วันเสาร์ที่ 19 มีนาคม พ.ศ. 2559

Acute limb ischemia

อาการและอาการแสดง: จะมาด้วยอาการอย่างใดอย่างหนึ่งใน "6 Ps" ได้แก่ pain, pallor, paralysis, pulselessness, paresthesias, poikiothermia; ให้ประเมิน 3 อย่างได้แก่
  1. Localization (aorto-iliac-femoral-popliteal)
  2. Degree of ischemia
  3. Etiology (thrombosis, embolism)

ประเมิน degree of ischemia โดยใช้ Rutherford criteria
Degree of ischemia
Sensory loss
Muscle weakness
Arterial Doppler
Venous Doppler
I Viable
None
None
Audible
Audible
IIa Marginal threatening
Toes
None
X
Audible
IIb Immediately threatening
> Toes, rest pain
Mild-moderate
X
Audible
III Irreversible
Anesthesia
paralysis
X
X

ประเมินสาเหตุ
Emboli
Thrombosis (> 80%)
  • อาการทันทีทันใด
  • ไม่มีประวัติ claudication
  • แขนขาอีกข้างปกติ
  • พบ source เช่น atrial fibrillation, recent MI, mechanical valve, atrial myxomas, aneurysm, DVT (paradoxical emboli)
  • อาการค่อยเป็นค่อยไป
  • มีประวัติ intermittent claudication นำมาก่อน
  • มีลักษณะ shiny, hyperpigmented skin, ขนร่วง เล็บหนา

สาเหตุอื่นๆ: catheterization complication, trash foot/blue toe syndrome (atheroemboli), vasculitis (RA, lupus, PAN), Raynaud’s disease, Takayasu’s arteritis, Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease), HIV arteritis, hypothenar hammer syndrome, popliteal artery entrapment, popliteal aneurysm, external iliac artery endofibrosis, local artery trauma, shock-related arterial ischemia, thoracic aortic dissection, intra-arterial drug injection, vasopressor

Investigation
  • Ankle-brachial index (ABI) ใน chronic obstructive arterial disease จะมี ABI < 0.9; ถ้า ABI < 0.25 ถือว่ามี limb-threatening disease; **10% ของผู้ป่วยมี anatomic variation จะตรวจ Doppler ไม่ได้
  • Segmental leg pressures ใช้ Doppler วัดที่ dosalis pedis หรือ posterior tibial artery และพัน cuff pressure ที่ใต้เข่า เหนือเข่า ต้นขา ถ้า pressure ต่างกัน > 30 mmHg สามารถบอกตำแหน่ง obstruction ได้
  • CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, CPK, lactate, cardiac enzyme, PT, aPTT; UA, ECG
  • Duplex US (ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย), CTA/MRI (กรณีเป็น stage I, IIa), echocardiography

Treatment
  • Consult vascular surgeon โดยเฉพาะใน stage IIb ที่ต้องรีบทำ revascularization ทันที โดยไม่ต้องรอ diagnostic imaging; ส่วนใหญ่มักทำ catheter-directed intra-arterial thrombolysis
  • UFH 80 U/kg IV bolus then IV drip 18 U/kg/h หรือ enoxaparin 1mg/kg SC
  • ASA 325 mg PO
  • Pain control, environment protection: จาก extreme temperature

Chronic obstructive arterial obstruction ให้ aspirin 81-162 mg/d และ disease modification ได้แก่ smoking cessation, exercise; ยาที่ใช้รักษาอาการ claudication ได้แก่ cilostazol, phosphodiesterase inhibitor, pentoxifylline

Disposition: ใน chronic PAD stage I สามารถ D/C ได้ ให้ ASA 325 mg PO stat then 81 mg/d และนัด F/U vascular surgeon


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น