Neonatal resuscitation 2020

Neonatal resuscitation (แรกเกิด-1 สัปดาห์)

เตรียมประวัติ เตรียมทีม เตรียมอุปกรณ์และยา

1. เตรียมประวัติ ให้ถามคำถามก่อนคลอด 4 ข้อ ได้แก่ อายุครรภ์? น้ำคร่ำใส? มีปัจจัยเสี่ยง? แผนในการจัดการสายสะดือ?
• ปัจจัยเสี่ยง
• Antepartum ได้แก่ GA < 36, GA > 41, preclampsia/eclampsia, maternal HT, multiple gestation, fetal anemia, polyhydramnios, oligohydramnios, fetal hydrops, fetal macrosomnia, IUGR, fetal anomalies
• Intrapartum ได้แก่ emergency C/S, forceps/vacuum-assisted delivery, abnormal presentation, Category II/III fetal heart rate pattern, maternal general anesthesia, maternal Mg therapy, placental abruption, intrapartum bleeding, chorioamnionitis, opioid injection < 4 h of delivery, shoulder dystocia, meconium-stained amniotic fluid, prolapsed umbilical cord
2. เตรียมทีม ต้องสามารถทำ newborn care และ PPV ได้ ในการคลอดปกติต้องมี > 1 คน แต่ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงต้องมี > 2 คน ซึ่งทีมต้องมีความสามารถในการทำ neonatal resuscitation แบบเต็มรูปแบบ สามารถทำงานร่วมกันและสื่อสารกันอย่างมีประสิทธิภาพ (สมาชิกมีการทวนคำสั่งหัวหน้าทีม) ก่อนคลอดมีการให้ข้อมูลกันก่อน (ปัจจัยเสี่ยง ใครคือหัวหน้าทีม อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนใด แบ่งหน้าที่ อาจต้องใช้ยาหรืออุปกรณ์ใด ถ้าต้องขอความช่วยเหลือต้องทำอย่างไร)

ตำแหน่งการทำงานในทีม

       3. ตรวจสอบอุปกรณ์และยาที่จำเป็นพร้อมใช้งาน อาทิเช่น 

Warm Preheat warmer, warm towels Temperature sensor Hat, plastic bag หรือ plastic wrap (< 32 wk) Thermal mattress (< 32 wk)	Intubate Laryngoscope (no. 0, 1), stylet ETT (no. 2.5, 3.0, 3.5) Pulse oximeter, ETCO2 Measuring tape, +/- ETT insertion depth table, scissors
Clear airway Blub syringe, 10F/12F suction catheter + wall suction (80-100 mmHg) Tracheal aspirator	Medicate Epinephrine (0.1 mg/mL = 1 mg/10 mL) NSS 100-mL หรือ 250-mL หรือ prefilled syringe Umbilical catheter (3.5F, 5F) Suture sets (blade, needle holder, curved hemostat, scissors, iris curved forceps (no teeth) x 2, suture material) Syringes, 3-way stopcock Umbilical tape Povidone-iodine solution Precalculated emergency medication dosage table (baby 0.5-4 kg)
Ventilate Stethoscope Flowmeter (set 10 L/min) + O2 blender (set 21%; 21-30% if GA < 35 wk) Term/preterm-sized mask OG 8F + 20-mL syringe Laryngeal mask (size 1) + syringe 5-mL + OG (5F, 6F) ECG monitor + leads

 

ขั้นตอนการ resuscitation อาจมองได้อย่างง่ายๆว่า    A Airway: Initial steps + support spontaneous respiration B Breathing: PPV if apnea or bradycardia CPAP or supplement O2 if labored breathing or low O2 saturation C Circulation: chest compression D Drug: adrenaline

 

 ขั้นตอนการทำ neonatal resuscitation

1.  ประเมิน 3 อย่าง “ครบกำหนด? ร้องดัง? Tone ดี?”

a.  ถ้าดีทั้ง 3 อย่าง คือ ทารกครบกำหนด ร้องเองได้ดี มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อปกติ เคลื่อนไหวแขนขาได้ดี ให้ส่งคืนแม่ ให้ทารกสัมผัสแนบเนื้อกับแม่ ให้การดูแลขั้นแรก

b.  การดูแลขั้นแรก ประกอบด้วย ให้ความอบอุ่น วางใต้ radiant warmer เช็ดตัวและศีรษะให้แห้งแล้วเปลี่ยนเป็นผ้าแห้งผืนใหม่  กระตุ้นให้หายใจ จัดท่าศีรษะ ดูดเสมหะเท่าที่จำเป็น

                          i.  รักษาให้อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 36.5-37.5^oC โดยเฉพาะใน GA < 33 wks. หรือ VLBW (< 1,500 g) โดยให้ทารกสัมผัสแนบเนื้อกับแม่ และวิธีอื่นๆร่วมกัน เช่น เพิ่มอุณหภูมิห้อง ใช้ radiant warmer ให้อยู่ในถุงพลาสติกหรือห่อด้วยพลาสติกถึงระดับคอ หรือใช้ warm humidified inspired gas เป็นต้น

                          ii.  กระตุ้นให้หายใจ เมื่อดูหายใจไม่ดี ช่วยกระตุ้นโดยการเช็ดตัว ถูหลังและฝ่าเท้า รวมถึงก่อนและหลังทำ PPV

                          iii.  ดูดเสมหะ (ปากก่อนจมูก) ถ้ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจ หรือหายใจลำบาก แต่ถ้าร้องดัง หรือ หายใจดี ไม่ต้อง suction แม้ว่าจะเป็น meconium stained

c.  Delayed cord clamping คือ รอ > 30 วินาที จึงค่อย clamp cord (อาจทำ early cord clamping ถ้าเป็นภาวะที่ไม่น่าจะมี placental transfusion เช่น maternal hemorrhage, hemodynamic instability, placental abruption, placenta previa)

d.  ถ้าไม่ดีให้ประเมินขั้นถัดไป

 

 

2.  ประเมิน “หายใจ, HR, สีผิว” ติด 3-lead EKG

a.  ถ้า HR > 100 แต่ยังมี central cyanosis หรือหายใจลำบาก ให้ติด probe มือขวา และให้ O₂ (เริ่ม FiO₂ 0.3) จนได้ Targeted Preductal SpO₂ และถ้ายังไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ CPAP (แทนการใส่ ETT)

b.  ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือ HR < 100 ภายใน 1 นาทีหลังคลอด: ให้ทำ PPV 20-25 cmH₂O (ใน preterm up to 30 cmH₂O), 40-60 ครั้งต่อนาที (inspiratory time < 1s), PEEP 5 cmH₂O โดยเลือก BVM 200-750 mL (ถ้าทำ PPV หลายรอบควรใส่ OG ด้วย), ติด probe มือขวา เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อน (up to 30% ใน preterm) และค่อยๆปรับให้ O₂ จนได้ Targeted Preductal SpO₂

**PPV พูดเป็นจังหวะ “บีบ-สอง-สาม-บีบ-สอง-สาม-……”  การ hold BVM โดยไม่ต่อ O₂  ได้ FiO₂ 0.21 และเมื่อต่อ O₂ 10 L/min แต่ไม่ต่อ reservoir จะได้ FiO₂ 0.4 และเมื่อต่อ reservoir จะได้ FiO₂ 1.0

หลังจาก PPV 15 วินาที แล้วต้องประเมินหายใจและ HR บอกทีม “HR เพิ่มแล้ว” ให้ทำ PPV ต่ออีก 15 วินาที จึงประเมิน HR ซ้ำ บอกทีม “HR ไม่เพิ่ม แต่ chest ขยับ” ให้ทำ PPV ต่ออีก 15 วินาที จึงประเมิน HR ซ้ำ บอกทีม “HR ไม่เพิ่ม chest ไม่ขยับ” ให้แก้ไข “MR SOPA” ทีละ 2 อย่าง ครั้งละ 5 วินาที แจ้งให้ทีมทราบเมื่อหน้าอกขยับ แล้วทำ PPV ต่อ 30 วินาที MR: mask adjustment + head reposition mask แนบหน้าสนิท ยก jaw อาจใช้สองมือ จัดท่าถูกต้อง (head neutral/slightly extended) SO: suction + open mouth ดูดเสมหะในปากและจมูก เปิดปาก PA: pressure increase + alternative airway เพิ่มแรงดันทีละ 5-10 mmHg (max 40 ใน term; 30 ใน preterm) พิจารณาใส่ laryngeal mask (> 34 wk., > 2,000 gm) หรือใส่ ETT

c.   ถ้ามี airway obstruction ระหว่างทำ PPV ใน meconium stained amniotic fluid ให้ intubation และทำ tracheal suction (12F, 14F)

 

3.  ประเมิน HR หลังทำ PPV 30 วินาที

a.  ถ้า HR > 100 หรือ < 100 แต่แนวโน้มดีขึ้นเรื่อย ๆ ให้ทำ PPV ต่อจนหายใจได้เอง ปรับ O₂ ในระดับที่เหมาะสม

b. ถ้า HR < 100 ให้ดูว่า ventilate มีประสิทธิภาพหรือไม่ (MR SOPA), ปรับ FiO₂, ติด ECG monitoring,  แนะนำให้ใส่ ETT, และขอคนช่วยเพิ่มเติม

c.  ข้อบ่งชี้ในการใส่ ETT ได้แก่ PPV ไม่มีประสิทธิภาพ, PPV นาน > 2-3 นาที, ทำ chest compression, ต้องให้ยาทาง ETT, สงสัย diaphragmatic hernia

d.  การใส่ ETT ควรจำกัดเวลาในการใส่ไม่เกิน 30 วินาที ให้ free flow O₂ ในขณะใส่ ETT และคอยดู HR (ระหว่างใส่ถ้า HR < 100 ต้องหยุดทำ PPV ก่อน) ใส่ ลึก = ระยะจากผนังกลางจมูกถึงติ่งหน้ารูหู + 1 ซม. หลังจากยึด ETT แล้วให้ตัด ETT เหลือจากมุมปาก 4 เซนติเมตร (ถ้ามีเวลาอาจตัด ETT ตั้งแต่ก่อนใส่ให้เหลือ 13 cm) และติด ETCO₂ เพื่อยืนยันตำแหน่ง ETT

Birth weight	GA	ETT no	Blade	Suction (ETT no x 2)
< 1,000	< 28	2.5	0	5F/6F
1,000-2,000	28-34	3.0	0	6F/8F
2,000-3,000	34-38	3.5	0	8F
> 3,000	> 38	3.5-4.0	1	8F/10F

**ถ้าอาการแย่ลงหลังใส่ ETT ให้หา “DOPE” displaced ETT, Obstructed ETT, Pneumothorax, Equipment failure

 

4.   HR < 60 หลังทำ PPV 30 วินาที ให้ทำ chest compression โดยกดหน้าอกแบบ two thumb encircling technique ที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ลึก > 1/3 ของ chest wall (อาจยืนกดหน้าอกทางด้านหัวเตียง ทำให้สามารถใส่ umbilical catheter ไปพร้อมกันได้) ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วย 100% O₂ ในอัตราส่วน 3:1 (นับ “หนึ่งและสองและสามและบีบและ…ซ้ำ”) จะเท่ากับการกดหน้าอก 90 ครั้งและช่วยหายใจ 30 ครั้งต่อ 1 นาที

5.   HR < 60 หลัง chest compression 60 วินาที

a.  ต้องประเมินและแก้ไข “CARDIO” ก่อนให้ epinephrine

Chest movement: หน้าอกขยับเมื่อช่วยหายใจ Airway: ใส่ ETT หรือ LMA แล้ว Rate: กดหน้าอก 3 ครั้ง สลับกับช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2 วินาที Depth: กดลึก 1/3 ของความหนาทรวงอก Inspired Oxygen: ให้ 100% O2

b.  ให้ epinephrine (1:1,000) ผสมเป็น 1:10,000 ให้ 0.02 mg/kg (0.2 ml/kg) IV/IO [3-mL saline flush] หรือ  0.1 mg/kg (1 ml/kg) ETT (เมื่อเปิด IV ได้ให้ยาทาง IV อีกครั้ง)

c.  หลังให้ epinephrine 1 นาที ถ้า HR < 60/min ให้ทำ chest compression ร่วมกับ ventilation ต่อ และให้ epinephrine ต่อทุก 3-5 นาที อาจเพิ่มขนาดยา (max IV 0.3 mg/kg) และหาสาเหตุที่ไม่ดีขึ้น ได้แก่ “CARDIO”, ให้ epinephrine ทาง IV และถูก dose?, ใส่ UVC และใช้ได้?, มี pneumothorax?  

d.  พิจารณาให้ volume expansion (NSS, RLS, PRC 10 ml/kg IV 5-10 min) ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ resuscitation (ventilation, chest compression, epinephrine) และสงสัย blood loss (เช่น pale, weak pulses, persistent bradycardia)

e.  พิจารณาว่ามี pneumothorax หรือไม่

Emergent umbilical catheter insertion ผูก cord ที่โคนหลวมๆ ป้องกันไม่ให้เลือดออก ตัด cord เหนือ skin 2 cm Flush umbilical catheter (3.5F, 5F สำหรับ > 1.2 kg) ด้วย NSS ต่อ syringe 3 mL และ 3-way stopcock ใส่ catheter ไปใน umbilical vein 2-3 cm จะดูดได้เลือด free flow

ส่งตรวจที่เกี่ยวข้องเช่น Hct, glucose-POCT, CXR, ABG

 

Postresuscitation care

• ทารกแรกเกิดที่ได้ prolonged PPV หรือ advanced resuscitation (intubation, chest compressions, epinephrine) ให้ admit NICU และถ้า GA > 36 สัปดาห์ ให้พิจารณาทำ therapeutic hypothermia ในรายที่สงสัย HIE
• ติดตามระดับ glucose level
• ในรายที่มี unintentional hypothermia (< 36^oC) ให้ rewarm (เร็ว > 0.5^oC/h หรือ ช้า < 0.5^oC/h ก็ได้)

 

การตัดสินใจไม่ทำการ resuscitation ให้พูดคุยกับครอบครัวของทารกเป็นรายๆไปโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น extremely preterm birth (< 22-24 wks.), severe congenital anomaly เป็นต้น

พิจารณาหยุด resuscitation เมื่อไม่มีสัญญาณชีพ (no pulse, no respiratory effort) หลังจาก resuscitation (+ intubation, epinephrine) 20 นาที

 

Specific problems ใน newborn

Central cyanosis:

1. ดู ฟัง แยกว่าเป็นสาเหตุจากระบบไหน ได้แก่
• Airway obstruction มี retraction, grunting, stridor
• Pulmonary มีหายใจเร็ว ร่วมกับ grunting หรือ retraction มี rales, rhonchi
• Cardiac มีหายใจเร็ว แต่ไม่มี retraction หรือ grunting
• CNS หายใจช้า ตื้น
2. คลำ pulse จับ preductal และ postductal SpO₂ ช่วยวินิจฉัย coarctation of aorta, PPHN, hypoplastic Lt heart syndrome
3. Hyperoxia test ให้ 100%O₂ hood 5-10 นาที เพื่อแยก cardiac จาก pulmonary; ถ้า O₂ sat เพิ่ม > 20% (PaO₂ > 100) แสดงว่าเป็น pulmonary, ถ้าเพิ่มน้อยแสดงว่ามี shunt (cyanotic heart หรือ PPHN)

Ix: CBC, H/C, U/C, CPR, CXR, echocardiogram

Tx: PPV, ETT, monitor blood gas, 10DW 3.3 mL/kg/h, monitor glucose, ATB r/o sepsis, PGE₁ 0.05 mcg/kg/min ถ้า r/o cyanotic heart ไม่ได้

 

Pneumothorax

• มักพบร่วมกับ RDS, meconium aspiration syndrome, pneumonia, pulmonary hypoplasia, congenital diaphragmatic hernia; ใน preterm มักพบตามหลัง ICH
• มี decrease breath sound, displace ของ heart sound และ point of maximum impulse, ตรวจ transillumination test; Bed side US, CXR

Tx: ถ้าเป็นไม่มากอาจสังเกตอาการเฉยๆ, ใน term newborn ให้ 100%O₂ hood 6-12 ชั่วโมง, ใน tension pneumothorax ใส่ percutaneous catheter no.18, 20 ที่ 4^th ICS ระดับ anterior axillary line ต่อ 3-way stopcock ดูดด้วย syringe 10-, 20 mL เมื่ออาการดีขึ้นอาจเปลี่ยนเป็น ICD 10F, 12F หรือ pigtail catheter 8.5F

 

Hypoglycemia

• เสี่ยงในกลุ่ม LBW (< 2.5 kg), SGA, LGA (> 4 kg), diabetic mother, hypothermia, sepsis, intrapartum stress
• ชั่วโมงแรกหลังคลอด ถ้า glucose < 25 mg/dL ให้ 10DW bolus 2 mL/kg IV, ถ้า glucose 25-44 mg/dL ให้ feeding แล้วประเมินซ้ำอีก 1 ชั่วโมง
• หลังอายุ 4 ชั่วโมง glucose ปกติต้อง > 45 mg/dL, ถ้า glucose 35-44 mg/dL ให้ feeding แล้วตรวจ 1-hour postpandial glucose

 

Congenital diaphragmatic hernia

• หายใจแบบ halting, gasping, เขียว, ท้องแฟบ ได้ยินเสียง bowel sound ที่หน้าอก

Tx: รีบใส่ ETT (เพราะ BVM ทำให้ GI content ในช่องอกโป่งมากขึ้น), ช่วย ventilation RR 40-50/min, PIP น้อยที่สุดที่เห็นหน้าอกยก, ให้ hyperventilation เล็กน้อยให้ PaCO₂ 30-35 mmHg เพื่อลด pulmonary vascular resistance, ใส่ OG 10F with suction

 

Gastroschisis, omphalocele

• ระวัง hypothermia ให้อยู่ใต้ radiant warmer
• Omphalocele ตัด umbilical cord ใกล้กับ defect แล้วคลุม sac ด้วย plastic bowel bag จับให้ทารกนอนตะแคงขวา ใส่ OG tube เบอร์ใหญ่ (8F, 10F) และประเมินการหายใจ
• Gastroschisis ตัด umbilical cord ยาวอย่างน้อย 10-20 ซม. คลุม bowel เช่นเดียวกับ omphalocele จับให้ทารกนอนตะแคงขวา หลีกเลี่ยง prolonged face-mask ventilation ใส่ OG tube เบอร์ใหญ่ (8F, 10F) และเฝ้าระวังอุณหภูมิและสารน้ำ

 

Tracheoesophageal fistula

• ถ้ามี esophageal atresia มักจะรู้ก่อนเพราะว่าจะมี polyhydramnios
• ทารกจะมี oral secretion มาก เมื่อใส่ NG tube จะไปขดใน esophageal pouch หรือถ้า bolus air 5 mL จะไม่ได้ยินเสียงใน stomach; ตรวจ CXR ขณะที่มี NG tube

Tx: ให้ยกศีรษะสูง, ใส่ NG ใน esophageal pouch แล้วต่อ intermittent suction, NPO, ให้ 10DW

 

Robin Sequence

• จับทารกนอนคว่ำ ใส่ ETT เบอร์เล็ก (2.5mm) ทางจมูกจนผ่าน base of tongue เหนือต่อ vocal cord

 

Choanal atresia

• ทารกจะเขียวหรือ O₂ sat drop ขณะหลังหรือดูดนม แต่ดีขึ้นเมื่อร้องไห้ เมื่อใส่ catheter ทางจมูกจะไม่ผ่านลงคอ
• ใช้ modified pacifier (McGovern nipple) หรือ oral airway

 

Ref: Neonatal Resuscitation: 2015-2020, Tintinalli ed8th