Acute respiratory tract infection

Acute Respiratory tract Infection

Common cold, Pharyngitis, Tonsillitis, Sinusitis, Acute bronchitis, Influenza, Pneumonia, Aspirate pneumonia, Lung empyema, Lung abscess

Common cold

• เมื่อได้รับเชื้อ (rhinovirus) จะมีระยะฟักตัว 10-12 ชั่วโมง จะมีอาการไข้ (เฉพาะในเด็ก) น้ำมูกไหล คัดจมูก จาม เจ็บคอ ไอ เสียงแหบ อ่อนเพลีย
• ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้แก่ sinusitis, otitis media
• Tx: topical/PO decongestant, antihistamine สามารถลดอาการไอ คัดจมูกได้; หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ไอในเด็ก; vitamin C > 0.2 gm ใช้ป้องกันก่อนมีอาการ จะช่วยลดระยะเวลาและความรุนแรงได้

Acute pharyngitis/tonsillitis

• Viral pharyngitis มีลักษณะที่สงสัยคือ vesicular หรือ petechial pattern ที่ soft palate และ tonsils, มีน้ำมูก คัดจมูก ตาแดง; ส่วนใหญ่ไม่มีการตรวจพิเศษ ยกเว้น viral infection บางชนิดได้แก่
• Influenza (ไข้เฉียบพลัน ไอ ปวดเมื่อยตามตัว); ตรวจ IFA nasal swab
• Mononucleosis-like symptoms (exudative pharyngitis, posterior cervical LN enlargement, hepato/splenomegaly) ได้แก่ infectious mononucleosis, CMV infection; ตรวจ heterophile test (low sensitivity), EBV IgM/IgG, +/- CBC, liver enzyme (ถ้ามี RUQ pain)
• Acute retroviral syndrome (ประวัติเสี่ยง อาการเป็นเฉียบพลัน, tonsil ไม่มี exudate หรือ hypertrophy, มีผื่น, mucocutaneous ulceration)
• Bacterial pharyngitis มีลักษณะไข้ หนาวสั่น เจ็บคอมากทันที กลืนเจ็บ ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน โดย bacteria ที่พบบ่อยที่สุดคือ Group A β-Hemolytic Streptococcus (พบน้อยมากที่อายุ < 2 ปี; tonsil แดงจัด อาจมีหนอง, cervical LN โต กดเจ็บ) ให้ใช้ Centor criteria (tonsillar exudate, tender anterior cervical LN, no cough, Hx of fever) ที่ > 2 ข้อ เป็นเกณฑ์ในการตรวจ rapid strep test (C/S ในรายที่ negative test) และรักษาเฉพาะในรายที่ positive test
• เชื้ออื่นๆพบน้อยแต่มีความสำคัญได้แก่ Fusobacterium (Lemierre’s syndrome) ทำให้เกิด suppurative thrombophlebitis ที่ internal jugular vein ให้สงสัยในผู้ป่วยวัยรุ่น หรือผู้ใหญ่ตอนต้นที่อาการแย่ลงและมีคอบวม, Gonococcal pharyngitis ถ้ามี genital infection ร่วมด้วย, Diphtheria ตรวจพบ gray membrane ปกคลุมที่ tonsil และ pharynx
• Tx: benzathine penicillin 1.2 million unit IM single dose, Penicillin V 500 mg PO BID x10 วัน, Amoxycillin 500 mg PO BID หรือ 1000 mg PO OD, cephalexin (keflex) 250 mg PO QID, Azithromycin 500 mg PO D1 then 250 mg PO D2-5; ถ้าเป็น gonococcal pharyngitis ให้ cef-3 250 mg IM + azithromycin 1 gm (empiric Tx chlamydia); ถ้าเป็น Diphtheria ให้ diphtheria antitoxin + penicillin/erythromycin
• Dexamethasone 4 mg PO/IM single dose ให้ใน immunocompetent จะช่วยลดอาการเจ็บคอและลด uvula edema ได้
• สามารถชะลอการให้ ATB ได้ถึง 9 วันหลังจากเริ่มมีอาการ เพื่อที่จะรอผล C/S

Acute Rhinosinusitis

• Dx: มีอาการ 2/4 ได้แก่ คัดแน่นจมูก ปวดหน้า จมูกไม่ได้กลิ่น น้ำมูกไหล เป็นเวลา 7 วัน – 4 สัปดาห์
• เกณฑ์ในเด็กคือ มีน้ำมูก ไอ > 10 วัน อาการดีขึ้นแล้วกลับแย่ลง ไข้ > 39^oC น้ำมูกเป็นหนอง > 3 วัน  
• Ix: CT scan ในรายที่ toxic หรือสงสัย intracranial extension
• Tx: nasal saline irrigation, decongestant (pseudoephedrine, Topical oxymetazoline max 3-5d), nasal steroid,  ATB ให้ในรายที่น้ำมูกเป็นหนองและอาการรุนแรง > 7 วัน แนะนำให้ amoxicillin 500 mg PO TID, macrolide, Bactrim; ในรายที่ได้ ATB ภายใน 4-6 สัปดาห์ พิจารณาให้ FQ, amoxicillin-clavulanate  
• ในเด็กแนะนำให้ high dose amoxicillin 40-45 mg/kg PO BID x 10-21 วัน หรือ 7 วันหลังอาการหาย; ถ้าเด็ก < 2 ปี หรืออาการรุนแรงให้ high dose amoxicillin-clavulanate; ยาอื่นๆ เช่น cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime, cef-3

Acute bronchitis

• แบ่งเป็น 2 ระยะ ได้แก่
• ระยะแรก 1-5 วัน จะมีอาการไอ และอาการอื่นๆขึ้นกับเชื้อแต่ละชนิด อาจจะมีไข้ เหนื่อย ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย เจ็บคอ คัดจมูก เป็นต้น
• ระยะที่สอง 5-20 วัน จะมีอาการไอ เสมหะ จาก bronchial hypersensitivity  
• Dx: จากประวัติไอ > 5 วัน โดยต้อง exclude pneumonia, asthma, COPD ออกไปก่อน  
• เกณฑ์บ่งชี้สงสัย pneumonia ได้แก่ T > 38°C, HR > 100, RR > 24, consolidation lung signs (egophony, tactile fremitus), age > 64y ให้ทำ CXR และรักษา pneumonia ไปก่อนในรายที่สงสัย โดยเฉพาะคนสูงอายุ
• ในรายที่สงสัย Bordetella pertussis (posttussive emesis, inspiratory whoop, +/- ไอ > 2 สัปดาห์) ให้ตรวจ posterior nasal swab โดยใช้ Dacron swab specimen (IFA, PCR, ELISA, Western blot); ในรายที่สงสัย influenza (ไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัวมาก ไอเล็กน้อย) ตรวจ nasal swab
• Tx: ให้ education, β2-agonist ในรายที่มี wheezing, antitussive (dextromethorphan, codeine) ให้จำกัดการใช้เฉพาะในรายที่ไอมาก, การรักษาจำเพาะในรายที่สงสัย pertussive ให้ ATB กลุ่ม macrolide (เช่น azithromycin 500 mg ใน D1 และ 250 mg/d ใน D2-5) และในรายที่เป็น influenza มาภายใน 48 ชั่วโมง ให้ oseltamivir 75 mg PO BID x 5 วัน
• แม้จะไม่มีหลักฐานสนับสนุน แต่มักจะมีการให้ ATB ในกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุ > 65 ปี, smoking, DM, CHF, on steroid เป็นต้น         

Influenza bronchitis

• มีระยะฟักตัว 1-4 วัน สามารถเริ่มแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ 24 ชั่วโมงก่อนเริ่มมีอาการ ถึง 3-5 วัน (หรือ > 10 วันในเด็ก) ส่วนใหญ่ติดต่อทางการสัมผัสและทาง droplets ระยะห่าง < 1 เมตร (airborne ติดต่อได้ แต่น้อย)
• ไข้เฉียบพลัน ไอ เจ็บคอ คัดจมูก น้ำมูกไหล ปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะ ส่วนใหญ่จะมีอาการ 3-7 วัน (ยกเว้นอาการไอ อ่อนเพลียเป็นได้ > 2 สัปดาห์)
• Ix: nasal swab (IFA) for influenza ในช่วงระบาดแนะนำให้ตรวจในรายที่ admit, high-risk, หรือเมื่อตรวจจะส่งผลต่อแผนการรักษา แต่ถ้าไม่ได้อยู่ในช่วงระบาด พิจารณาตรวจในรายที่มีอาการมาภายใน 5 วัน
• Tx: Antiviral ให้ในรายที่มีอาการรุนแรง หรือเป็นกลุ่มเสี่ยง; อาจพิจารณาในคนที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยง ถ้ามาภายใน 48 ชั่วโมง
• กลุ่มเสี่ยงได้แก่  อายุ < 2 ปี, > 65 ปี, < 18 ปีที่ใช้ long-term ASA, BMI > 40, chronic pulmonary (รวม asthma, cystic fibrosis), cardiovascular (ยกเว้น HT), renal, hepatic, hematological (รวม sickle cell anemia), metabolic disorders (รวม DM), neurologic (brain, spinal cord, PNS, muscle) เช่น cerebral palsy, epilepsy, stroke, mental retardation, moderate-severe developmental delay, muscular dystrophy, spinal cord injury), immunocompromised host, pregnant/postpartum ภายใน 2 สัปดาห์, nursing homes resident
• ให้ Oseltamivir 75 mg PO BID x 5 d ( < 15 kg, 30 mg PO BID; 15-23 kg, 45 mg PO BID; 24-40 kg, 60 mg PO BID; > 40 kg, 75 mg PO BID)
• ในกลุ่มเสี่ยงที่ให้ influenza vaccine ไม่ได้ หรือ expose ต่อ influenza พิจารณาให้ antiviral chemoprophylaxis (ให้ OD dose); ไม่แนะนำให้ในประชากรทั่วไป
• ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ influenza pneumonia, 2^o bacterial pneumonia, sinusitis, otitis media

SARS เกิดจากเชื้อ coronavirus มีอาการเหมือน viral URI (ไข้ ไอแห้ง เหนื่อย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ท้องเสีย) Dx: จากอาการ ร่วมกับประวัติเดินทางไปในแหล่งระบาด (จีน); CXR-subtle peripheral infiltration; CT chest-ground glass consolidation; lymphopenia, thrombocytopenia, LDH/liver enzyme/CPK เพิ่ม Tx: airborne + contact + droplet precaution; supportive Tx MERS เกิดจากเชื้อ coronavirus มีอาการทางเดินหายใจ อาจมีปวดท้อง ท้องเสีย มักจะมี renal failure, septic shock พบที่ประเทศ Saudi Arabia, Qatar, Jordan, UAE Tx: airborne + contact + droplet precaution; supportive Tx

Community-acquired pneumonia

• คือ คนที่มีอาการ (เช่น ไข้ ไอ เสมหะ เหนื่อย) และมี opacity (lobar consolidation, interstitial infiltration, cavitations) ใน chest imaging โดยทั่วไปจะทำ CXR AP + lateral แต่ในรายที่ negative CXR แต่สงสัยปานกลาง-มากอาจทำ CT chest เพื่อวินิจฉัย
• ประเมินว่าควรรักษาแบบ OPD หรือ IPD อาจประเมินจากความรุนแรงของอาการ และ ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย หรือใช้ clinical predictor rule ที่แนะนำคือ Pneumonia Severity Index (PSI) > CURP-65 โดยที่ PSI class I-III สามารถรักษาเป็น OPD ได้ แต่ II, III อาจต้องมี healthcare support (เช่น visiting nurse, IVF, IV ATB, observation unit) แต่ใน class IV-V ต้องรักษาแบบ IPD +/- ICU
• ประเมินว่าต้องนอน ICU โดยใช้ IDAS/ATS criteria: คือมี major criteria (septic shock, mechanical ventilation) หรือมี minor criteria 3 ข้อ (RR > 30, PaO₂/FiO₂ < 250, need CPAP/BiPAP, multilobar infiltrates, confusion, BUN > 20, WBC < 4000, platelet < 100,000 , T < 36°C, Hypotension); CURB-65 > 3 หรือ PSI class V
• ตรวจ influenza, COVID-19; และในรายที่ต้อง admit (CURP-65 = 0; PSI class I-II) ให้ตรวจ H/C, sputum C/S, urinary antigen for S. pneumoniae, PCR for Legionella, rt-PCR for COVID-19, rapid nasal PCR/culture for MRSA (ถ้าเสี่ยงต่อ MRSA, severe disease, biphasic illness ตามหลัง viral respiratory syndrome), anti-HIV; อาจทำ bronchoscopy ใน severe CAP หรือคนที่ admit ICU
• การรักษา OPD ถ้าอายุ < 65 ปี และไม่มีประวัติเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin 1 g PO TID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน แต่ถ้าอายุ > 65 ปี สูบบุหรี่ มีโรคประจำตัว หรือเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin-clavulanate 2 g PO BID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน; (แพ้ penicillin ให้ 3^rd gen cephalosporin (cefodoxime) แทน); ในรายที่อาการไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.ต้องประเมินซ้ำ
• การรักษา IPD ให้ IV ATB ภายใน 4 ชม. (ภายใน 1 ชม.ถ้า septic shock) แนะนำ antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem, ampicillin-sulbactam) + macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือให้ fluoroquinolone monotherapy (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)
• กรณี ICU ให้คล้ายกัน แต่ถ้าให้ azithromycin ไม่ได้ ให้ beta-lactam + fluoroquinolone
• ถ้าเสี่ยง MRSA (Hx MRSA, recent admit + IV ATB < 3 mo, necrotizing/cavitary pneumonia, empyema, immunosuppression, risk factor (ESRD, crowded living, IVDU, contact sports, MSM)) ให้เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid
• ถ้าเสี่ยง pseudomonas ((Hx pseudomonas โดยเฉพาะภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), bronchiectasis on imaging, ได้ board spectrum ATB ภายใน 3 เดือน, chronic systemic glucocorticoid use)) ให้ (piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem, cefepime, ceftazidime) + (levofloxacin, ciprofloxacin)
• ถ้าอาการดีขึ้นเร็วภายใน 2-3 วัน ให้ยานาน 5-7 วัน หรือ procalcitonin < 0.25 ng/mL หรือลดลง > 80% (ถ้า peak level > 5 ng/mL)
• Glucocorticoid ใน immunocompetent + respiratory failure (เช่น P/F ratio < 300 + ต้องการ FiO₂ > 0.5) แนะนำให้ hydrocortisone 200 mg IV continuous drip x 4-7 วัน then taper ยกเว้นไม่ให้ใน influenza, tuberculosis, fungal, herpes, acute viral hepatitis
• D/C + F/U ภายใน 1 สัปดาห์

Aspirate pneumonia

• Dx: มีประวัติสำลักชัดเจน หรือสงสัยสำลัก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ใน chronic care facility และมีประวัติ pneumonia มาก่อน ช่วยเหลือตนเองได้น้อย ไอบ่อยๆ เสียงแหบ กลืนลำบาก
• CXR มักพบ unilateral infiltration ใน dependent area ได้แก่ Supine: posterior segments ของ upper lobes และ superior segments ของ lower lobes; Upright: basal segments ของ lower lobes
• Tx: community acquired ให้ ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanate, levofloxacin, moxifloxacin; hospital acquired หรือ severe periodontal disease/putrid sputum/alcoholism ให้ pipracillin-tazobactam; cefepime/ceftazidime + clindamycin/metronidazole; levofloxacin + clindamycin

Lung empyema

• Pleural fluid ที่ G/S หรือ C/S positive, glucose < 40, pH < 7.1, LDH > 1000; adenosine deaminase ใช้ exclude TB
• Tx: exudative phase ให้ใส่ ICD + ATB (piperacillin-tazobactam 3.375-4.5 gm IV q 6 h หรือ imipenem 0.5-1.0 gm IV q 6 h); fibrinopurulent phase (มี fibrin strand, loculation) ให้ consult CVT พิจารณาให้ intrapleural fibrinolytic agents, video-assisted thoracoscopic Sx; organizational stage (extensive fibrosis) ให้ consult CVT ทำ surgical removal  

Lung abscess

• Tx: clindamycin 600 mg IV q 8 h; ampicillin-sulbactam 1.5-3.0 gm IV q 6 h; piperalcillin-tazobactam 3.375 gm IV q 6 h; meropenam; doripenam; thoracotomy หรือ image-guided percutaneous drainage ในกรณีเป็น non-drainage abscess (F/U แล้วไม่มี air fluid level)
• CXR ใช้เวลา > 2 เดือนจึงจะหายไป

Ref: Tintinalli ed8th