burn wound, significant contamination โดยเฉพาะถ้ามี denervated หรือ ischemic tissue   

 Joint and ligament injuries

• ตรวจ joint hemarthrosis, passive ligamentous testing
• Management: splint, serial exam ตรวจ vascular และ neurology; knee multiple ligamentous injury อาจเกิดจาก knee dislocation เสี่ยงต่อ neurovascular injury ให้ consult ortho เพื่อทำ joint stabilization

Fractures

• Assessment: ปวด บวม ผิดรูป การประเมินไม่ควรตรวจ crepitus และ abnormal motion เพราะทำให้เจ็บและทำให้ soft tissue damage มากขึ้น; ควร film one joint above + one joint below ต่อจุดที่สงสัยว่าหักเพื่อ r/o occult dislocation
• Management: immobilization one joint above + one joint below ประเมิน neurovascular ก่อนและหลัง splint; consult surgeon

Principles of immobilization

• Femoral fractures ทำ traction splint ข้อห้าม คือ ipsilateral tibial shaft fracture; hip fracture ทำ traction เช่นกัน แต่ควรทำ skin traction หรือ foam boot traction + slightly knee flexion; simple splint ทำโดยการยึดขาไว้กับขาอีกข้างหนึ่ง
• Knee injuries ใช้ knee immobilizer หรือ posterior long-leg plaster splint ให้งอเข่าประมาณ 10^o เพื่อลด tension ต่อ neurovascular structure
• Tibial injuries ทำ plaster splint ตั้งแต่ lower thigh, knee, ankle
• Ankle fractures ทำ well-padded splint
• Hand injuries: ให้ทำ short arm splint ในท่า wrist slightly dorsiflexion + MCP flexion 45^o
• Forearm, wrist ให้ immobilized บน padded/pillow splint
• Elbow ให้ immobilized ในท่า flexion 90^o ด้วย padded splint หรือทำ sling-and-swath
• Upper arm ให้ splint กับตัวหรือทำ sling-and-swath ร่วมกับทำ thoracobrachial bandage
• Shoulder injury ทำ sling-and-swath หรือ hook-and-loop type dressing

Pain control

• Splint ภายหลัง splint อาการปวดควรลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ถ้าอาการปวดไม่ดีขึ้นควรเอา splint ออกแล้วประเมินใหม่
• คนที่ดูไม่ค่อยปวดจาก major fracture ควรดูว่า sensory perception ผิดปกติหรือไม่ (intracranial, spinal cord injury) หรือเกิดจาก alcohol/drug
• ยาแก้ปวดแนะนำให้ nacrotic ทาง IV ในขนาดต่ำๆและให้ซ้ำเมื่อจำเป็น
• Regional nerve block ต้องตรวจว่ามี peripheral nerve injury หรือไม่ก่อนทำ และให้ระวังว่าถ้ามี compartment syndrome อาจบดบังอาการ

ขั้นตอนในการช่วยหาการบาดเจ็บร่วม ได้แก่

1. Review ประวัติการบาดเจ็บ โดยเฉพาะ กลไกการบาดเจ็บ วิเคราะห์ว่าอาจเกิดการบาดเจ็บที่ใดร่วมด้วยได้
2. Reexamine แขนขาทั้งหมด โดยเฉพาะ hands, wrists, feet, และตำแหน่ง joints above + joint below ต่อตำแหน่ง fracture/dislocations
3. ตรวจ back รวมถึง spine และ pelvis
4. ตำแหน่ง open injuries และ closed soft-tissue injuries อาจแสดงถึง unstable injury ได้
5. Review x-rays ที่ทำในช่วง secondary survey ว่ามีการบาดเจ็บที่มองไม่เห็นหรือไม่

Occult skeletal injuries

• ใน unresponsive หรือ severe injury อาจจะไม่สามารถวินิจฉัย non-displaced fracture หรือ ligamentous injury ได้ อาจจะวินิจฉัยได้ในอีกหลายวันต่อมาเมื่อเริ่มขยับตัว
• ต้องประเมินผู้ป่วยเป็นระยะๆ และคุยกับสมาชิกและครอบครัวของผู้ป่วยถึงความเป็นไปได้ว่าอาจจะมี occult skeletal injuries

Ref: Tintinalli ed8th, ATLS ed10th