ขอยกตัวอย่างการส่ง Imaging of choice ในที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ ER อ้างอิงจาก American collage of radiology, American collage of emergency physicians
Acute abdominal pain
1. Non-localized abdominal pain with fever: CT abdomen with contrast
***WBC > 11,500 สัมพันธ์กับ positive abdominal CT; US สามารถวินิจฉัยได้ในหลาย condition เช่น cholecystitis, cholangitis, liver abscess, diverticulitis, appendicitis, small-bowel inflammation แต่ก็มีจุดบอดในหลายบริเวณโดยเฉพาะถ้ามี bowel gas มากหรือมี free air
2. RUQ pain: US abdomen; ทำ CT abdomen +/- contrast กรณี US negative หรือ equivocal
3. LLQ pain (suspected diverticulitis): CT abdomen with contrast
4. RLQ pain
a. Classic presentation ของ appendicitis: 1st choice คือ CT abdomen (+/- contrast จะช่วยเพิ่ม sensitivity ในการวินิจฉัย appendicitis), 2nd choice คือ US RLQ abdomen
b. Possible appendicitis (atypical presentation) แนะนำ CT abdomen with contrast; 2nd choice อาจจะทำ US RLQ abdomen, film abdomen
c. Specific conditions เช่น pregnancy หรือ child < 14 ปีให้ส่ง US ก่อน รองลงมาใน pregnancy คือ MRI without contrast และ CT abdomen with contrast
*** CT และ US มีประสิทธิภาพเท่ากันในการวินิจฉัยสาเหตุของการปวดอื่นๆที่ไม่เกี่ยวกับ appendicitis เช่น inflammatory bowel disease, infectious bowel disease, small-bowel obstruction, acute gynecological conditions, etc. แต่ CT จะดีกว่า US ในการวินิจฉัย periappendiceal abscess เพราะช่วยวางแผนการรักษาได้ด้วย
***US สามารถเห็น normal appendix ประมาณ 13-50% ซึ่ง negative exam ไม่สามารถ exclude appendicitis ได้
5. Pelvic pain (female reproductive age)
a. Gynecological condition suspected or β-HCG positive: US pelvic (transvaginal หรือ transabdominal)
b. Non gynecological condition suspected (GI/GU): CT abdomen with contrast
6. Flank pain (suspected stone): 1st choice คือ CT abdomen without contrast (ultra-low dose radiation); 2nd choice คือ US KUB with Doppler, plain KUB
***Plain KUB มี sensitivity ประมาณ 60% ในการวินิจฉัย มีประโยชน์ในรายที่รู้ว่าเป็นนิ่วอยู่แล้วและเคยทำ plain KUB มาก่อน; US 69%; US/KUB 71% ส่วนใหญ่ case ที่ไม่เห็นเป็น case ที่ stone เพิ่งหลุดออกไป?; IVU 92%; CT 95%
***CT ดีกว่า Intravenous Urography เพราะไม่ต้อง expose ต่อ contrast media และใช้เวลาน้อยกว่ามาก แต่ IVU สามารถใช้แทน CT ได้ถ้า CT ไม่ available
7. Palpable abdominal mass: 1st choice คือ US; CT ในกรณีที่ US วินิจฉัยไม่ได้ หรือกลุ่ม radiation-sensitive เช่น เด็ก หญิงตั้งครรภ์ หรือสงสัย subcutaneous mass; film abdomen กรณีผู้ป่วยให้ประวัติ constipation (ดู constipation, obstruction, volvulus ได้)
Acute chest pain
1. Nonspecific chest pain (Low probability of CAD): 1st choice คือ CXR; 2nd choice คือ cardiac CTA with contrast +/- advanced low dose techniques ใช้ triple r/o (aortic dissection, ACS, pulmonary embolism) ได้และยังเห็น non-cardiac cause อื่นๆได้ง่ายกว่า, อื่นๆเช่น transthoraic echocardiography, CT chest
***การเลือก imaging อื่นๆขึ้นอยู่กับ pathology ที่สงสัยเช่น US abdomen, MRA aorta, x-ray rib views, x-ray barium swallow, upper GI series
2. Chest pain (suggestive of ACS)
a. STEMI: cardiac catheterization
b. Active chest pain (normal ECG, normal cardiac enzyme): 1st choice คือ rest SPECT Myocardial Perfusion Imaging (stress SPECT ถ้าหาย chest pain แล้ว)หรือ stress echocardiography; 2nd choice คือ cardiac CTA, rest echocardiography
Headache
1. Chronic headache
a. No new feature: no need Imaging (โอกาสพบ positive treatable lesion 0.4%)
b. Abnormal neurological finding: MRI brain +/- contrast; CT brain without contrast ถ้าสงสัย ICH
2. Sudden onset severe headache: CT brain without contrast; ทำ CTA or MRA head เป็น 2nd choice หรือถ้าสงสัย dissection (radiate into neck + unilateral Horner’s syndrome)
3. Predisposing to intracranial pathology (HIV, cancer): MRI head; 2nd choice เป็น CT brain +/- contrast
Trauma
1. Blunt abdominal trauma
a. Unstable (not response to resuscitation): ถ้าอาการชัดเจนไม่ต้อง Imaging; 2nd choice คือ FAST, CXR, film abdomen และ pelvis
b. Stable: CT chest-abdomen-pelvis with contrast
2. Blunt chest trauma: CXR; ถ้ามี abnormal CXR ให้ทำ CTA chest with contrast หรือ thoracic aortography
3. Rib fractures: CXR PA
4. Spine trauma:
a. Cervical spine: ถ้า NEXUS/CCR criteria positive ทำ CT cervical spine without contrast ถ้ามี myelopathy หรือสงสัย ligamentous injury อาจทำ MRI cervical spine without contrast หรือถ้าสงสัย artery injury อาจทำ CTA/MRA neck
b. Thoraic-lumbar spine (back pain/midline tenderness, local signs of thoracolumbar injury, abnormal neurological signs, cervical spine fracture, GCS <15 alcohol="alcohol" distracting="distracting" drug="drug" font="font" injury="injury" intoxication="intoxication" major="major" nbsp="nbsp" or="or">CT thoracic-lumbar spine without contrast หรืออาจทำ MRI thoracic-lumbar spine without contrast ถ้ามี neurological abnormality 15>
Stroke
- < 4.5 ชั่วโมง: CT brain without contrast
- > 4.5 ชั่วโมง: MRI/MRA head-neck หรือ CT/CTA head-neck
Seizure: MRI head +/- contrast; ใน emergency setting อาจจะทำ CT brain +/- contrast ก่อน
- Neonatal seizure: US head
Acute respiratory illness: CXR ถ้าอายุ > 40 ปี, dementia, positive physical examination, hemoptysis, associated abnormality (leukocytosis, hypoxemia), risk factor เช่น CAD, CHF, drug-induced acute respiratory failure
- CT chest ใน complicated cases ของ severe pneumonia, febrile neutropenic patients with normal/nonspecific CXR, high clinical suspicion of SARS/H1N1
Routine CXR: ในกรณี Acute cardiopulmonary disease (Hx, PE) หรือ Hx of stable chronic cardiopulmonary disease in an elderly patient (> 70 ปี) without CXR within the past 6 months.
ขอบคุณสำหรับบทความดีๆ ยอดเยี่ยมมากเลยค่ะ
ตอบลบ