Approach to chest pain, NSTE-ACS

Approach to chest pain, NSTE-ACS

นิยาม

• แนะนำให้บรรยาย chest pain ว่าเป็น cardiac, possibly cardiac, หรือ noncardiac โดยไม่แนะนำให้ใช้คำว่า atypical เพราะมักทำให้เข้าใจผิดว่าไม่ใช่สาเหตุจากหัวใจ
• Acute chest pain หมายถึง chest pain ที่รูปแบบ ความรุนแรง หรือ ระยะเวลาเปลี่ยนไปจากเดิม
• Stable chest pain หมายถึง chronic chest pain ที่อาการสัมพันธ์กับปัจจัยกระตุ้น เช่น การออกแรง หรือ อารมณ

• ลักษณะของ chest pain อาจมีได้หลายลักษณะ (ดังรูป) และเป็นได้หลายตำแหน่งนอกจากหน้าอก ได้แก่ ไหล่ แขน คอ หลัง ท้องส่วนบน กราม

 

ซักประวัติ

• ลักษณะอาการปวด และอาการร่วม: location, distribution, radiation, quality, onset, duration, frequency, precipitating & relieving factors
• Character angina ลักษณะที่สนับสนุน ได้แก่ อาการเจ็บ ไม่สบาย หนัก แน่น ทับ บีบ หรือ รัด ที่กลางอก; ลักษณะที่ไม่น่าใช่ ได้แก่ ปวดแปล๊บที่มากขึ้นเมื่อหายใจเข้าและเมื่อนอนราบ (pericarditis)
•  Onset angina จะค่อยๆรุนแรงขึ้นในเวลาหลายนาที; ลักษณะที่ไม่น่าใช่ ได้แก่ ปวดฉีกทันทีทันใด (acute aortic syndrome), ปวดแปล๊บไม่กี่วินาที
• Location ลักษณะที่ไม่น่าใช่ angina ได้แก่ ปวดเป็นบริเวณเล็กๆ ปวดร้าวลงต่ำกว่าสะดือ
• Severity ถ้าปวดเหมือนโดนฉีก ปวดรุนแรงมาก ทันทีทันใด โดยเฉพาะในคนที่มี HT หรือ bicuspid aortic valve หรือ aortic dilation ให้สงสัย acute aortic syndrome
• Precipitating factors angina มักโดนกระตุ้นจากการออกกำลัง อารมณ์รุนแรง ถ้าเกิดขึ้นขณะที่ไม่ได้ออกแรงมักเป็น ACS
• Relieving factors การใช้ NTG แล้วดีขึ้น ไม่ได้ช่วยวินิจฉัย MI
• Associated symptoms MI มักพบอาการร่วม เช่น เหนื่อย ใจสั่น เหงื่อแตก เวียนศีรษะ หน้ามืด ปวดท้องส่วนบน แสบร้อนกลางอกโดยที่ไม่สัมพันธ์กับอาหาร และ คลื่นไส้ อาเจียน
• ผู้หญิงที่เป็น ACS จะมีอาการ chest pain แต่มักพบอาการร่วมได้บ่อยกว่าผู้ชาย เช่น คลื่นไส้ อ่อนเพลีย หายใจเหนื่อย ซึ่งอาจทำให้ได้รับการวินิจฉัยผิด
• คนสูงอายุ > 75 ปี ที่เป็น ACS อาจมาด้วยอาการอื่นนอกจาก chest pain ได้แก่ หายใจเหนื่อย เป็นลม สับสน ปวดท้อง หรือ ล้ม

 

ตรวจร่างกาย

• การตรวจเบื้องต้นเพื่อหา life-threatening ได้แก่ ACS, PE, aortic dissection, esophageal rupture
• ACS ได้แก่ diaphoresis, tachypnea, tachycardia, hypotension, crackles, S3, MR murmur
• PE ได้แก่ tachycardia + dyspnea (90%); pain with inspiration
• Aortic dissection ได้แก่ connective tissue disorders (เช่น Marfan syndrome), extremity pulse differential (30%); abrupt onset severe pain + pulse differential + widened mediastinum (> 80% probability), syncope (> 10%), AR (40%–75%)
• Esophageal rupture ได้แก่ emesis, SQ emphysema, pneumothorax (20%)
• ตรวจร่างกายตามระบบ ได้แก่ CVS (AS, AR, HCM, pericarditis, myocarditis), RS (pneumothorax, pneumonia), GI (esophagitis, PU, gall bladder disease), Chest wall pain syndrome (costochondritis, Tietze syndrome, Herpes zoster)

 

Investigations

• ECG ต้องได้รับการทำและแปลผลภายใน 10 นาที
• ถ้า ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัย ACS ได้ (คือ ไม่มี STE, hyperacute T wave, LBBB, STD) ให้ serial ECG โดยดูตามอาการที่เปลี่ยนไป (และควรเปรียบเปรียบเทียบกับ ECG เก่าด้วย ถ้ามี)
• ถ้า 12-lead ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้และยังมีอาการของ ongoing myocardial ischemia ให้พิจารณาทำ V7-V9 (left circumflex) และ V3R, V4R (right ventricle) เพิ่มเติม
• ECG ที่จะบดบังลักษณะของ ACS ได้แก่ LVH, BBB, ventricular pacing
• ECG อาจให้การวินิจฉัยอื่นๆนอกจาก ACS ได้แก่ pericarditis, myocarditis, arrhythmia, electrolyte abnormalities, paced rhythm, hypertrophic cardiomyopathy, pulmonary hypertension, congenital long QT, หรือ normal variant
• High-sensitive cardiac Troponin ในรายที่สงสัย ACS ต้องได้รับการตรวจโดยเร็วที่สุด
• CXR แนะนำให้ทำ เพื่อช่วยประเมิน ACS (heart size, pulmonary congestion) และช่วยวินิจฉัยโรคอื่น เช่น aortic dissection (wide mediastinum), pneumonia, pneumothorax, rib fractures, pulmonary embolism
• Imaging
• Echocardiography ช่วยวินิจฉัย AMI, aortic dissection, pericardial effusion, endocarditis, aortic valve stenosis, pulmonary embolism
• CTA chest, abdomen, pelvis กรณีสงสัย aortic dissection หรือทำ TEE, CMR แทน ถ้าทำ CT ไม่ได้
• CTA PE protocol กรณีสงสัย PE (ดูเรื่อง acute pulmonary embolism)

 

Clinical Decision Pathways สำหรับ suspected ACS (ไม่รวม STEMI)

**ใน guideline มี 6 pathway ที่แนะนำให้ใช้ได้ เช่น HEART, EDACS, ADAPT, NOTR, 2020 ESC/hs-cTn, 2016 ESC/GRACE

• 2020 ESC/hs-cTn The 0 h/1 h algorithm (ดูรูปด้านล่าง)
• Low risk (rule out) คือ (onset > 3 h + hs-cTn “very low”) หรือ (hs-cTn “low” + delta 1-2 h “low”)
• Intermediate risk: เป็นกลุ่มที่ไม่สามารถ R/I หรือ R/O ได้
• High risk (rule in) คือ hs-cTn “high” หรือ delta 1-2 h “high”

• 2016 ESC/GRACE The 0 h/3 h algorithm
• Low risk: Chest pain free, GRACE < 140, hs-cTn < ULN (ถ้า onset < 6 ชม. ตรวจ 0, 3 h)
• Intermediate risk: T0 hs-cTn = 12–52 ng/L หรือ delta 1-h = 3–5 ng/L
• High risk: T0 hs-cTn > 52 ng/L หรือ delta 1-h > 5 ng/L
• ค่า ULN ของ hs-TnI คือ 26 ng/L (ถ้าแยกเพศเป็นผู้หญิง 16 ng/L และผู้ชาย 34 ng/L ) และ hs-TnT คือ 14 ng/L

 

Management acute chest pain

• กลุ่ม low risk สามารถ discharge ได้ ไม่จำเป็นต้องทำ cardiac testing แต่บางรายอาจนัดมาทำ CAC scanning เพื่อประเมินความเสี่ยงในระยะยาว
• กลุ่ม intermediate risk แนะนำให้ทำ TTE เพื่อประเมิน ventricular และ valvular function, ประเมิน wall motion abnormalities, และ pericardial effusion; และ admit เป็น IPD หรือใน observation unit เพื่อตรวจเพิ่มเติม ได้แก่
• ถ้าอยู่ใน warranty period (CCTA with no stenosis/plaque 2 ปี และ normal stress test 1 ปี) สามารถนำมาพิจารณาไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
• No known CAD สามารถเลือกตรวจ coronary CT angiography (CCTA) หรือ stress testing (exercise ECG, stress echocardiography, stress PET/SPECT MPI, stress CMR) แต่ถ้าตรวจแล้วผลเป็น intermediate stenosis หรือ inconclusive stress test ก็ให้ตรวจอีกชนิดแทน หรือ ทำ invasive coronary angiography (ICA) ถ้าเคยทำ stress testing แล้วเป็น moderate-severe ischemia
• Known CAD ที่เข้าได้กับ acute chest pain มีหลายทางเลือก ได้แก่ อาจเริ่มจากการปรับยาก่อน หรือ ทำ ICA (ถ้าเดิมมี significant LM, proximal LAD, หรือ multivessel CAD) หรือ ตรวจ CCTA (ถ้าเดิม stenosis < 50%) หรือ stress testing ก็ได้

• กลุ่ม high risk คือ new ischemic change ใน ECG, new-onset LV systolic dysfunction (EF < 40%), จาก clinical decision pathway, hemodynamic instability, หรือ high-risk finding จาก CCTA หรือ stress testing (moderate-severe ischemia) แนะนำให้ทำ ICA (ถ้า troponin positive แต่ไม่มี obstruction ให้ทำ cardiovascular magnetic resonance (CMR) หรือ echocardiography เพื่อหาการวินิจฉัยอื่น เช่น nonischemic cardiomyopathy หรือ myocarditis)
• Prior CABG ที่ไม่มี ACS ให้ทำ stress imaging (ประเมิน MI) หรือ CCTA/ICA (ประเมิน graft stenosis) โดยสาเหตุที่เป็นไปได้ช่วงหลายเดือนแรก เช่น musculoskeletal pain จาก sternotomy (most common), pericarditis, PE, sternal wound infection, nonunion โดยในรายที่ไม่พบสาเหตุและมีอาการ > 2 เดือน จะวินิจฉัยว่า post-sternotomy pain syndrome; โดยปกติ internal mammary artery patency rate 90-95% ที่ 10-15 ปี (ถ้าไม่มีปัญหาที่ anastomotic site) แต่ saphenous vein grafts fail 10-20% ที่ 1 ปี
• Dialysis ในรายที่มีอาการระหว่าง dialysis อาจเกิด MI ที่กระตุ้นจาก hypotension หรือ tachyarrhythmia หรือสาเหตุที่พบน้อย เช่น embolism หรือ vessel perforation จาก catheter ให้วินิจฉัยเช่นเดียวกับกลุ่มอื่น
• Cocaine/methamphetamine use เกิด MI จาก coronary vasoconstriction และ elevated myocardial oxygen demand ให้วินิจฉัยเช่นเดียวกับกลุ่มอื่น ให้สงสัยในคนอายุน้อย จะตรวจพบ urine cocaine หรือ methamphetamine positive ภายใน 1-4 ชม. และอยู่นาน 2-4 วัน
• Suspected myopericarditis ในรายที่มี myocardial injury แต่ไม่มี obstruction ให้ทำ CMR with Gd เพื่อแยก myopericarditis จาก MINOCA (myocardial infraction and nonobstructive coronary arteries); ตรวจ TTE หรืออาจทำ CT เพื่อประเมิน pericardial thickening
• VHD อาจเกิดอาการจาก AS หรือ MS ทำให้เกิด secondary pulmonary HT หรือ เกิดจาก coronary microvascular dysfunction จาก high LV pressure (AS) หรือ epicardial obstructive CAD (MS) หรือ เกิดจาก low cardiac output และ decreased coronary perfusion (MS) แนะนำให้ทำ TTE หรือ TEE หรือ CMR
• Suspected GERD, esophagitis อาจให้ empiric acid suppression therapy หรือ ทำ endoscopy หรือประเมิน esophageal function testing + pH monitoring ในรานที่ endoscopy ปกติ และให้ยาแล้วไม่ดีขึ้น
• Suspected anxiety, psychosomatic ในรายที่ไม่มี obstruction อาจเกิดจาก stress cardiomyopathy หรือที่พบบ่อยกว่า คือ INOCA (ischemic and no obstructive coronary disease) มักสัมพันธ์กับ anxiety, panic attack, depression, somatoform disorder, cardiophobia แนะนำให้ส่งตัวไปพบ cognitive-behavioral therapists

 

Management of stable chest pain

• No known CAD ให้ประเมิน risk ตามตาราง อายุ เพศ อาการ และ CAC score และตรวจเพิ่มเติมตาม algorithm ด้านล่าง

• Known CAD ให้ manage ตาม algorithm ด้านล่าง

 

• Suspected INOCA

 

การรักษา NSTE-ACS

• ECG monitoring แนะนำให้ติด defibrillator patch ในรายที่มี ongoing ischemia ระหว่างรอทำ urgent revascularization
• O₂ supplement เฉพาะในรายที่ O₂ saturation < 90% หรือมี respiratory distress
• Nitrate ให้ในรายที่ยังมี ongoing chest pain, hypertension, heart failure ให้ในรูป IV drip จะมีประสิทธิภาพมากกว่า sublingual ให้เพิ่ม dose จนกระทั่งไม่มีอาการ และ BP กลับมาเป็นปกติ; ห้ามให้ในรายที่ได้ sildenafil หรือ vardenafil มาภายใน 24 ชม.หรือ tadalafil มาภายใน 48 ชม.
• β-blocker แนะนำให้ในรายที่ยังมี ongoing ischemia เช่น metoprolol 25-50 mg PO; ข้อห้าม ได้แก่ อายุ > 70 ปี, SBP < 120, HR > 110, severe LV dysfunction, bradycardia, heart block, PR interval > 0.24s, reactive airway disease
• ยังไม่จำเป็นต้องรีบให้ถ้ายังไม่ทราบ ventricular function และไม่ควรให้ถ้าสงสัยสาเหตุจาก coronary vasospasm หรือ cocaine use (พิจารณาให้ CCB, nitrate แทน)
• Morphine sulfate 1-5 mg IV/SC ในรายที่ยังมี ischemic symptoms หลังให้ nitrate และ beta-blocker
• Aspirin loading dose 150-300 mg (aspirin-naive) then 75-100 mg PO OD
• P2Y₁₂ inhibitor ให้เสริมจาก aspirin นาน 12 เดือน ถ้าไม่มีข้อห้าม
• Ticargrelor (180 mg loading dose then 90 mg PO BID) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ใน moderate-high risk (elevated Tn); ข้อห้าม คือ Hx ICH, ongoing bleeding
• Presugrel (60 mg loading dose then 10 mg OD) แนะนำถ้าจะไปทำ PCI; ข้อห้าม คือ Hx ICH, stroke/TIA, ongoing bleeding; ไม่แนะนำในคนอายุ > 75 ปี หรือ น้ำหนัก < 60 กก.
• Clopidogrel (300-600 mg loading dose then 75 mg OD) ในรายที่ให้สองตัวแรกไม่ได้ หรือต้องใช้ oral anticoagulant
• PPI ให้ร่วมกับ DAPT ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ GIB (Hx GIB/ulcer, anticoagulant Tx, chronic NSAID/corticosteroid, หรือมี > 2 ข้อของ อายุ > 65 ปี, dyspepsia, GERD, H. pylori infection, chronic alcohol use)
• Anticoagulant ให้เมื่อวินิจฉัยได้และหยุดหลังทำ PCI (ในรายที่ high ischemic risk + low bleeding risk อาจให้ rivaroxaban ต่อหลังหยุด parenteral anticoagulant นาน 1 ปี)
• Fondaparinux 2.5 mg SC OD (ไม่แนะนำถ้า GFR < 20) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ เพราะ เป็นตัวที่มี efficacy-safety profile ดีที่สุดเมื่อเทียบกับตัวอื่นๆ (เมื่อไปทำ PCI ต้องให้ UFH bolus เพิ่มระหว่างทำ PCI)
• Bivalirudin ใช้ระหว่างทำ PCI สามารถเลือกใช้แทน UFH + GPIIb/IIIa inhibitors
• UFH +/- GPIIb/IIIa ในรายที่จะไปทำ PCI ที่ยังไม่ได้ anticoagulant ตัวอื่น
• Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h (ถ้า GFR < 30 ให้ OD dose; ห้ามให้ถ้า GFE < 15) ในที่ที่ไม่มี fondaparinux ให้ใช้

Disposition

• ช่วงเวลาที่แนะนำในการทำ revascularization ขึ้นอยู่กับ risk ดังรูปด้านล่าง
• Unstable angina สามารถ admit ใน regular ward หรือ D/C และนัด F/U เพื่อทำ stress echocardiography
• NSTEMI ให้ admit CCU + ECG monitoring
• < 24 ชั่วโมง ใน low risk
• > 24 ชั่วโมง ใน intermediate-high risk ได้แก่ hemodynamic unstable, major arrhythmias, LVEF < 40%, failed reperfusion, critical major coronary stenosis หรือ complication จากการ percutaneous revascularization

 

Ref: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, 

ESC 2015, Tintinalli ed 8th