วันอาทิตย์ที่ 10 เมษายน พ.ศ. 2559

Acute abdominal pain

Acute abdominal pain

Rapid treatment & evaluation
ในรายที่อาจจะมีอาการรุนแรง ได้แก่ extremes of age, immunocompromised, severe pain of rapid onset, abnormal VS, dehydration, evidence of visceral involvement (เช่น pallor, diaphoresis, vomiting)
  • ถ้ายังไม่มี hypotension ให้ประเมิน orthostatic V/S ที่ 1 นาที
  • ทำ FAST examination และ US ดู abdominal aorta โดยเฉพาะในคนที่อายุ > 50 ปี
  • ECG monitoring, IV fluid resuscitation, O2 supplement; CBC, BUN, Cr, electrolytes, PT, aPTT, G/M

ซักประวัติ
  • ลักษณะอาการปวด: onset, duration, characteristic (visceral, parietal), refer, precipitating และ relieving factor
  • อาการร่วม: GI-GU-GYN-Vascular hx
  • ประวัติอดีต: previous abdominal pain; DM, HT, heart, liver, renal, HIV, STDs, previous surgery, OB/GYN, recent trauma
  • ประวัติยา: steroid, immune suppressants, ASA/NSAIDs, antibiotic, laxatives, narcotics, fertility agents, IUD, chemotherapeutic agents; allergy, LMP

ตรวจร่างกาย
  • GA       : ดูสีผิว อุณหภูมิ ภาวะ dehydration; heart/lung examination
  • ดู          : distention, mass, surgical scar, ecchymosis, stigmata of liver disease
  • ฟัง        : bowel sound
  • เคาะ     : liver size, fluid wave, tymphany
  • คลำ      : ใช้ 3 นิ้วส่วนผ่ามือคลำอย่างนุ่มนวลทีละ quadrant และในรายที่มี voluntary guarding อาจให้งอเข่าหรือให้ผู้ป่วยเป็นคนกดเองโดยแพทย์วางมือซ้อนไว้บนมือผู้ป่วย
    • Peritonitis สามารถบอกได้จากการตรวจพบ rigidity (involuntary guarding) + referred tenderness + pain with coughing โดยไม่ต้องตรวจ rebound tenderness
    • PV ในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่มาด้วย lower abdominal pain
    • Hernia, testicular, prostate exam ในผู้ชายที่มาด้วย lower abdominal pain
    • PR ในรายที่สงสัย grossly bloody, maroon, หรือ melanotic stool
    • Abdominal wall pain: Carnett’s sign
    • Neurogenic (dysesthesia): Hover sign

Symptomatic Tx: opioid analgesic +/- antiemetic จะไม่บดบังอาการและไม่ทำให้วินิจฉัยล่าช้า; NG tube (UGIH), Foley’s catheter (AUR)

Approach แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มได้แก่
  1. Intraabdominal (peritoneum + retroperitoneum): "3-G's": GI-GU-GYN, plus VASCULAR
  2. Extra-abdominal แบ่งย่อยเป็น 4 กลุ่ม
    • Cardiopulmonary
    • Abdominal wall
    • Toxic-metabolic  
    • Neurogenic
ExampleHeavy metal (iron, mercury salts, acute inorganic lead toxicity), electrical injury, Opioid withdrawal , Mushroom toxicity, DKA, AKA, adrenal crisis, thyroid storm, hypo/hypercalcemia, sickle cell crisis,  vasculitis, esp. SLE, Henoch-Schönlein purpura, porphyria, familial Mediterranean fever, neural entrapment syndrome s/p Pfannelstiel incision, diabetic or zosteriform radiculopathy
     
      3. Nonspecific abdominal pain (NSAP)

Ix: ตามการ DDx
  • Lipase: pancreatitis
  • UPT, β-HCG: pregnancy, ectopic, molar pregnancy
  • PT, aPTT: GIB, end-stage liver disease, coagulopathy
  • Electrolytes: Dehydration, endocrine, metabolic disorder
  • Glucose: DKA, pancreatitis
  • Gonococcal/Chlamydia testing: PID, urethritis
  • Hb, platelet: GIB
  • Lactate: mesenteric ischemia
  • LFTs: cholecystitis, cholelithiasis, hepatitis
  • Cr: dehydration, renal insufficiency, ARF
  • UA: UTI, nephrolithiasis
  • ECG, troponin: MI

Imaging (ดูเรื่อง imaging of choice)
  • Single supine film (+/- upright abdomen, upright chest): bowel obstruction, sigmoid volvulus, perforation, severe constipation
  • US: biliary colic, cholecystitis, bladder outlet obstruction, pancreatitis, ovarian torsion, AAA
  • CT abdomen: appendicitis, diverticulitis, mesenteric occlusion, pancreatitis

Special group (Difficult to Identify the Critical Illness or Known Disease Process)                                             
  • Cognitive impairment: dementia, intoxication, psychosis, mental retardation, autism, aphasia, language barriers
  • Elderly (> 80 ปี), spinal cord injury, asplenic, neutropenic, transplant patient
  • Impair immune systems: HIV, CKD, DM, cirrhosis, hemoglobinopathy, malnutrition, chronic malignancy, autoimmune disease, mycobacterial infection, on immunosuppressive drug

Disposition
  • พิจารณา admit หรือ observe ใน high-risk group, intractable pain/vomiting, ไม่มี social support
  • ผู้ป่วยที่ยังไม่รู้การวินิจฉัยชัดเจนควรแนะนำให้มาประเมินซ้ำใน 12 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น