วันพุธที่ 17 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559

Acute chest pain

Approach to chest pain
Triage ผู้ป่วยที่สงสัย ACS (visceral-type chest pain, abnormal vital signs, significant vascular disease risks, dyspnea) เข้าสู่ ER

Assessment of airway, breathing, circulation 

ประเมินโดยการซักประวัติ ตรวจร่ากายเฉพาะในส่วนที่สำคัญและทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที (Door to Data) ค้นหาและรักษา life-threatening conditions

ซักประวัติ
  • ลักษณะอาการปวด: location, distribution, radiation, quality, onset, duration, frequency, precipitating & relieving factors
  • อาการร่วม: dyspnea, diaphoresis, N/V (33% "Painless" presentations)
  • ประวัติทาง cardiopulmonary
    • Risk factor: age >40 yrs. old, male, postmenopausal female, HT, smoking, DLP, DM, truncal obesity, family hx, sedentary lifestyle (population risk, not individual risk), cocaine use, HIV; **ประวัติ risk factor นำมาทำนายว่าเป็น ACS ได้ไม่ดี
    • Review medical record : ประวัติ ACS, ECGs เก่า, ประวัติการทำ stress testing, echocardiograms, catheterizations, PCI, CABG; **รายที่ normal CAG (no luminal irregularities) มีโอกาสน้อยมากในเกิด ACS ภายใน 2 ปี, **ประวัติ positive stress test ช่วยในการตัดสินใจการวินิจฉัย (negative test ไม่ช่วย)
  • Pain score

ประวัติ chest pain สามารถแยกได้เป็น (สมัยก่อนแบ่งเป็น typical และ atypical)
  • Classic chest pain: มีอาการบีบ แน่น เหมือนมีอะไรมากดหรือทับไว้ ที่หน้าอกด้านซ้าย มักเป็นตอนออกแรงและดีขึ้นเมื่อพัก ระยะเวลาที่เป็นตั้งแต่ 2-10 นาที (angina pain), 10-30 นาที (unstable angina), > 30 นาที (AMI) อาจจะมีปวดร้าวไปแขน คอ กราม หรือมีอาการเหงื่อแตก เหนื่อย คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย
  • Nonclassic chest pain: อาจจะเจ็บเหมือนมีอะไรมาแทง เจ็บเป็นจุดชัดเจน เจ็บตามการหายใจหรือตามการขยับตัว ระยะเวลาเจ็บเป็นวินาทีหรือนานมากๆ (12-24 ชั่วโมง); AMI 22% มาด้วย nonclassic chest pain มักเป็นในผู้หญิง คนสูงอายุ เบาหวาน โรคจิตเวช หรือมีความผิดปกติของสติสัมปชัญญะ; ACS ใน perimenopausal period มักจะไม่สัมพันธ์กันการออกกำลัง ไม่ดีขึ้นหลังพักหรืออม ISDN อาการดีขึ้นหลังใช้ antacid หรืออาจมาด้วยอาการใจสั่นหรืออ่อนเพลีย
  • Angina Equivalents: เหนื่อย คลื่นไส้ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย สับสน เหงื่อแตก รู้สึกอึดอัดบริเวณไหล่ คอ แขน กราม ไม่สบายท้องบริเวณลิ้นปี่ ควรสงสัย ACS โดยเฉพาะในคนที่อายุ > 50 ปี หรือมีประวัติ ACS ร่วมด้วย

ตรวจร่างกาย (“ดู ฟัง เคาะ คลำ”)
การตรวจร่างกายที่ช่วยบอกว่า high risk ต่อ ACS ได้แก่ hypotension, diaphoresis, pulmonary rales, jugular venous distension, new mitral regurgitation, bradycardia, tachycardia, S3 gallop

DDx
  • CVS: AMI, aortic dissection, pericarditis, pericardial tamponade, mitral valve prolapse, aortic stenosis
  • RS: pulmonary embolism, pneumothorax, pneumonia, pleurisy
  • GI: esophageal rupture (Boerhaave’s syndrome), dyspepsia with reflux, cholecystitis, pancreatitis
  • Chest wall pain syndrome: costosternal syndrome, costochondritis (Tietze’s syndrome), precordial catch syndrome, xiphodynia, radicular syndromes, intercostal nerve syndromes, fibromyalgia

ดูเรื่องที่เกี่ยวข้อง: Pulmonaryembolism, Acute aortic syndrome, Pneumonia, Pneumothorax, Valvular emergency, Dyspepsia, Pancreatitis, Surgical abdomen, Psychiatric emergency

Investigations: ECG, laboratory test, imaging ตามการวินิจฉัยแยกโรคในรายนั้นๆ
  • 12-lead ECG (AMI, pericarditis) ดูเรื่อง EKG interpretation
  • CBC, Cr, electrolytes, Troponin T/I
  • CXR (pneumonia, CHF, esophageal rupture, pneumothorax)
  • CT pulmonary angiography (PE), CT aortogram (aortic dissection), CT with oral water-soluble contrast (esophageal rupture),
  • Echocardiography (AMI, aortic dissection), US abdomen (biliary disease)
ECG แปลผลออกมาเป็น 3 กลุ่มได้แก่
  • STEMI คือมี ST-segmented elevated หรือ new LBBB
    • ผู้ชาย > 40 ปี: J point elevation 2 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
    • ผู้ชาย < 40 ปี: J point elevation 2.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
    • ผู้หญิง: J point elevation 1.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
  • UA/NSTEMI คือมีอาการ chest pain สัมพันธ์กับ ECG มี ST depression > 0.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆหรือมี dynamic T wave inversion > 2 mm หรือ transient STE < 0.5 mm ในเวลา < 20 นาที
  • Nondiagnostic ECG คือ ECG ยังไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้น

หลังจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติมในส่วนที่เกี่ยวข้องแล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้

  1.   ACS ได้แก่ STEMI, NSTEMI/UA หรือกลุ่ม high LR (Braunwald Risk Stratification) ได้แก่
    •    ประวัติ: chest pain/Lt arm pain with prior documented angina, Hx CAD
    •    ตรวจร่างกาย: transient MR murmur, hypotension, diaphoresis, pulmonary edema
    •    ECG: new ST deviation > 1mm, multiple TWI in precordial leads
    •    Cardiac enzyme: elevated Troponin
  2.   Possible ACS คือกลุ่มที่เป็น nondiagnostic ECG รวมถึง cardiac enzyme ครั้งแรกปกติ แต่จากประวัติและตรวจร่างกาย ยังไม่เจอการวินิจฉัยอื่นที่ชัดเจน ซึ่งแพทย์คิดว่ายังมีโอกาสเป็น ACS > 2% (อาจใช้ HEART score)
  3.   Non-cardiac chest pain คือ กลุ่มที่พบสาเหตุอื่นชัดเจน ร่วมกับ ECG ปกติ และ hs-Tn ปกติ (อย่างน้อย 1 ครั้ง ถ้า persistent pain onset > 6 ชั่วโมง)


กลุ่ม Possible ACS
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเป็นกลุ่ม nonclassic chest pain, nondiagnostic ECG และ cardiac enzyme ปกติ แต่แพทย์ยังสงสัย ACS อยู่ ใช้แนวทาง The Chest Pain Unit (CPU) Model ดังนี้

  1.   ให้การรักษา:
    •    O2 (ถ้า O2 saturation < 95%)
    •    Aspirin 160-325 mg PO OD, +/- clopidogrel 300-600 mg loading (Intermediate risk: กรณีที่ประวัติสงสัย acute ischemia แต่ยังไม่มีลักษณะของ high LR ข้างต้น)
    •    Nitroglycerin 0.4 mg SL/spray
    •    Morphine sulfate 1-5 mg IV
    •    β-blocker (ห้ามให้ ถ้า age > 70 y, SBP < 120, HR > 110, severe LV dysfunction, bradycardia, heart block, PR interval > 0.24s, reactive airway disease): metoprolol 25-50 mg PO ใน 24 ชั่วโมงแรก, atenolol หรือ esmolol
    •    Anti-thrombin therapy (Intermediate risk): enoxaparin 1 mg SC q 12 h, UFH, bivalirudin, fondaparinux
  2.   สังเกตอาการ serial ECG และ serial cardiac enzyme (hs-cTnT/cTnI ที่ 0, 2 ชั่วโมง หรือ cTnI/cTnT ที่ 0, 3-6 ชั่วโมง) ดูว่าค่าเปลี่ยนแปลง > 20% หรือ เปลี่ยนแปลง 7 ng/L (มี accuracy สูงกว่า)
  3.   ทำ non-invasive test ได้แก่ exercise stress test, stress echocardiography, dual-isotope stress test (thallium/sestamibi), CT angiography, cardiac MRI, myocardial perfusion scintigraphy (MPS)

**คนที่อายุ < 40 ปี ที่เป็น non-classical presentation ไม่มี significant past medical hx ทำการ serial ECG และ serial cardiac enzyme ปกติ สามารถ discharge ได้ แล้วนัดทำ non-invasive test ภายใน 72 ชั่วโมง

D/C: นัดพบ specialist ในสาขาที่เกี่ยวข้อง หรือ primary care physician ในอีก 2-3 วัน

สิ่งที่ควรรู้เกี่ยวกับ hs-cTnT ได้แก่
  • hs-cTnT positive โดยอ้างอิงจากค่า 99% percentile ในกลุ่มประชากรทั่วไป เท่ากับ 14 ng/L (sensitivity 95%, specificity 80%, NPV 99%, PPV 50%)
  • คนสูงอายุ > 70 ปี ที่มาด้วยอาการสงสัย AMI ค่า cut-off ที่ดีที่สุดคือ 54 ng/L
  • คนที่เป็น CAD และมาด้วยอาการสงสัย AMI ค่า cut-off ที่เหมาะสมคือ 30 ng/L
  • มีหลายการศึกษาเพื่อที่จะ exclude MI ใน chest pain พบว่า ถ้า hs-cTnT < 3 ng/L ในครั้งแรกที่ตรวจมี sensitivity 99.8% และ NPV 99.4% ในการ r/o AMI และ ถ้าตรวจซ้ำภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากมาร.. จะมี sensitivity 100%
  • Serial hs-cTnT 2 ชั่วโมง ดูว่าค่าเปลี่ยนแปลง > 20% หรือ เปลี่ยนแปลง 7 ng/L (มี accuracy สูงกว่า)
  • hs-cTnT ใช้ในการพยากรณ์ความเสี่ยงและความรุนแรงของโรค ได้แก่ CAD, chronic HF, acute PE,  PAH, CKD เป็นต้น
  • hs-cTnT เพิ่มได้ในหลายภาวะที่ไม่ใช่ AMI ได้แก่
    • false positive ในประชากรทั่วไป 7.4% และในคนอายุ > 65 ปี 16.6%
    • stable CAD อาจจะมี hs-cTnT เพิ่มจาก non-calcified plaque rupture และเกิด micro-embolization
    • HF มี hs-cTnT เพิ่มได้จากหลายสาเหตุนอกจาก CAD เช่น cardiomyocyte damage จาก inflammatory cytokines, oxidative stress, hibernating myocardium, apoptosis
    • ESRD มี hs-cTnT เพิ่ม 100% จากการลดลงจาก CCr แต่อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องแยกสาเหตุที่มาจาก  MI นั้นทำได้ยาก (มีคำแนะนำสำหรับ cTnT ให้ดูการเปลี่ยนแปลง > 20% ที่ 6-9 ชั่วโมง)
    • Essential HT มี hs-cTnT เพิ่ม 78% จาก apoptosis ของ cardiomyocyte ใน compensatory hypertrophy จาก HT
    • DM มี hs-cTnT เพิ่มได้จากการเปลี่ยนของ glucose metabolism ไปสู่ fatty acid metabolism ทำให้ oxidative stress เพิ่มขึ้นนำไปสู่ myocardial cell injury
    • อื่นๆ เช่น cardiac contusion/procedures, arrhythmias, pulmonary HT, PE, stroke, myocardial infiltration/inflammation, sepsis, burns, extreme exertion




Ref: AHA 2015, Tintinalli ed 8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น