Acute abdominal pain

Acute abdominal pain

Rapid treatment & evaluation

ในรายที่อาจจะมีอาการรุนแรง ได้แก่ extremes of age, immunocompromised, severe pain of rapid onset, abnormal VS, dehydration, evidence of visceral involvement (เช่น pallor, diaphoresis, vomiting)

• ถ้ายังไม่มี hypotension ให้ประเมิน orthostatic V/S ที่ 1 นาที
• ทำ FAST examination และ US ดู abdominal aorta โดยเฉพาะในคนที่อายุ > 50 ปี
• ECG monitoring, IV fluid resuscitation, O₂ supplement; CBC, BUN, Cr, electrolytes, PT, aPTT, G/M

ซักประวัติ

• ลักษณะอาการปวด: onset, duration, characteristic (visceral, parietal), refer, precipitating และ relieving factor
• อาการร่วม: GI-GU-GYN-Vascular hx
• ประวัติอดีต: previous abdominal pain; DM, HT, heart, liver, renal, HIV, STDs, previous surgery, OB/GYN, recent trauma
• ประวัติยา: steroid, immune suppressants, ASA/NSAIDs, antibiotic, laxatives, narcotics, fertility agents, IUD, chemotherapeutic agents; allergy, LMP

ตรวจร่างกาย

• GA       : ดูสีผิว อุณหภูมิ ภาวะ dehydration; heart/lung examination
• ดู          : distention, mass, surgical scar, ecchymosis, stigmata of liver disease
• ฟัง        : bowel sound
• เคาะ     : liver size, fluid wave, tymphany
• คลำ      : ใช้ 3 นิ้วส่วนผ่ามือคลำอย่างนุ่มนวลทีละ quadrant และในรายที่มี voluntary guarding อาจให้งอเข่าหรือให้ผู้ป่วยเป็นคนกดเองโดยแพทย์วางมือซ้อนไว้บนมือผู้ป่วย
• Peritonitis สามารถบอกได้จากการตรวจพบ rigidity (involuntary guarding) + referred tenderness + pain with coughing โดยไม่ต้องตรวจ rebound tenderness
• PV ในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่มาด้วย lower abdominal pain
• Hernia, testicular, prostate exam ในผู้ชายที่มาด้วย lower abdominal pain
• PR ในรายที่สงสัย grossly bloody, maroon, หรือ melanotic stool
• Abdominal wall pain: Carnett’s sign
• Neurogenic (dysesthesia): Hover sign

Symptomatic Tx: opioid analgesic +/- antiemetic จะไม่บดบังอาการและไม่ทำให้วินิจฉัยล่าช้า; NG tube (UGIH), Foley’s catheter (AUR)

Approach แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มได้แก่ Intraabdominal (peritoneum + retroperitoneum): "3-G's": GI-GU-GYN, plus VASCULAR Extra-abdominal แบ่งย่อยเป็น 4 กลุ่ม Cardiopulmonary Abdominal wall Toxic-metabolic   Neurogenic Example:  Heavy metal (iron, mercury salts, acute inorganic lead toxicity), electrical injury, Opioid withdrawal , Mushroom toxicity, DKA, AKA, adrenal crisis, thyroid storm, hypo/hypercalcemia, sickle cell crisis,  vasculitis, esp. SLE, Henoch-Schönlein purpura, porphyria, familial Mediterranean fever, neural entrapment syndrome s/p Pfannelstiel incision, diabetic or zosteriform radiculopathy             3. Nonspecific abdominal pain (NSAP)

Ix: ตามการ DDx

• Lipase: pancreatitis
• UPT, β-HCG: pregnancy, ectopic, molar pregnancy
• PT, aPTT: GIB, end-stage liver disease, coagulopathy
• Electrolytes: Dehydration, endocrine, metabolic disorder
• Glucose: DKA, pancreatitis
• Gonococcal/Chlamydia testing: PID, urethritis
• Hb, platelet: GIB
• Lactate: mesenteric ischemia
• LFTs: cholecystitis, cholelithiasis, hepatitis
• Cr: dehydration, renal insufficiency, ARF
• UA: UTI, nephrolithiasis
• ECG, troponin: MI

Imaging (ดูเรื่อง imaging of choice)

• Single supine film (+/- upright abdomen, upright chest): bowel obstruction, sigmoid volvulus, perforation, severe constipation
• US: biliary colic, cholecystitis, bladder outlet obstruction, pancreatitis, ovarian torsion, AAA
• CT abdomen: appendicitis, diverticulitis, mesenteric occlusion, pancreatitis

Special group (Difficult to Identify the Critical Illness or Known Disease Process)                                              Cognitive impairment: dementia, intoxication, psychosis, mental retardation, autism, aphasia, language barriers Elderly (> 80 ปี), spinal cord injury, asplenic, neutropenic, transplant patient Impair immune systems: HIV, CKD, DM, cirrhosis, hemoglobinopathy, malnutrition, chronic malignancy, autoimmune disease, mycobacterial infection, on immunosuppressive drug

Disposition

• พิจารณา admit หรือ observe ใน high-risk group, intractable pain/vomiting, ไม่มี social support
• ผู้ป่วยที่ยังไม่รู้การวินิจฉัยชัดเจนควรแนะนำให้มาประเมินซ้ำใน 12 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th