Imaging of choice

หลายคนคงเคยมีปัญหาในการส่ง Imaging กันมาไม่มากก็น้อย เช่น สงสัย appendicitis จะส่ง ultrasound ก่อนหรือจะส่ง CT เลย ขอ CT non-contrast ไปแล้วทำไมหมอรังสีจะขอฉีด contrast หรือคิดว่าไม่เป็นอะไร แต่ก็ไม่แน่ใจ จะขอimaging ถ้าไม่มีเหตุผลพอก็อาจถูกปฏิเสธจากหมอรังสีได้ เป็นเรื่องกลุ้มใจของของทั้งหมอที่ request imaging และหมอที่ต้องอ่านผล imaging

ขอยกตัวอย่างการส่ง Imaging of choice ในที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ ER อ้างอิงจาก American collage of radiology, American collage of emergency physicians

Acute abdominal pain

1.  Non-localized abdominal pain with fever: CT abdomen with contrast

***WBC > 11,500 สัมพันธ์กับ positive abdominal CT; US สามารถวินิจฉัยได้ในหลาย condition เช่น cholecystitis, cholangitis, liver abscess, diverticulitis, appendicitis, small-bowel inflammation แต่ก็มีจุดบอดในหลายบริเวณโดยเฉพาะถ้ามี bowel gas มากหรือมี free air

2.  RUQ pain: US abdomen; ทำ CT abdomen +/- contrast กรณี US negative หรือ equivocal

3.  LLQ pain (suspected diverticulitis): CT abdomen with contrast

4.  RLQ pain

a.  Classic presentation ของ appendicitis: 1^st choice คือ CT abdomen (+/- contrast จะช่วยเพิ่ม sensitivity ในการวินิจฉัย appendicitis), 2^nd choice คือ US RLQ abdomen

b.  Possible appendicitis (atypical presentation) แนะนำ CT abdomen with contrast; 2^nd choice อาจจะทำ US RLQ abdomen, film abdomen

c.  Specific conditions เช่น pregnancy หรือ child < 14 ปีให้ส่ง US ก่อน รองลงมาใน pregnancy คือ MRI without contrast และ CT abdomen with contrast

*** CT และ US มีประสิทธิภาพเท่ากันในการวินิจฉัยสาเหตุของการปวดอื่นๆที่ไม่เกี่ยวกับ appendicitis เช่น inflammatory bowel disease, infectious bowel disease, small-bowel obstruction, acute gynecological conditions, etc. แต่ CT จะดีกว่า US ในการวินิจฉัย periappendiceal abscess เพราะช่วยวางแผนการรักษาได้ด้วย

***US สามารถเห็น normal appendix ประมาณ 13-50% ซึ่ง negative exam ไม่สามารถ exclude appendicitis ได้

5.  Pelvic pain (female reproductive age)

a.  Gynecological condition suspected or β-HCG positive: US pelvic (transvaginal หรือ transabdominal)

b.  Non gynecological condition suspected (GI/GU): CT abdomen with contrast

6.  Flank pain (suspected stone): 1^st choice คือ CT abdomen without contrast (ultra-low dose radiation); 2^nd choice คือ US KUB with Doppler, plain KUB

***Plain KUB มี sensitivity ประมาณ 60% ในการวินิจฉัย มีประโยชน์ในรายที่รู้ว่าเป็นนิ่วอยู่แล้วและเคยทำ plain KUB มาก่อน; US 69%; US/KUB 71% ส่วนใหญ่ case ที่ไม่เห็นเป็น case ที่ stone เพิ่งหลุดออกไป?; IVU 92%; CT 95%

***CT ดีกว่า Intravenous Urography เพราะไม่ต้อง expose ต่อ contrast media และใช้เวลาน้อยกว่ามาก แต่ IVU สามารถใช้แทน CT ได้ถ้า CT ไม่ available

7.  Palpable abdominal mass: 1^st choice คือ US; CT ในกรณีที่ US วินิจฉัยไม่ได้ หรือกลุ่ม radiation-sensitive เช่น เด็ก หญิงตั้งครรภ์ หรือสงสัย subcutaneous mass; film abdomen กรณีผู้ป่วยให้ประวัติ constipation (ดู constipation, obstruction, volvulus ได้)

Acute chest pain

1.  Nonspecific chest pain (Low probability of CAD): 1^st choice คือ CXR; 2^nd choice คือ cardiac CTA with contrast +/- advanced low dose techniques ใช้ triple r/o (aortic dissection,  ACS, pulmonary embolism) ได้และยังเห็น non-cardiac cause อื่นๆได้ง่ายกว่า, อื่นๆเช่น transthoraic echocardiography, CT chest

***การเลือก imaging อื่นๆขึ้นอยู่กับ pathology ที่สงสัยเช่น US abdomen, MRA aorta, x-ray rib views, x-ray barium swallow, upper GI series 

2.  Chest pain (suggestive of ACS)

a.  STEMI: cardiac catheterization

b.  Active chest pain (normal ECG, normal cardiac enzyme): 1^st choice คือ rest SPECT Myocardial Perfusion Imaging (stress SPECT ถ้าหาย chest pain แล้ว)หรือ stress echocardiography; 2^nd choice คือ cardiac CTA, rest echocardiography

Headache

1.  Chronic headache

a.  No new feature: no need Imaging (โอกาสพบ positive treatable lesion 0.4%)

b.  Abnormal neurological finding: MRI brain +/- contrast; CT brain without contrast ถ้าสงสัย ICH

2.  Sudden onset severe headache: CT brain without contrast; ทำ CTA or MRA head เป็น 2^nd choice หรือถ้าสงสัย dissection (radiate into neck + unilateral Horner’s syndrome)

3.  Predisposing to intracranial pathology (HIV, cancer): MRI head; 2^nd choice เป็น CT brain +/- contrast

Trauma

1.  Blunt abdominal trauma

a.  Unstable (not response to resuscitation): ถ้าอาการชัดเจนไม่ต้อง Imaging; 2^nd choice คือ FAST, CXR, film abdomen และ pelvis

b.  Stable: CT chest-abdomen-pelvis with contrast

2.  Blunt chest trauma: CXR; ถ้ามี abnormal CXR ให้ทำ CTA chest with contrast หรือ thoracic aortography

3.  Rib fractures: CXR PA

4.  Spine trauma:

a.  Cervical spine: ถ้า NEXUS/CCR criteria positive ทำ CT cervical spine without contrast ถ้ามี myelopathy หรือสงสัย ligamentous injury อาจทำ MRI cervical spine without contrast หรือถ้าสงสัย artery injury อาจทำ CTA/MRA neck

b.  Thoraic-lumbar spine (back pain/midline tenderness, local signs of thoracolumbar injury, abnormal neurological signs, cervical spine fracture, GCS <15 alcohol="alcohol" distracting="distracting" drug="drug" font="font" injury="injury" intoxication="intoxication" major="major" nbsp="nbsp" or="or">CT thoracic-lumbar spine without contrast หรืออาจทำ MRI thoracic-lumbar spine without contrast ถ้ามี neurological abnormality

Stroke

• < 4.5 ชั่วโมง: CT brain without contrast
• > 4.5 ชั่วโมง: MRI/MRA head-neck หรือ CT/CTA head-neck

Seizure: MRI head +/- contrast; ใน emergency setting อาจจะทำ CT brain +/- contrast ก่อน

• Neonatal seizure: US head

Acute respiratory illness: CXR ถ้าอายุ > 40 ปี, dementia, positive physical examination, hemoptysis, associated abnormality (leukocytosis, hypoxemia), risk factor เช่น CAD, CHF, drug-induced acute respiratory failure

• CT chest ใน complicated cases ของ severe pneumonia, febrile neutropenic patients with normal/nonspecific CXR, high clinical suspicion of SARS/H1N1

Routine CXR: ในกรณี Acute cardiopulmonary disease (Hx, PE) หรือ Hx of stable chronic cardiopulmonary disease in an elderly patient (> 70 ปี) without CXR within the past 6 months.