Brief Resolved Unexplained Event in an infant (BRUE)

Brief Resolved Unexplained Event in an infant (BRUE)

คือ การเกิดเหตุการณ์ผิดปกติขึ้นอย่างทันทีทันใด เป็นระยะเวลาสั้นๆ (ปกติ < 20-30 วินาที) แล้วหายกลับมาเป็นปกติ ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย มีอาการอย่างน้อย 1 อย่าง ดังนี้

• สีผิวเขียว หรือ ซีด
• หยุดหายใจ หายใจช้า หรือหายใจไม่สม่ำเสมอ
• กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียกหรือแข็งเกร็ง
• ความรู้สึกตัวผิดปกติ

Apparent life-threatening event (ALTE) เป็นชื่อเดิมที่มีการใช้ แต่ในปัจจุบันแนะนำให้ใช้คำว่า BRUE แทน ถ้าเหตุการณ์นั้นไม่เข้ากับนิยามของ BRUE ก็ให้อธิบายลักษณะของสิ่งที่เกิดขึ้นนั้นแทนการใช้คำว่า ALTE

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• เหตุการณ์ กำลังทำอะไร? (นอน [ท่าไหน ที่ไหน?] ตื่น ร้องไห้ กินนม อาเจียน) ลักษณะการหายใจ? (ไม่หายใจ หายใจเร็ว หายใจตื้น หายใจลำบาก สำลัก) สีผิวเปลี่ยน? (เขียว ซีด แดง) ที่ไหน? (ทั้งตัว หน้า รอบปาก ริมฝีปาก) ร่างกาย? (ตัวอ่อน เกร็ง กระตุก) ตา? (เปิด ปิด กรอกตา ตาเหลือก) เสียง? (ไอ สำลัก ร้องไห้ หายใจลำบาก หายใจเฮือก) อาเจียน (มูก นม น้ำ เลือด) ระยะเวลา (วินาที นาที) คนที่อยู่กับเด็กก่อนและระหว่างเกิดเหตุการณ์
• การช่วยเหลือเบื้องต้น เช่น พัด เขย่าตัว เป่าปาก กดหน้าอก ทำนานแค่ไหน?
• ประวัติอดีต เคยเกิดเหตุการณ์เช่นนี้มาก่อน? โรคประจำตัว ประวัติยา (รวมถึงยาที่มีในบ้าน) ประวัติการคลอด ประวัติครอบครัว ประวัติสังคม (เหล้า บุหรี่ สารเสพติด ประวัติทารุณกรรมเด็ก)
• ตรวจร่างกาย วัด V/S, respiratory, cardiac, neurologic systems, signs of trauma, developmental assessment, syndromic features

วินิจฉัยแยกโรค

สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ GERD/laryngospasm, seizure, respiratory tract infection (โดยเฉพาะ RSV bronchiolitis, metapneumovirus bronchiolitis, หรือสัมพันธ์กับการใช้ยาแก้ไอ), misinterpretation (เช่น periodic breathing)

• GERD หรือ laryngospasm มักเกิดขึ้นระหว่างกินนม โดยเฉพาะในท่านอน มีอาเจียน สำลัก หายใจลำบาก อาจเหยียดกล้ามเนื้อคอและลำตัวได้ (Sandifer’s syndrome)
• Seizure มีอาการตัวอ่อน ไม่รู้สึกตัว ไม่มีประวัติสำลัก
• Respiratory tract infection (pertussis, RSV, bronchiolitis) ในทารกที่มีอาการทางเดินหายใจส่วนบน (ไอ คัดจมูก) หรือ อายุ < 60 วัน หรือเป็น premature
• Misinterpretation เช่น การสำลักหรือไอชั่วครู่ระหว่างกินที่ไม่ได้เป็นซ้ำๆ (ไม่ใช่ GERD) หรือ normal periodic apnea เกิดขึ้น 5-15 วินาที
• สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ sepsis (ไข้ ดูป่วย หายใจลำบาก มี hypoxemia หรือเกิดเหตุการณ์ขึ้นหลายครั้ง ดูเรื่อง pediatric:acute fever), child abuse (ดูเรื่อง child abuse), poisoning (เช่น ให้ยา sedate ให้เด็กหลับ หรือให้ยาผิด), central/obstructive apnea (syndromic features, neuromuscular disorders, brain injury/malformation), airway obstruction (choanal atresia, vocal cord dysfunction, laryngomalacia, TEF), congenital heart disease (cyanotic episodes, abnormal cardiac exam/ECG; FHx unexplained death อายุ < 35 ปี), metabolic disease, acute GI obstruction (intussusception, volvulus) เป็นต้น

Low-risk BRUE ต้องประกอบด้วย อายุ > 60 วัน หรือถ้า premature ที่เกิด > 32 สัปดาห์ ขณะนี้ต้องมี postconceptional age > 45 สัปดาห์ มี BRUE เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียว ไม่มีการทำ CPR โดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่านการฝึก ซักประวัติไม่มีลักษณะที่น่ากังวล ได้แก่ พื้นฐานทางสังคมที่ทารกอาจเสี่ยงต่อการถูกทารุณกรรม (child abuse), โรคติดเชื้อทางเดินหายใจ, มีการบาดเจ็บเมื่อไม่นานมานี้, มีอาการนำมาก่อน (เช่น ไข้ กระสับกระส่าย ถ่ายเหลว กินได้น้อย), ใช้ยาบางอย่าง, ประวัติอาเจียน ซึมลง, พัฒนาการช้า, ความผิดปกติแต่กำเนิด, ประวัติครอบครัว (BRUE, sudden death) ตรวจร่างกายไม่พบลักษณะที่น่ากังวล ได้แก่ signs of injury (โดยเฉพาะ scalp, trunk, face, ears), bulging anterior fontanel, altered sensorium, fever, toxic appearance, respiratory distress, heart murmur/gallop, decrease pulses, hepatomegaly/splenomegaly, abdominal distension, vomiting

Management

• Low-risk BRUE อธิบายและให้คำแนะนำ ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม อาจเสนอการอบรมการทำ CPR และนัด F/U ภายใน 24 ชั่วโมง
• อาจสังเกตอาการช่วงสั้นๆ (1-4 ชั่วโมง) + monitor O₂ saturation; ตรวจ ECG เพื่อหา QT syndrome; ทำ respiratory virus testing (RSV), pertussis testing ในรายที่มีอาการทางเดินหายใจ
• Non low-risk BRUE พิจารณา admit ให้ตรวจและรักษาไปตามสาเหตุที่สงสัยจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ส่วนในรายที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมดังนี้
• Monitor O₂ saturation > 4 ชั่วโมง
• Hct, glucose, bicarbonate, VBG, lactic acid; ECG
• Respiratory virus testing panel (+ RSV); Pertussis testing (ถ้ามีอาการ หรือ ได้ vaccine ไม่ครบ)
• ในทารกที่ความรู้สึกตัวลดลงให้คิดถึง toxicology (drug screen, ethanol), abusive head trauma, seizure, infection, metabolic disease (blood chemistry + serum ammonia, lactate, pyruvate) 

Ref: Tintinalli ed8th; Up-to-Date; TiederJS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief resolved unexplained events and evaluationof lower-risk infants: Executive summary. Pediatrics 2016; 137:e20160591.