Antidote
Psychiatric medicine
TCA
- CVS toxicity ได้แก่ sinus tachycardia
(anticholinergic), hypotension (alpha-1 blocker); QRS > 100 msec, R wave
> 3 mm in aVR, R/S ratio > 0.7 in aVR, RAD > 120o, Brugada
pattern (Na channel blocker) และ CNS toxicity ได้แก่ sedation (histamine), delirium (anticholinergic), seizure
(GABA blocker) ส่วนใหญ่เกิดเมื่อกิน > 10-20 mg/kg
- Anticholinergic toxicity: เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย
ลายใกล้ ร้อน แห้ง แดง บ้า (ดู toxidrome)
- ส่วนใหญ่เกิดอาการภายใน 6 ชั่วโมง ถ้า ECG ปกติ แนะนำให้ทำซ้ำทุก 1 ชั่วโมง
- Tx: NSS IV bolus (hypotension), IV BZD (agitation, seizure); ถ้า QRS > 100 msec หรือ ventricular
arrhythmia ให้ NaHCO3 therapy 1-2 mEq/kg
IV push และให้ซ้ำทุก 5 นาที จนกว่าจะมี narrowing
of QRS, decrease R wave in aVR หลังจากนั้นให้
5DW 1 L + NaHCO3 150 mEq IV drip 250 mL/h (2xMT) ให้ตรวจ pH + electrolytes q 1 h จนได้ pH
7.5-7.55 หลังจากนั้นตรวจ q 4-6 h หลังจากที่ ECG
กลับมาเป็นปกติให้ลด IV rate 25% q 4 h
- GI decontamination ถ้ามาภายใน 2
ชั่วโมงให้ activated charcoal 1 g/kg (max 50 g); ห้ามทำ GI lavage
- Refractory hypotension ต่อ IVF
+ NaHCO3 ให้ norepinephrine, 3%NaCl 100 mL IV bolus (ให้ซ้ำอีกไม่เกิน 2 dose q
10 min); ในรายที่ impending cardiac arrest ให้พิจารณา
lipid therapy
- Refractory arrhythmia ต่อ NaHCO3 ให้ MgSO4 1-2 g IV over 15 min หรือ bolus
ถ้า cardiac arrest หรือให้ lidocaine
1-1.5 mg/kg IV bolus then drip 1-4 mg/min
SSRI/SNRI
- มี therapeutic window กว้าง (ยกเว้น
citalopram, escitalopram) เมื่อกิน 50-75 เท่าของขนาดปกติจึงจะเริ่มมีอาการ (vomit, mild CNS depression,
tremor) และพบการเสียชีวิตเมื่อกิน > 150 เท่าของขนาดปกติ
- Serotonin syndrome (confusion, autonomic, neuromuscular
(tremor, hyperreflexia, ocular clonus)) มักเกิดเมื่อกินร่วมกับ serotonergic
medication อื่น (meperidine, tramadol, dextromethorphan)
- Tx: IV BZD (seizure), AC 1 g/kg (กินยาภายใน 1-2
ชม.), ถ้ามี wide QRS tachycardia ให้ NaHCO3 เช่นเดียวกับ TCA
- Serotonin syndrome: supportive Tx (และหลีกเลี่ยง serotonergic
drug), cyproheptadine 4-12 mg PO
- QTc prolongation ทำ ECG monitoring (อย่างน้อย 6 ชม.
โดยเฉพาะ citalopram > 600 mg, escitalopram), serial ECG
at 1 h then q 4-6 h จน QTc < 440 msec; ถ้า
QTc > 560 msec หรือ มีสัญญาณเสี่ยง (Hx torsades,
bradycardia, frequent PVC, PVC on T-wave) ให้ MgSO4
2 g IV over 2 min สามารถให้ซ้ำได้ใน 10-15
นาที then drip 2-10 mg/min จน QTc < 500 msec
Lithium
- Toxicity เกิดจากการกินเกินขนาด
หรือ renal function แย่ลง (dehydration,
nephrotoxic) ถ้า acute จะมาด้วย N/V,
diarrhea; ส่วน chronic toxicity มาด้วย confusion,
ataxia, neuromuscular excitability (irregular coarse tremor) และ nephrogenic
DI (polyurine)
- Tx: NSS IV rate 2xMT (total
2-3 L) + monitor serum Na q 4-6 h (ในรายที่มี lithium-induced
nephrogenic DI [ตรวจ urine sp. Gr.]), whole bowel
irrigation (ถ้าตื่นดี + กิน >
10-15 tab sustained-release lithium ภายใน 2-3 ชั่วโมง), consult nephrologist, dialysis (serum level > 2.5
mEq/L + signs of lithium toxicity และรักษาด้วย IV
hydration เพื่อเร่ง renal excretion ไม่ได้ผล)
Antipsychotic
- EPS (acute dystonia,
parkinsonism, tardive dyskinesia), Neuroleptic malignant syndrome (fever,
muscle rigidity, increase CK)
- Tx: IV bolus +/- NE (hypotension); ถ้ามี QRS prolongation ให้ Tx ด้วย NaHCO3 เช่นเดียวกับ TCA poisoning; IV BZD (seizure, anticholinergic delirium), hyperthermia ที่ไม่มีอาการของ NMS อื่น ให้ evaporative cooling
- EPS: diphenhydramine (ในไทย คือ dimenhydrinate),
หรือ benztropine 1-2 mg IV/IM (0.05 mg/kg ในเด็ก > 3 ปี) หรือ
BZD เมื่อดีขึ้นให้ยาต่อ 2-3 วัน
- NMS: Supportive Tx, ใน moderate-severe rigidity
+ elevated CK ให้ BZD + dantrolene
- QT prolongation: พบ torsades de pointes น้อย ให้ทำ ECG monitoring จนกว่าจะหาย
ไม่ต้องให้ magnesium sulfate ยกเว้นมี polymorphic
VT; รักษาสาเหตุอื่นที่กระตุ้น เช่น hypokalemia,
hypomagnesemia, และหยุดยาอื่นที่กระตุ้น
Barbiturate
- Resemble-alcoholic toxicity, respiratory
depression, hypotension, hypothermia, > 10 times of normal dose
- Tx: Supportive Tx
BZD
- มีฤทธิ์ sedation แต่ปกติไม่กดการหายใจ
ยกเว้นใช้ร่วมกับยาอื่น เช่น ethanol, opioid
- Tx: supportive Tx, flumazenil 0.2 mg (0.01 mg/kg) IV over 1-2 min (แทบไม่มีโอกาสได้ใช้ เพราะอาจทำให้ชักโดยเฉพาะใน chronic use หรือใช้ร่วมกับยาอื่นที่กระตุ้นให้ชัก), มัก D/C
ได้หลังสังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง
Non-BZD sedation
- Sedation
- Tx: supportive Tx, IV β-blocker if chloral hydrate induced
ventricular arrhythmia
Alcohol
Elevated osmolar gap (highly suggestive if > 50) due to calculated serum osmolality
= 2Na + (BUN/2.8) + (glucose/18) + (ethanol/4.6) + (isopropanol/6.0) +
(methanol/3.2) + (ethylene glycol/6.2)
Ethanol
- Depressed mental status, hypoglycemia,
horizontal gaze nystagmus, non-significant anion gap acidosis
- Tx: POCT glucose, supportive Tx, thiamine 100 mg IV (coma);
(IV BZD + IV haloperidol) หรือ ketamine IV (agitation), hemodialysis
(liver disease + alcohol level > 450 mg/dL)
- ถ้ามีอาการให้สังเกตอาการ ซึ่งในเด็กมักหายใน 12-24 ชม.และในผู้ใหญ่มักหายใน
4-6 ชั่วโมง ในเด็กที่ไม่มีอาการ แต่กินมามากพอ ให้ตรวจ POCT
glucose และตรวจซ้ำที่ 6 ชั่วโมง
Isopropanol
- Gastric irritation, potent CNS
depression, ketonuria & ketonemia (acetone) without
acidosis
- Tx: supportive Tx, hemodialysis ใน refractory
hypotension + level > 500 mg/dL
Methanol
- GI toxicity (gastritis, pancreatitis, transaminitis), mild CNS
depression, headache, vertigo, seizure, metabolic acidosis, visual change,
photophobia, blurred or "snow field" vision, present > 12 h after
exposure; ใน antifreeze อาจผสม sodium
nitrite/nitrate อาจทำให้เกิด methemoglobinemia
- Ix: ECG, BUN, Cr, electrolytes, Ca, VBG, serum osmolality,
methanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol level
- Tx: หลักการคือการไปยับยั้ง ADH เพื่อไม่ให้เปลี่ยนจาก
nontoxic เป็น toxic metabolites (methanol ->
formate; ethylene glycol -> glycolate, glyxylate, oxalate) และรักษา
acidemia ซึ่ง acidemia จะทำให้เปลี่ยนเป็น
uncharged molecule (formic acid) แล้วเข้าสู่ end-organ
tissue (retina) และถูกไตดูดซึมกลับง่าย
- ถ้า pH < 7.3 ให้ NaHCO3 1-2 mEq/kg IV push then 5DW 1 L + NaHCO3 132 mEq IV drip
200-250 mL/h (2xMT) เป้าหมายให้ pH > 7.35
- Inhibit ADH ถ้าสงสัย (elevated plasma osmolol gap, acidemia, level > 20 mg/dL) ให้ fomipizole 15 mg/kg IV load then 10 mg/kg
q 12 h หรือ 10% ethanol 10 mL/kg (800
mg/kg) IV over 60 min (ให้ ethanol level > 100 mg/dL) then
1 mL/kg/h (จนกระทั่ง serum methanol หรือ ethylene
glycol < 20 mg/dL)
- แนะนำให้ทำ hemodialysis
ถ้ามี metabolic acidosis, end-organ damage (ตา
ไต)
- Cofactors: folic acid 50 mg IV q 6 h (methanol); thiamine 100
mg IV + pyridoxime 50 mg IV (ethylene glycol)
- ในเด็กที่กินมาโดยบังเอิญปริมาณไม่มาก (1-2 อึก)
ที่ไม่มีอาการผิดปกติ ให้ตรวจ VBG และ electrolytes q
1-2 h ถ้าไม่มี acidosis ใน 8 ชม.แสดงว่าไม่เกิด toxicity
Ethylene glycol
- Gastritis, CNS depression, metabolic
acidosis, GU symptoms (flank pain, hematuria, renal failure (> 24 h)),
MOF due to calcium oxalate deposit (meningoencephalitis, CHF, ALI, myositis),
hypocalcemia, urine monohydrate/dihydrate calcium oxalate crystals
- Tx: as methanol
Opioid (include dextromethorphan)
- Opioid intoxication toxidrome เช่น ซึม หายใจช้า โดยเฉพาะ RR < 12/min ส่วน miosis
อาจไม่พบโดยเฉพาะ meperidine หรือ co-ingestion
(anticholinergic, sympathomimetic)
- Tx: Naloxone 0.2-1 mg IV for apnea, > 2 mg IV for cardiac
arrest, 0.04-0.05 mg IV (IM/SC/nasal กรณีเปิดเส้นไม่ได้)
titrate q 3 min until RR > 12/min then drip 2/3
wake-up dose/h (ventilation ก่อนให้ naloxone จะลดการเกิด ARDS)
- Loperamide toxicity > 30-40 pills ถ้ามี QRS prolongation ให้ NaHCO3
1-2 mEq/kg IV bolus ถ้าเป็น narrow complex QRS ให้ 5DW 1 L + NaHCO3 150 mEq IV drip 250 mL/h ให้ระวังถ้ามี QT prolongation ร่วมด้วย ต้อง monitor
K + Mg
- Methadone toxicity เกิด QTc
> 500 (Torsade de Pointes) ให้ monitor ECG 24 h และแก้ K, Ca, Mg
- Fentanyl + fentanyl analogs toxicity
(alfentanil, remifentanil, sufentanil) เกิด acute amnestic
syndrome, chest wall rigidity
- Buprenorphine toxicity ที่มี respiratory depression (มักใช้ร่วมกับ BZD,
ethanol) อาจต้องใช้ naloxone ขนาดสูงกว่าปกติ
0.4-0.8 mg titrate up to 2 mg (total 10 mg)
- Other specific toxicity ได้แก่ dextromethorphan
(serotonin toxicity), meperidine (seizure, serotonin syndrome), tramadol >
500 mg (seizure), propoxyphene (Na channel blockage)
- ส่วนใหญ่หลังให้ naloxone IV และสังเกตอาการ 2-3
ชม. ถ้าไม่ต้องให้ naloxone ซ้ำ สามารถ D/C ได้
Opioid withdrawal
- Anxiety, yawning, lacrimation, diaphoresis,
rhinorrhea, diffuse myalgia, GI distress; fentanyl (onset 3-5 h, peak 8-12 h
complete 4-5 d) heroin (onset 8-12 h, peak 36-72 h, complete 7-10 d), methadone
(onset 24-72 h, peak 4-6 d, complete 14-21 d)
- Tx: buprenorphine 4-8 mg SL หรือ 0.3-0.9
mg IV over 20-30 min, methadone 10 mg IM หรือ 20 mg PO q 1
h, และรักษาตามอาการ เช่น N/V (dimenhydrinate), restless
(hydroxyzine 50-100 mg PO QID x 5d), diarrhea (loperamide 4 mg PO, octreotide
50 mcg SC)
- ในกรณีที่ไม่ควรให้ opioid ในการรักษา (เช่นเกิดจากการได้ naloxone) ให้ clonidine 0.1-0.3
mg PO q 1 h (ถ้า SBP > 90 mmHg) + diazepam 10-20 mg IV
q 5-10 min
Amphetamine
- Sympathomimetic toxidrome, rhabdomyolysis (methylphenidate, ephedrine,
pseudoephedrine, phenylpropanolamine)
- Tx: diazepam 10 mg IV then 5 mg IV q 3-5 min (อาจต้องใช้หลักร้อย
mg กว่า psychomotor agitation จะดีขึ้น),
cooling (hyperthermia), IV crystalloid resuscitation, anti-HT
(ไม่แนะนำ beta-blocker โดยให้หลัง sedate
แล้วยังไม่ดีขึ้น), CCB (severe tachycardia > 180/min ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ BZD), 5DW 1 L + NaHCO3 150 mEq IV
drip 200 mL/h (กรณี pH < 7.1)
- เมื่อทำ chemical restraint แล้วให้หยุดทำ physical
restraint เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน (lactic acidosis,
hyperthermia, cardiac arrest)
Hallucinogen
- Hallucination, bizarre behavior, sympathomimetic
toxidrome (LSD, psilocybe, ecstasy, PCP, cannabis, dextromethorphan, etc.)
- Tx: midazolam 1-2 mg IV หรือ diazepam 2-5 mg
IV titrate q 3-5 min (agitation + psychotic symptoms), haloperidol 2-5 mg IV (กรณีที่ยังมี psychotic symptoms หลัง agitation
ดีขึ้นแล้ว)
Salicylate
- Fatal aspirin dose คือ 10-30
g ในผู้ใหญ่ (3 g ในเด็ก); tinnitus (พบมากสุด), vertigo, N/V, diarrhea, hyperpnea, mixed primary
respiratory alkalosis + primary metabolic acidosis, altered mental status,
pulmonary edema, arrhythmia; Chronic toxicity: CNS dysfunction (delirium,
seizure), kidney failures, pulmonary edema, severe acidosis
- Tx: หลีกเลี่ยง ETT
(ปกติ ventilator ไม่สามารถให้ MV ได้เท่าผู้ป่วยหายใจเอง จะทำ ETT เฉพาะกรณี hypoventilation
โดยให้ TV > 6-8 mL/kg RR เท่ากับก่อน ETT)
- Isotonic saline IVF rate 10-15 mL/kg x 2-3 h
then titrate urine output 1-2 mL/kg/h
- Glucose supplement โดยเลือก IVF
ที่มี 5%dextose ในการ MT ในคนที่ altered mental status เพราะ
cerebral glucose อาจต่ำ แม้ว่า serum glucose
จะปกติ ซึ่งควรให้ serum glucose ค่อนสูง (80-120
mg/dL)
- Multiple-dose AC 1 g/kg (up to 50 g) PO q 4 h
x 3 dose
- Urine alkalinization ให้ NaHCO3 1-2 mEq/kg (max 100 mEq) IV over 3-5 min
then 5DW 1 L + NaHCO3 150 mEq IV drip 250 mL/h หรือ 2MT
ให้ urine pH 7.5-8 และให้ K
replacement ร่วมด้วย
- Repeat salicylate concentration, VBG, serum K,
urine pH q 1 h
- Consult nephrologist ทำ hemodialysis
กรณี Tx failure, renal insufficiency, severe symptoms
Acetaminophen
- Potentially toxic dose > 7.5 g (150
mg/kg); Rumack-Matthew nomogram
- Clinical stage I (< 24 h) asymptomatic,
N/V; stage II (24-72h) RUQ pain, hepatitis; stage III (72-96h) liver failure,
MOF; stage IV (4d-2wk) recovery
- Tx: AC 1 g/kg (ภายใน 4 ชม.)
- ให้ N-acetylcysteine ในรายที่ serum level ที่ > 4 ชม.สูงกว่า normogram
หรือ กินในขนาดที่อาจเป็นพิษและไม่สามารถรู้ผล serum level ได้ภายใน 8 ชม.หลังกิน หรือ มี
liver injury หรือไม่ทราบเวลาที่กินและ serum level
> 10 mcg/mL
- 20-hour IV protocol: NAC 150 mg/kg IV load over 60 min then
50 mg/kg IV over 4 h then 100 mg/kg IV over 16 h หรือ Simplified
20-hour IV protocol (ลดการเกิด anaphylactic reaction):
NAC 200 mg/kg IV over 4 hours then 100 mg/kg IV over 16 hours
- 72-hour oral protocol (ในรายที่ไม่มี hepatic
failure, vomiting): NAC 140 mg/kg PO then 70 mg/kg PO q 4 h for total of 17
doses [ผสม PO NAC ในน้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้ปิดฝาแล้วดูดจากหลอด] ถ้าอาเจียนภายใน 60 นาทีหลังกินให้กินซ้ำขนาดเดิม
- 12-hour protocol: NAC 50 mg/kg/h for 2 hours then 20 mg/kg/h
for 10 hours หยุดเมื่อ INR < 1.3, ALT < 100, และ serum level < 20 mg/L
- Hypersensitivity reaction จาก IV
NAC ได้แก่ flushing (ให้ยาต่อได้เลย),
urticaria (ให้ IM epinephrine, IV CPM หลังหายให้ต่อด้วย
IV NAC rate เดิม), anaphylaxis (Tx anaphylaxis แล้วรอ 1 ชม. หลังให้ IM
epinephrine แล้วให้ IV NAC rate เดิม),
hypotension/persistent systemic anaphylaxis (Tx anaphylaxis, เปลี่ยนมาให้
PO NAC แทน)
- ในกรณีที่สามารถติดตาม serum level ได้
- Acute ingestion + ALT
normal + เริ่มรักษาใน 8 ชม. ให้ IV หรือ PO NAC 20 ชม.
แล้วตรวจ serum level และ ALT ซ้ำก่อนหยุดยา ถ้า ALT ขึ้นหรือยังตรวจเจอ serum
level ให้ยาต่อแล้วตรวจซ้ำทุก 12 ชม.
- Repeated ingestion +
ALT normal ให้ IV หรือ PO NAC 12 ชม. แล้วตรวจ serum level และ ALT
ซ้ำก่อนหยุดยา ถ้า ALT ขึ้นหรือยังตรวจเจอ serum
level ให้ยาต่อแล้วตรวจซ้ำทุก 12 ชม.
NSAID
- > 100 mg/kg: abdominal pain, N/V within 4 h
- > 400 mg/kg: metabolic acidosis (โดยเฉพาะ ibuprofen, naproxen, phenylbutazone), AKI, renal
papillary necrosis (gross hematuria, renal colic), CNS toxicity (drowsiness,
seizure, coma)
- Tx: AC 1 g/kg (ภายใน 2 ชม.),
IVF (แก้ hypovolemia เพื่อป้องกัน AKI)
- ถ้าใช้ < 100 mg/kg ให้ observe 4-6 h และสามารถ D/C ได้ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้น mefenamic
และ phenylbutazone ให้สังเกตอาการ 24 ชั่วโมง (เสี่ยง seizure)
Methylxanthine
(theophylline)
- Hypokalemia, hypercalcemia, hyperglycemia,
metabolic acidosis, hypotension, coarse tremor, rhabdomyolysis, N/V, abdominal
pain, seizure, arrhythmia (sinus tachycardia, intractable ventricular
arrhythmia [adult]; SVT, multifocal PVC/PAC [children])
- Tx: IVF (add KCL 40 mEq IV rate 1-1.5 maintenance ถ้า
K < 3 mEq/L); persistent vomiting แนะนำให้ IV high-dose
ondansetron 0.15 mg/kg (max 16 mg), IV famotidine 20 mg; อาจให้
IV high-dose metoclopramide 0.5-1 mg/kg (max 50 mg) โดยให้ IV
dimen ร่วมด้วยเพื่อป้องกัน dystonic reaction
- Seizure ให้ IV BZD,
levetiracetam หรือ phenobarbital (หลีกเลี่ยง
phenytoin), ถ้าไม่หายให้ midazolam infusion
- Arrhythmia Tx as ACLS, PALS
- Hypotension ให้ IV
NSS/RLS 20 mL/kg (max 1 L) up to 60 mL/kg (3L), norepinephrine infusion; ถ้าไม่ดีขึ้นให้ปรึกษา toxicologist เพื่อพิจารณาใช้
β-blocker (propranolol, esmolol)
- แนะนำ (ถ้าไม่มีข้อห้าม) AC 1
g/kg (up to 50 g) และทำ multi-dose AC 0.5-1 g/kg q 2-4 h
- Hemodialysis ใน severe
symptoms (seizure, shock, life-threatening arrhythmia) หรือ level
> 100 mg/mL
Digoxin/oleander
- N/V, anorexia, abdominal pain, mental status
change, visual change (เช่น chromatopsia [xanthopsia],
diplopia, photophobia), hyperkalemia (acute)
- ECG พบ PVC บ่อยที่สุด
อื่นๆ ได้แก่ bradycardia, atrial tachyarrhythmia with AV block,
ventricular bigeminy, junctional rhythms, AV block; Digitalis effect พบ ECG ได้แก่ T wave flattening/inversion,
QT shortening, scooped ST segment with ST depression in lateral leads, U wave
- Digoxin level ควรเก็บ 4 ชม.หลังได้ IV digoxin หรือ
6 ชม.หลังได้ PO digoxin (รอ drug distribution)
- Tx: ECG monitoring; Digoxin Fab Ab 10 vial หรือ 5 vial ในเด็ก (significant arrhythmia
+ hemodynamic instability; hyperkalemia, end-organ hypoperfusion [renal
failure, confusion]), หรือ atropine 0.5 mg IV bolus (ในกรณีที่ไม่มี digoxin Fab Ab)
- Hyperkalemia ไม่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต
จึงไม่ต้องรักษา ซึ่งจะกลับมาเป็นปกติหลังให้ Fab ยกเว้นเกิดจาก
renal failure (หลีกเลี่ยงการให้ Ca [high
intracellular Ca] แต่มีรายงานจำนวนมากที่ให้แล้วไม่เกิดผลเสีย);
Hypokalemia ให้ replacement
β-blocker
- Bradycardia, hypotension, depressed mental
status (propanolol), bronchospasm, hypoglycemia, hyperkalemia
- ECG: PR prolongation; QRS prolongation
(propranolol, carvedilol); QTc prolongation (sotalol)
- Tx: IVF, atropine 0.5-1 mg IV q 3-5 min (up to total 0.03-0.04 mg/kg),
NaHCO3 (QRS prolongation), MgSO4 2 g IV bolus (torsade de
pointe), IV glucose (hypoglycemia), AC, WBI (extended release)
- Mild hypotension เริ่มจาก IVF
+ atropine ถ้าไม่ดีจึงให้การรักษาอื่นไปตามลำดับ ได้แก่ IV
glucagon, IV calcium, vasopressor, high-dose insulin therapy, lipid emulsion
therapy
- Profound hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ
IVF + atropine ให้การรักษาด้านล่างทั้งหมด
- Glucagon 5 mg IV over
1 min ถ้า pulse หรือ BP ไม่ดีขึ้นใน 10-15 นาที ให้ซ้ำอีกครั้ง
เมื่อดีขึ้นให้ drip rate 2-5 mg/h (keep MAP 60 mmHg) + ให้
ondansetron prophylaxis (มักอาเจียน)
- 10% CaCl2 10
mL IV slow push ให้ซ้ำได้ total 3 g [Dose calcium
gluconate x 3]
- Epinephrine 1 mcg/min
IV titrate until MAP 60 mmHg
- High-dose insulin
therapy: RI 1 U/kg IV then 0.5 U/kg/h (RI 500 u in NSS 500 mL) titrate
เพิ่ม 50% q 20 min จนหาย hypotension
(max 10 unit/kg/h) การตอบสนองใช้เวลา 30-60 นาที;
ถ้า DTX < 150 mg/dL ให้ 50%
glucose 50 mL (0.5 gm/kg) then 10DW 100 ml/h monitor glucose q 15-30 min until
stable then q 1 h; KCl 20 mEq IV (ถ้า K < 3 mEq/L) +
monitor K q 30 min until stable then q 1-2 h
- Lipid emulsion
therapy: 20% intralipid 1.5 mL/kg IV over 1 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ
q 3-5 min (max 3 dose) then 0.025 mL/kg/min (max 12.5 mL/kg/24 h) ภาวะแทรกซ้อนคือ fat emboli syndrome (เพิ่ม pulmonary
vascular resistant การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง) ปกติจะไม่เกิดถ้า < 10 mL/kg/h
- Ventricular pacing (ไม่แก้ hypotension)
+ IABP; ECMO
- Asymptomatic ที่กินไม่เกิน total
daily dose ให้ D/C ได้ ยกเว้น sotalol
จะเสี่ยงต่อ ventricular arrhythmia ต้อง ECG
monitor 24 h; ถ้ากิน membrane stabilizing agent
(propranolol, carvedilol) หรือกินหลายชนิดต้องสังเกตอาการ 6
ชม.
CCB
- Dihydropyridine (nifedipine > 50mg):
systemic vasodilatation (flushed skin), tachycardia, mild-moderate hypotension;
Diltiazem > 420mg/verapamil > 720mg: profound bradycardia,
hypotension; Hyperglycemia
- Tx: IVF, atropine 0.5-1 mg IV q 2-3 min (max 3 mg) [มักไม่ได้ผล],
AC, WBI (extended release โดยเฉพาะ verapamil, diltiazem)
- Mild hypotension ให้ IVF,
atropine, IV calcium ถ้าตอบสนองดีไม่ต้องให้การรักษาอื่นๆ
- Profound hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ
IVF + atropine ให้การรักษาด้านล่างทั้งหมด
- 10% CaCl2 10-20
mL IV over 10 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ q 20 min up to 4
times [Dose calcium gluconate x 3] [มักไม่ได้ผล]
- Glucagon 5 mg IV อาจให้ซ้ำ 2 เท่าอีก 10 นาที
[เพิ่ม HR ไม่เพิ่ม BP]
- NE infusion 2 mcg/min
then rapid titrate 10 mcg/min until MAP 65 mmHg (ถ้าให้ max
dose แล้วยัง hypotension ให้ทำ pulmonary
artery catheter เพื่อเลือก second vasopressor)
- High-dose insulin
therapy: RI 1 U/kg IV then 0.5 U/kg/h (RI 500 u in NSS 500 mL) titrate
เพิ่ม 50% q 20 min จนหาย hypotension
(max 10 unit/kg/h) การตอบสนองใช้เวลา 30-60 นาที;
ถ้า DTX < 150 mg/dL ให้ 50%
glucose 50 mL (0.5 gm/kg) then 10DW 100 ml/h monitor glucose q 15-30 min until
stable then q 1 h; KCl 20 mEq IV (ถ้า K < 3 mEq/L) +
monitor K q 30 min until stable then q 1-2 h
- Lipid emulsion
therapy: 20% intralipid 1.5 mL/kg IV over 1 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ
q 3-5 min (max 3 dose) then 0.025 mL/kg/min (max 12.5 mL/kg/24 h) ภาวะแทรกซ้อนคือ fat emboli syndrome (เพิ่ม pulmonary
vascular resistant การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง) ปกติจะไม่เกิดถ้า < 10 mL/kg/h
- Transvenous pacing (ไม่แก้ hypotension)
+ IABP; ECMO
- Asymptomatic ให้สังเกตอาการ 6-8
ชม. (Immediate release) ถ้าปกติให้ D/C ได้ หรือให้ admit ทำ ECG monitoring 24 h (extended-release)
Antihypertensive
- Hypotension; Diuretic: tachycardia,
electrolyte abnormality; Sympatholytic: bradycardia; ACI/ARB: angioedema,
hyperkalemia; Vasodilator (hydralazine): MI, tachycardia, lupus-like syndrome
- Tx: IVF, NE, phenylephrine (alpha-blocker, hydralazine toxicity), high dose
naloxone 1 mg IV up to total 10 mg (clonidine, ACEI)
Anticonvulsant
Phenytoin
- Level < 40 mg/L: horizontal nystagmus (อาการแรก), ataxia, dysarthria, N/V; high level: coma, cardiac
arrhythmia, seizure; rapid IV: hypotension, bradycardia (prolong PR, wide QRS,
ST/TW change)
- Corrected total phenytoin concentration =
observed total phenytoin/([0.2 x albumin] + 0.1)
- Tx: AC, serial phenytoin level q 2 h (จนระดับลดลง)
CBZ
- Cerebellar symptoms, CNS depression,
nystagmus, seizure, anticholinergic toxidrome, cardiac arrhythmia
- serum CBZ q 4-6 h until downward trend (peak
> 96 h)
- Tx: AC, ETT (ถ้ามีข้อบ่งชี้ แนะนำ midazolam ในการ induction), NaHCO3 100-150 mEq IV bolus (ถ้า QRS > 110 ms), IV diazepam (seizure), ไม่แนะนำให้ใช้
physostigmine
Valpoate
- CNS & respiratory depression (ingested > 200 mg/kg, level > 180 mg/L),
hypotension, hyperammonemia, metabolic acidosis, hypernatremia, hyperosmolality,
hypocalcemia, vomiting, diarrhea, hepatitis, miosis, agitation, tremors,
myoclonus
- CT brain (ถ้ามี focal
deficit, CNS depression + elevated ammonia level, CNS depression เกิดที่หลัง
> 12 ชม.), ammonia > 80 mcg/dL, Serial VPA
level q 2-4 h (จนระดับลดลง)
- Tx: AC, IVF, PO carnitine 100 mg/kg/d [up to 3 g total]
(prophylaxis), HD (ถ้า VPA level >
1300 mg/L, cerebral edema, shock)
- L-carnitine 100 mg/kg (max 6 g) IV over
30 min then 50 mg/kg (max 3 g) IV q 8 h (coma, severe hepatotoxicity, VPA level
> 450 mcg/mL, hyperammonemic encephalopathy)
- Naloxone 0.04 mg IV titrate q 2-3 min [max 2
mg, max cumulative 10 mg] (CNS depression ยกเว้น
chronic opioid use)
- Asymptomatic ให้สังเกตอาการ 6
ชม. (Immediate-release) หรือ > 12 ชม. (Extended-release) ถ้า VPA level ต่ำหรือลดลง สามารถ D/C ได้
2nd generation
anticonvulsant
- Drowsiness; Felbamate (crystalluria,
hematuria, ARF), Lamotrigine (seizure, wide QRS, QT prolong, pancreatitis),
Tiagabine (seizure, myoclonus, muscle rigidity), Topiramate (seizure, non-AG
acidosis, renal stone)
Iron (ionic)
- Potential toxic dose > 20 mg/kg element
iron PO; serious toxicity > 60 mg/kg (% element iron: Ferrous
gluconate 12%, Ferrous sulfate 20%, Ferrous fumarate 33%)
- 5 stages: (0-6 h) GI irritation, vomit (most
sensitive) -> (6-24 h) latent -> (6-72 h) shock, lactic acidosis,
coagulopathy, MOF -> (12-96 h) hepatic failure -> (2-8 wk) gastric outlet
obstruction
- w/u: plain abdomen, glucose, electrolytes, BUN, Cr, VBG ในกรณีกิน > 40 mg/kg element iron, intentional, หรือ symptomatic; serum iron level (ที่ 4-6 ชม. หรือ 8 ชม.ใน extended-release); ถ้าต้องให้
deferoxamine ตรวจ AST, ALT, TB, CBC, PT, aPTT
- Tx: NG lavage (> 20 visible pills on plain abdomen), whole
bowel irrigation (severe symptoms, high AG metabolic acidosis, level >
500 mcg/dL, estimate > 60 mg/kg elemental iron from plain abdomen),
upper endoscopy (iron tablets embedded in gastric wall)
- Deferoxamine (เกณฑ์เดียวกับ WBI) start
15 mg/kg/h then increase 5-10 mg/kg/h q 2-4 h (max 35 mg/kg/h) ถ้ายังมี
vin rose urine, persistent metabolic acidosis, organ failure (liver);
adverse effect ได้แก่ hypotension (ลด rate,
IVF), ARDS
- Asymptomatic ให้ตรวจ serum
iron level (ที่ 4-6 ชม. หรือ 8 ชม.ใน extended-release)
และตรวจ Lab (กิน > 40 mg/kg
element iron หรือไม่ทราบปริมาณ)
Hydrocarbon
- Aliphatic HC (butane, propane, kerosene, mineral seal oil): chemical
pneumonitis, poorly absorb
- Aromatic (benzene, toluene), halogenated HC (trichloroethylene):
toxicity ส่วนใหญ่จาก systemic absorption (GI,
lungs) ได้แก่ CNS depression, euphoria, muscle weakness,
numbness และ catecholamine sensitization induced
ventricular arrhythmia
- Terpine HC (pine oil): systemic toxicity ได้แก่ lethargy,
coma
- Tx: ETT (severe respiratory distress), ECG monitoring (aromatic,
halogenated HC), NG aspiration (aromatic, halogenated HC ภายใน 1
ชม. ปรึกษาศูนย์พิษก่อน), AC (เมื่อมี co-ingestion ที่จำเป็น
ภายใน 2 ชม.)
- Chemical pneumonitis (ในรายที่มีอาการจะเสี่ยงต่อ
respiratory failure ใน 24-48 ชม.):
O2 (target 96%), beta-2-agonist (bronchospasm), high-flow nasal
cannula; no corticosteroid, no ATB (โดยเฉพาะ 48 ชม.แรก)
- Ventricular arrhythmia (โดยเฉพาะ
inhalation ของ halogenated HC) ใน ACLS/PALS
ให้เปลี่ยนจากการให้ epinephrine เป็น lidocaine
แทน
- Seizure: IV BZD, หลีกเลี่ยง phenytoin,
fosphenytoin; อาจใช้ levetiracetam, phenobarbital
- Asymptomatic ให้ NPO + monitor
O2 + CXR ที่ 4-6 ชม. ถ้าปกติให้ D/C ได้
Caustic
- Local inflammation, perforation, lactic acidosis,
AG/non-AG acidosis; Laryngoscope ในรายที่มี respiratory
distress; CT chest + abdomen
- Asymptomatic + non-significant ingestion ที่ไม่มี oral burn ไม่ต้องทำ endoscopy อาจ D/C ได้เลย
- Symptomatic หรือ significant
ingestion (high-concentration หรือ > 200 mL) ให้ admit
- Tx: IV PPI, IV ATB (สงสัย perforation),
laparotomy (transmural necrosis จาก CT), endoscopy (ถ้าไม่ต้อง Sx แนะนำภายใน 24 ชม.)
Insecticide
Organophosphate
- Acetylcholine inhibitor มาด้วย transient
sympathomimetic (tachycardia, HT), cholinergic toxidrome (SLUDGE
BAM), nicotinic effect (muscle fasciculation, weakness), respiratory
depression, QTc prolongation, petroleum หรือ garlic-like
odor; intermediate syndrome (proximal m. weakness) 1-4 days; delay neuropathy
1-3 wks.; cognitive dysfunction (chronic)
- ในรายที่ไม่แน่ใจอาจทำ atropine challenge 1 mg IV (0.02 mg/kg) ถ้าไม่มี anticholinergic sign [tachycardia, mydriasis] จะสงสัย organophosphate หรือ carbamate
- Tx: early intubation (ไม่ควรให้ succinylcholine),
IVF, prophylactic diazepam 10 mg IV (ลด neurocognitive
dysfunction)
- Atropine (Tx cholinergic) 2-5 mg (0.05
mg/kg) IV double dose q 3-5 min until resolve from 3B (ถ้าได้ high-dose
atropine แต่ HR < 80 หรือ hypotensive
จะให้ epinephrine infusion ร่วมด้วย); อาจให้ ipratropium NB ร่วมด้วยเพื่อรักษา bronchospasm
- Pralidoxime (Tx nicotinic) 2 g (25
mg/kg ในเด็ก) IV over 30 min then drip > 8 mg/kg/h (10
mg/kg/h ในเด็ก)
Carbamate
- Cholinergic toxidrome
- Tx: atropine IV, single agent carbaryl poisoning ห้ามให้
2PAM
Organochlorine (DDT,
lindane)
- Neurologic hyperexcitability, fever, seizure; Hydrocarbon poisoning (slovent):
catecholamine sensitization
- Tx: Supportive Tx, avoid catecholamine, BZD, cooling
Pyrithrine/pyrithroid
- Pyrithrine: Allergic hypersensitivity
reactions (dermatitis, asthma, AR, pneumonitis, anaphylaxis);
Pyrithroid: hyperexcitability, etc (nonspecific)
- Tx: Supportive Tx
DEET
- Restless, seizure, hypotension, bradycardia (heavy exposure)
- Tx: Supportive Tx
Herbicide
(Paraquat or non-paraquat: glyphosate, chlorphenoxy-ยาฆ่าหญ้าตราม้าแดง,
aniline dye)
Paraquat (Bipyridyl)
- 4 signs (blue dye, oral burn, urine test
positive, ARF); ไต (ARF) -> ตับ (hepatocellular
necrosis 2-5d) -> ปอด (lung fibrosis > 5d)
- ถ้า Cr rising < 0.034 mg/dL/h ใน 5 ชม. มักรอดชีวิต แต่ถ้า Cr rising > 0.049
mg/dL/h ใน 6 ชม.มักเสียชีวิต
- Tx: หลีกเลี่ยงการให้ O2, IVF 2-3 L; ถ้าอาการรุนแรงขนาดต้องทำ
intubation หรือต้องให้ vasopressor
มักจะไม่ได้ประโยชน์
- AC 1 g/kg (max 50 g) หรือ fuller’s earth 2 g/kg (max 150 g) ใน 12
ชม. รีบให้ก่อนไม่ต้องรอยืนยัน; ล้างผิวหนังที่โดนด้วยสบู่และน้ำ 15 นาที; ล้างตา 30 นาที
- Hemoperfusion ภายใน 4 ชม. (โดยที่ยังไม่มีลักษณะ severe poisoning);
dexamethasone 8 mg IV q 8 h x 72 h + NAC drip +/- sodium salicylate,
deferoxamine, vitamin C, vitamin E
- ในรายที่น่าจะเสียชีวิต (กิน > 30 mL +
systemic toxicity) ควรเน้นไปที่การ palliative นอก ICU เช่น ให้ IV morphine, O2
- ถ้าไม่มี S&S ใน 12 ชม. หรือ ตรวจ urine paraquat (urinary dithionite) negative ที่ 6 ชม.และไม่มีอาการสามารถ D/C
ได้
Glyphosate
- Corrosive burn from surfactant polyoxyethyleneamine
- Tx: Supportive Tx, AC
Chlorphenoxy
- Mimic organophosphate, hyperthermia, muscle fasciculation
- Tx: Supportive Tx, urine alkalinization, HD
Aniline dye
- Urea-substituted herbicides; methemoglobinuria
- Tx: Methylene blue
Rodenticide (anticoagulant
or non-anticoagulant (etc.))
Anticoagulant
rodenticide
- ถ้ากินขนาด < 1 mg (< 1 pack) เป็นระดับที่ไม่เคยเกิด serious
bleeding; ตรวจ INR stat + 48-72 h (unintentional
exposure) หรือ 36-48 h (intentional, chronic exposure)
post ingestion
- Superwarfarin (-one, -coum): observe (INR < 4 + no bleeding), vitamin K1
10 mg PO daily (case report ใช้ 15-600 mg/d x 30-200 วัน), monitor INR หลายสัปดาห์
- Warfarin: vitamin K1 2.5-5 mg PO (INR > 9) และตรวจ
INR ซ้ำ 24 h
- Major bleeding: 4-PCC, (3-PCC + [rFVIIa หรือ FFP]),
หรือถ้าไม่มี PCC ให้ FFP rapid
infusion อย่างเดียว
Strychnine
- Conscious seizure (opisthotonos,
risus sardonicus, tetanic contraction), rhabdomyolysis, lactic acidosis
- Tx: Quiet environment (reflex hyperexcitability), ETT (uncontrolled
motor activity, pH < 7.1, hyperthermia > 40oC) + RSI (etomidate
+ rocuronium), IVF (keep UO > 1 mL/kg/h),
- Diazepam 5-10 mg IV q 15 min (rigidity), ถ้าได้ diazepam > 0.5 mg/kg ยังไม่ดีขึ้น ให้ทำ intubation
และให้ phenobarbital 100 mg IV over > 2 min หรือ propofol 125-300 mcg/kg IV then drip; IV fentanyl (muscle
pain)
Zine phosphide
- GI irritation (N/V-fishy odor), myocardial
toxicity (refractory hypotension, arrhythmia), hemorrhagic pulmonary edema
- Tx: PPE + negative pressure room, resuscitation (O2,
IVF, vasopressor)
- MgSO4 1 g IV q 1 h then after 1 h 1
g IV drip over 3 h then 1 q IV q 6 h until recovery (max 5 d) ในรายที่มี
hypomagnesemia; insulin + dextrose infusion ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่ได้ประโยชน์จาก
magnesium infusion
Anticholinergic
- Anticholinergic symptoms (tachycardia เป็นอาการแรก); สาเหตุ เช่น antidepressant,
antihistamine, antipakinson, antipsychotic, antispasmodic, mydriatic, muscle
relaxant, atropine, amanita; ระวัง Na channel blockage
- Tx: ECG monitoring (ทุกรายจนกว่าจะไม่มี cardiac
[tachycardia] และ CNS symptoms), NaHCO3
(prolonged QRS + wide complex tachyarrhythmia), IV BZD (agitation), evaporative
cooling (hyperthermia), Tx rhabdomyolysis
- Physostigmine ในกรณีที่เป็น isolated
anticholinergic poisoning (ไม่มี TCA ร่วมด้วย) และมี central anticholinergic
toxicity (delirium, severe agitation) 0.5-2 mg IV over 5
min + EKG monitoring (response in 15-20 min) โดยเตรียม atropine
พร้อมใช้ (ไม่ควรให้ใน reactive airway
disease, intestinal obstruction, epilepsy, cardiac conduction abnormality)
Metals
Lead
- Acute: encephalopathy, seizure,
coma, colicky abdominal pain, hemolysis, constitutional symptoms;
Chronic: metallic taste, bluish gray gingival lead line; basophilic stripping,
radiographic lead line at knee metaphysic & radiopaque in bowel
- Tx: remove exposure, chelation therapy (ถ้า lead
level > 80 หรือ > 50 + อาการ) เช่น dimercaprol (BAL), edetate
calcium disodium (Calcium EDTA), dimercaptosuccinic (succimer), consult
toxicologist
Arsenic
- Acute: N/V, cholera like diarrhea,
metallic taste, torsade de pointes, MOF, urine arsenic > 0.1 mg/d; chronic:
DM, HT, PAD, neuropathy, delirium, QT prolong,
hyperpigmentation, keratosis, Bowen’s disease
- Tx: chelation therapy ในคนที่มีอาการ ได้แก่ dimercarprol
(BAL), dimercaptosuccinic (succimer), unithiol (DMPS)
Mercury
- Element mercury vapor: interstitial
pneumonitis, poor GI absorption; Inorganic mercury (mercury salt): corrosive
gastroenteritis, tremor, neurasthenia (fatigue,
depression), erethism (easy blushing, extreme shyness), acrodynia
(edema/erythema of the palms, soles, face), tubular dysfunction; organic
mercury (esp. dimethylmercury): acute GI + respiratory symptoms then
neurological symptoms
- Tx: chelation therapy (สำหรับ elemental หรือ inorganic mercury exposure ที่ urine/whole-body
concentration > 100 mcg/L) ได้แก่ dimercarprol
(BAL), unithiol (DMPS); ไม่มีการรักษาที่ได้ผลสำหรับ organic
mercury
Phosgene/Chlorine/Ammonia/NO2
- Pulmonary irritation; NO2: triphasic illness
(dyspnea, flulike symptoms -> transient improvement -> worsening dyspnea
24-72 h after exposure)
- Tx: Supportive Tx
CO
- Headache (most common), vomiting,
confusion, high O2 saturation; elevate COHb (VBG
with co-oximetry สามารถพบ COHb 10-15% ในคนที่สูบบุหรี่และ
< 3% ในคนไม่สูบบุหรี่), lactate, AG
acidosis, CPK, troponin (พบ AMI 1/3)
- CT brain พบ hemorrhagic
infraction ของ globus pallidus หรือ deep
white matter ได้
- Tx: High-flow O2 mask with bag/ETT (จนกว่า CO level < 5%);
HBO (CO level > 25% หรือ 20% ในคนตั้งครรภ์,
LOC, pH < 7.1, end-organ ischemia [AMI, confusion]) 2.5-3 atm ควรทำภายใน
6 ชม.
Cyanide; acetonoitrile
- Profound hypoxemia symptoms, almond odor,
cherry-red skin, unexplained lactic acidosis (>10), decrease
arterial-venous oxygen difference, r/o dyshemoglobinemia
- Tx: O2 (intubation, high-flow O2), AC (PO
potassium cyanide)
- Hydroxycobalamin 70 mg/kg (up to 5 g) IV ถ้าไม่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ให้ซ้ำใน 10-15 นาที และถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ซ้ำอีกร่วมกับ
sodium thiosulfate
- 3% sodium nitrite 10 mL (0.2 mL/kg) IV rate
2.5-5 mL/min (กรณีสงสัย cyanide มากและไม่มี hydroxocobalamin)
จะทำให้เกิด methemoglobinemia 15-20% (ถ้ามี carboxyhemoglobin
ร่วมด้วย อาจทำให้เสียชีวิตได้) ให้ร่วมกับ sodium
thiosulfate
- 25% Sodium thiosulfate 1.65 mL/kg (up to 50
mL) IV (กรณีไม่แน่ใจและไม่มี hydroxocobalamin หรือมีข้อห้ามในการให้ nitrite หรืออาจมี carboxyhemoglobin)
HS
- กลไกคล้าย cyanide แต่ reversible; Pulmonary
irritation, cyanide symptoms, rotten egg odor
- Tx: high flow O2, sodium nitrite 300 mg IV (เฉพาะใน altered sensorium, impaired CV function)
Methemoglobinemia
- Topical anesthetic (esp. benzocaine spray),
dapsone, antimalarial, nitrite, nitrate, aniline dye
- Unexplained cyanosis/hypoxia ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้
O2; chocolate color blood, O2 sat 80-85%, false
elevate PaO2; blood gas ส่วนใหญ่ในปัจจุบันจะรายงาน methemoglobin
(ตรวจสอบกับ Lab), co-oximetry
- Tx: O2, IVF
- Methylene blue 1-2 mg/kg IV over 5 min (ให้ในรายที่มี
methemoglobin level > 30% หรือ [> 20% +
symptomatic hypoxia]; ห้ามให้ใน G-6PD deficiency [ถ้าสงสัยอาจให้ MB ขนาดน้อยๆก่อน เช่น 100
mg], ใช้ serotonergic agents [เกิด serotonin
syndrome]) อาจให้ซ้ำอีก 1 ชม.ในรายที่ methemoglobin level ยัง > 20% โดยปกติจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วใน 10-60 นาที (methemoglobin
< 10%) ในรายที่ไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ PRC หรือทำ
exchange transfusion
- Ascorbic acid (กรณีที่ไม่มี methylene
blue หรือให้ไม่ได้) 1.5-2 g (up to 10
g) IV จะดีขึ้นใน 1-3 วัน
Sulfhemoglobinemia
- More cyanosis, milder symptoms, dark
greenish-black color blood, false low O2 saturation
- Tx: Supportive Tx, ให้ PRC หรือ exchange
transfusion ถ้าอาการไม่คงทที่; ไม่ตอบสนองต่อ
methylene blue
Local analgesic
- ดูเรื่อง local analgesic
ความคิดเห็นนี้ถูกผู้เขียนลบ
ตอบลบความคิดเห็นนี้ถูกลบโดยผู้ดูแลระบบของบล็อก
ตอบลบFluoxetine --> เป็นยากลุ่ม SSRI เกินขนาดทำให้มี Serotonin Syndrome ได้ : Confusion, agitation, BP Shoot, fever, rising heart rate , Neurological - Clonus, hyperreflexia, muscle rigidity, tremor)
ตอบลบMirtazapine --> Half - life 20-40 ชม. Overdose rare. อาจมีง่วงซึม เวียนศีรษะ bradycardia ปวดศีรษะ N/V , blur vision , ปวดศีรษะ, impaired mental status. ECG - QT Prolong. Lab : Hepatitis, rhabdomyolysis.
Clonazepam --> ยากลุ่ม Benzodiazepine. มี CNS Depression --> ให้ Observe neurosigns.
Quetiapine --> ง่วงซึม , มี Anticholinergic effect เช่นตัวแห้ง ปากแห้ง hypoactive bowel sound. มี CNS Depression , tachycardia. ECG : QT Prolong. Urinary retention , flushing, myclonus