วันพฤหัสบดีที่ 13 มิถุนายน พ.ศ. 2562

Pulmonary embolism

Pulmonary embolism
ประวัติ
  • Dyspnea ในคนสุขภาพแข็งแรงมาก่อน อาจจะมีอาการเหนื่อยไม่รุนแรง โดยที่ vital signs ปกติได้
  • Pruritic chest pain (distal clot) มักจะเจ็บระหว่าง clavicle และ costal margin (ไม่ใช่ substernal) เจ็บมากขึ้นเมื่อไอหรือหายใจ (โดยที่ skin หรือ muscle ไม่เจ็บ); อาจจะมี refer pain ไปที่ไหล่เหมือน biliary colic
  • Syncope
  • Paradoxical embolism syndrome จากการที่ clot ผ่านไปทาง patent foramen ovale เข้าสู่สมอง อาจมาด้วยชัก  สับสน อาการชา อ่อนแรง สามารถเป็นๆหายๆได้

ปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุมาก (เพิ่มตามอายุ โดยเฉพาะ 50-80 ปี), อ้วน (BMI > 35), postpartum, ประวัติ VTE, cancer (โดยเฉพาะ adenocarcinoma, metastatic CA; leukemia และ myeloma โดยเฉพาะเมื่อรักษาด้วย L-asparaginase และ thalidomide derivatives), ประวัติ thrombophilia, ประวัติ surgery/major trauma ภายใน 4 สัปดาห์, immobilization มากกว่า 2 ข้อ, bed rest > 72 ชั่วโมง, ใส่ indwelling catheter, เดินทางนาน > 6 ชั่วโมง, CHF, stroke (โดยเฉพาะใน 1 เดือนแรก), estrogen (OCP โดยเฉพาะในเดือนแรกๆ), inflammatory conditions (IBD, lupus, nephrotic)

ตรวจร่างกาย
  • Vital signs (อาจจะปกติได้ 1/3): PR > 100/min, tachypnea, T > 38oC (พบได้ 10%)
  • Lung sound ส่วนใหญ่จะปกติ อาจจะมี crepitation ได้ใน lung ข้างที่มี pathology
  • Heart sound อาจได้ยิน RV S3 หรือ split S2 with loud S2

Investigations
  • CBC, Cr, BNP, troponin, TB, albumin, PT, aPTT
  • ABG: PaO2 ต่ำ (73+/-19), A-a gradient กว้าง, PaCO2 ต่ำ
  • CXR: อาจพบความผิดปกติที่ไม่จำเพาะเช่น cardiomegaly, basilar atelectasis, infiltrate, pleural effusion; ที่จำเพาะกว่าแต่พบได้น้อย < 5% เช่น Westermark sign (lung oligemia), Hampton hump (peripheral dome shape opacification)
  • ECG: sinus tachycardia, RBBB, S1Q3T3, TWI V1-V4
  • D-dimer ปกติถ้า < 500 หรือ < อายุ x10; ถ้า > 5 วันแล้วอาจเกิด false-negative ได้
  • CTA pulmonary ต้องการ 64- หรือ 128-head scanners ถึงจะสามารถเห็น subsegmental pulmonary arteries ได้ดี; 10% ของ CTA อาจจะแปลผลไม่ได้จาก motion artifact หรือ poor pulmonary artery opacification
  • V/Q scan

การวินิจฉัย PE
ใน hemodynamically stable ที่สงสัย PE ให้พิจารณาดังนี้  
  1. ถ้าอาการโดยรวมสงสัยหรือเข้าได้กับ PE (หรือ well score > 4) ให้ทำ CTA pulmonary หรือ V/Q scan (GFR < 60 หรือ pregnancy)
  2. ถ้ายังคิดถึง PE น้อย ให้ใช้ PERC rule พิจารณา
    • ถ้าเข้าได้กับ PERC rule ทุกข้อไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
    • ถ้า PERC rule ยัง R/O ไม่ได้ พิจารณาตรวจ D-dimer (โดยเฉพาะถ้าไม่มีภาวะที่อาจเกิด false-positive ที่ทำให้แปลผลไมได้ เช่น อายุ > 70 ปี, pregnancy, active CA, recent surgery < 1 wk, liver disease, RA, infections, trauma)
  3. ถ้า positive D-dimer ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม เช่น Doppler US (ช่วย Dx PE แต่ใช้ R/O ไม่ได้), CTA pulmonary, V/Q scan
***ในบางรายที่ทำ CTA แล้วอาจยังแปลผลไมได้ ให้พิจารณาการตรวจอื่นๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเช่น Doppler US, D-dimer (เช่นถ้า D-dimer > 8 เท่าของค่าปกติ ก็เป็น high LR), V/Q scan
***PERC x 2***
  • Pulse < 100/min (persist)
  • PaO2 > 94%
  • Extremities no swelling
  • Elderly < 50 y
  • Recent surgery/trauma (no)
  • Recent VTE (no)
  • Contraceptive no use
  • Coughing up blood

ใน hemodynamically unstable ที่ไม่สามารถไปทำ definite imaging ได้ให้ทำ bedside echocardiography หรือ venous compression ultrasound เพื่อให้การวินิจฉัยเบื้องต้นก่อน

Treatment
  • Hemodynamic support: O2 supplement; IVF ในรายที่มี hypotension ให้ IV NSS 500-1000 mL แล้วตามด้วย vasopressor (การ aggressive fluid resuscitation ทำให้ RV failure มากขึ้น); vasopressor แนะนำ norepinephrine +/- dobutamine (ต้องให้ขนาดสูงพอที่ผลของการเพิ่ม contractility มากกว่า vasodilation)
  • Empiric anticoagulant ในรายที่ไม่มีข้อห้าม (recent surgery, hemorrhagic stroke, active bleeding) สามารถให้ได้เลยใน highly suspicious (Wells score > 6) โดยไม่ต้องรอ definite diagnosis หรือ moderate suspicious (Wells score 2-6) ถ้าต้องรอ imaging > 4 ชั่วโมง [menstruation, epistaxis, minor hemoptysis ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้ anticoagulant]
    • UFH ให้ใน hemodynamically unstable, severe renal failure (GFR < 30), extensive clot burden, obesity, poor subcutaneous absorption (massive edema, anasarca) ให้ UFH ขนาด 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusion
    • Direct oral anticoagulants (DOACs) ไม่แนะนำใน hemodynamically unstable PE โดยยาที่สามารถให้เป็น monotherapy ได้แก่ Rivaroxaban 15 mg PO BID x 21 d then 20 mg PO OD, Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID; ส่วน dabigatran และ edoxaban ต้องให้ LMWH ก่อน 5 วัน
    • LMWH แนะนำใน pregnancy, active cancer, และในรายที่วางแผนจะให้ warfarin, dabigatran, หรือ edoxaban ในระยะยาว หรือในรายที่มีปัญหาในการให้ทาง oral ได้แก่ enoxaparin 1 mg/kg BID, dalteparin 200 units/kg OD, tinzaparin 175 units/kg OD
    • Fondaparinux เป็นทางเลือกต่อ LMWH (เช่น ต้องการฉีดยาวันละครั้ง, HIT) ให้ 5 mg OD (< 50 kg), 7.5 mg OD (50-100 kg), 10 mg (> 100 kg); ถ้า CrCl 20-50 mL/min ให้ลดเหลือ 1.5 mg OD
  • Thrombolytic therapy ใน refractory hypotension หรือ recurrent PE ขณะให้ anticoagulant ให้  Alteplase 100 mg IV < 2 hr แล้วตรวจ aPTT และให้ UFH drip ต่อถ้า aPTT ratio < 2xUNL
  • Surgical embolectomy ใน hemodynamically unstable ที่มีข้อห้ามต่อการให้ thrombolysis, failed thrombolysis, หรือไม่สามารถทำ catheter-based thrombolysis ได้


Disposition
  • สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ใน PE ที่เป็น low risk มากๆ (incidental finding, Simplified PE Severity Index Score = 0, Hestia criteria negative) โดยสามารถเลือกวิธีการให้ยาได้หลายแบบ เช่น
    • LMWH + warfarin เริ่มให้พร้อมกัน
    • LMWH 5-10 วันแล้วตามด้วย dabigatran หรือ edoxaban
    • Rivaroxaban หรือ apixaban
  • Admit ในรายที่เป็น PE (severe PE หรือได้ thrombolytic ให้ admit ICU) 



Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)