วันพุธที่ 16 มีนาคม พ.ศ. 2559

Acute aortic syndromes (aortic dissection, AAA)

Acute aortic syndromes เกิดจากการเสื่อมของ media layer และการที่มี intimal wall stress ได้แก่ ภาวะ chronic HT ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ได้แก่ bicuspid aortic valve, Marfan’s syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, family Hx, prior cardiac surgery, chronic cocaine/amphetamine ที่ไปเร่งการเกิด atherosclerosis; โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่
  • Aortic dissection
  • Aortic intramural hematoma
  • Penetrating atherosclerotic ulcer
  • AAA leakage/rupture


Aortic dissection
  • Chest pain อย่างรุนแรงทันทีทันใด ร้าวไประหว่างสะบัก รู้สึกเหมือนกำลังจะตาย มักมีลักษณะการปวดแบบ sharp pain หรือ tearing/ripping อาการปวดหน้าอกพบบ่อยใน Stanford type A (ascending aorta) และอาการปวดท้องพบบ่อยใน Stanford type B (descending aorta) + End-organ ischemia (aortic insufficiency, cardiac tamponade, MI, stroke, Horner  syndrome, pulse deficit, spinal cord syndrome)
  • ECG ส่วนใหญ่จะผิดปกติ (> 70%) ส่วนใหญ่เป็น nonspecific ST, T wave change และอาจจะพบลักษณะของ ischemia
  • CXR ส่วนใหญ่จะพบ signs ต่างๆ ได้แก่  wide mediastinum, abnormal aortic contour, calcium sign, left pleural effusion, deviation ของ esophagus/trachea rightward หรือ right mainstem bronchus downward
  • CTA (Ddx atherosclerotic ulcer, intramural hematoma), transesophageal echocardiography

Treatment: consult CVT; ให้ลด SBP เหลือ 100-120 mmHg และ HR < 60 โดยให้ labetalol 10-20 mg IV > 2 min titrate q 10 min หรือ esmolol IV (หรือถ้าไม่มี β-blocker IV อาจให้ metoprolol 25-50 mg PO q 6 h, propranolol 10-40 mg PO q 6 h ร่วมกับ nicardipine IV)


Abdominal Aortic Aneurysm (symptomatic)
  • ส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย อายุ > 60 ปี มีประวัติครอบครัว ประวัติ aneurysm ที่อื่นๆ ประวัติสูบบุหรี่
  • อาการจะมาด้วย back pain หรือ abdominal pain อย่างรุนแรงทันทีทันใด อาจจะมีลักษณะปวดแบบ ripping/tearing pain; อื่นๆอาจจะมาด้วย syncope, hypotension, flank pain, groin pain, hip pain, bladder pain, tenesmus, GI bleed (aortoduodenal fistula), aortovenous fistula (มาด้วย high output HF), extremities ischemia (thrombus จาก aneurysm)
  • ตรวจร่างกาย: pulsatile abdominal mass (> 70% ถ้าขนาด > 5 cm); อื่นๆที่พบน้อยเช่น periumbilical ecchymosis (Cullen sign), flank ecchymosis (Grey Turnur sign), iliopsoas sign, femoral neuropathy
  • Bedside US (> 3 cm วัดจากขอบนอกถึงขอบนอก), plain abdominal films AP + lateral (> 65% จะเห็น calcified aorta), CT with IV contrast (หรือทำ noncontrast ก็สามารถเห็น aneurysm size และ retroperitoneal hemorrhage ได้)

Treatment: consult vascular surgeon (ถ้าสงสัยไม่ควรเสียเวลารอ investigation), resuscitation แต่จำกัดการให้ fluid resuscitation โดยมีเป้าหมาย SBP > 90 และ intact mental status, อาจให้ β-blocker IV (esmolol) เพื่อลดโอกาสเกิด dysrhythmia และ MI ใน perioperative period; ใน asymptomatic AAA ที่ > 5 cm รีบนัดให้ F/U


Non-aortic Large-Artery Aneurysms
  • Popliteal (> 2 cm หรือ > 150% ของ normal caliber): มีอาการบวมและ discomfort หลังเข่า +/- DVT, palpable pulsatile mass, acute limb ischemia
  • Subclavian: pulsatile mass เหนือหรือใต้ต่อ clavicle, dysphagia, stridor, chest pain, hoarseness, limb ischemia (5P)
  • Femoral: pulsatile mass +/- pain, limb ischemia, peripheral embolic symptoms
  • Femoral pseudoaneurysm: pulsatile mass +/- pain
  • Iliac: pain ที่ groin/scrotum/lower abdomen, sciatica, vulva/groin hematoma with rupture  
  • Renal: flank pain, hematuria, collecting system obstruction, shock
  • Splenic: epigastric หรือ LUQ pain, intra-abdominal hemorrhage, undifferentiated shock
  • Hepatic: acute hemorrhagic shock จาก intraperitoneal หรือ retroperitoneal rupture, Quincke’s triad (jaundice, biliary colic, UGIH)


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น