Acute exacerbation of COPD

Acute exacerbation of COPD

COPD ประกอบด้วยหลายภาวะ (ได้แก่ chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis, asthma) มีอาการเหนื่อยเรื้อรัง ไอเรื้อรัง มีเสมหะ วินิจฉัยโดยการทำ spirometry แล้วพบว่า FEV1 < 80% และ FEV1/FVC < 0.7 แบ่งความรุนแรงออกเป็น mild (FEV1 > 80%), moderate (FEV1 50-79%), severe (FEV1 30-49%) และ very severe (FEV1 < 30%)

Acute exacerbation ของ COPD คือมีอาการเหนื่อย ไอ หรือเสมหะมากขึ้นจากระดับปกติ มักเกิดเมื่อมีสิ่งกระตุ้นเช่น infection, respiratory irritants, ยา (β-blocker, narcotic), hypoxia หรือจากอากาศเย็น เป็นต้น

COPD with AE แตกต่างจากภาวะ asthmatic attack คือมีทั้งภาวะ expiratory airflow limitation และ V/Q mismatch ซึ่งการให้ O₂ จะสามารถช่วยเรื่อง pulmonary vasoconstriction ได้

แบ่ง severity ของ COPD with AE ตามการรักษา คือ Mild คือ รักษาด้วย short acting bronchodilator (SABDs) อย่างเดียว Moderate คือ ต้องการ SABDs + ATB +/- PO corticosteroids Severe คือ ต้อง admit หรือมา emergency room ในผป.ที่เข้ารักษาตัวในรพ.สามารถแบ่งความรุนแรงออกเป็น No respiratory failure: RR 25-30/min, ไม่ได้ใช้ accessory muscle, ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ดีขึ้นหลังให้ FiO2 28-35%, PaCO2 ไม่เพิ่มขึ้น Acute respiratory failure – non-life-threatening: RR > 30/min, ใช้ accessory muscle, ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ดีขึ้นหลังให้ FiO2 25-30%, PaCO2 เพิ่มขึ้น หรือ 50-60 mmHg Acute respiratory failure – life-threatening: RR > 30/min, ใช้ accessory muscle, มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ไม่ดีขึ้นหลังให้ FiO2> 40%, PaCO2 เพิ่มขึ้น หรือ > 60 mmHg หรือ pH < 7.25

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• หาสาเหตุกระตุ้น (เสมหะเปลี่ยนสี)  
• ประเมิน oxygenation, ventilation และ acid-base status
• ประวัติอดีต เช่น ประวัติ exacerbation ประวัตินอนรพ. การใช้ mechanical ventilation โรคประจำตัวอื่นๆ และการรักษาในปัจจุบัน

DDx โดยเฉพาะในรายที่การตอบสนองไม่เป็นไปตามที่คาดไว้ เช่น asthma, CHF, PE, ACS, pneumothorax, pneumonia

Ix:

• ตรวจ sputum G/S, C/S ในคนที่เสี่ยงต่อ pseudomonas (Hx pseudomonas โดยเฉพาะภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), bronchiectasis on imaging, ได้ board spectrum ATB ภายใน 3 เดือน, chronic systemic glucocorticoid use), ได้ ATB แล้วไม่ดีขึ้น, หรือ ในรายที่ admit (โดยเฉพาะเสี่ยงต่อ acute respiratory failure); ตรวจ influenza, COVID-19; CXR (ทุกรายที่มา ER หรือ admit)

Tx:

•  O₂ supplement ให้ O₂ sat อยู่ระดับ 88-92% อาจจะต้องรอนาน 20-30 นาทีถึงจะเห็นว่าอาการดีขึ้น และให้ตรวจ ABG หรือ monitor ETCO₂ + VBG ถ้า O₂ sat ยัง < 90% หรือสงสัยภาวะ hypercapnia
• ECG monitoring โดยเฉพาะในคนที่มี heart disease
• Bronchodilator
• Short-acting bronchodilators: ให้ ipratropium with albuterol NB หรือ MDI q 30-60 min (การให้ q 20 min อาจทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่มีผลข้างเคียงเช่น ใจสั่น มือสั่น กระวนกระวายได้บ่อย)
• ใน severe exacerbation พิจารณาให้ long-acting bronchodilator เมื่ออาการคงที่
• Corticosteroids แนะนำให้  prednisolone < 40-60 mg/d นานไม่เกิน 5-7 วัน ซึ่งช่วยลด re-visit rate
• ATB ในรายที่มี > 2 ข้อ (เหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น เสมหะเป็นหนอง) หรือต้อง admit หรือต้องใช้ ventilatory support โดยให้ยานาน 5 วัน (ยกเว้น azithromycin 500 mg OD x 3 วัน)
• ถ้ามีความเสี่ยงต่อ pseudomonas ให้ levofloxacin หรือ (ciprofloxacin +/- amoxicillin)
• ถ้าไม่เสี่ยงต่อ pseudomonas แต่เสี่ยงต่อ poor outcome (FEV1 < 50%, exacerbate > 2 ครั้ง หรือ admit ใน 1 ปี, ได้ continuous O₂ supplement, อายุ > 65 ปี, มีโรคร่วม (โดยเฉพาะ IHD, HF)) ให้ amoxicillin-clavulanate หรือ fluoroquinolone (เลือกตัวที่ไม่เคยได้ใน 3 เดือน)
• ถ้าไม่เสี่ยงทั้งสองอย่าง ให้ macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือ 2^nd-3^rd gen cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir)
• ATB ถ้าเสมหะเป็นหนองมากขึ้น แนะนำให้ ATB 5-7 วัน ได้แก่ macrolide (azithromycin), doxycycline, amoxicillin +/- clavulanic acid
• Methylxanthines (theophylline PO หรือ aminophylline IV) ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากเพิ่มผลข้างเคียง
• Noninvasive Ventilation พิจารณาก่อนการใช้ invasive ventilation
• ข้อบ่งชี้ ได้แก่ มี respiratory acidosis (pH < 7.35 หรือ PaCO₂ > 45 mmHg) หรือ severe dyspnea + respiratory muscle fatigue หรือใช้ work of breathing เพิ่มขึ้น (เช่น ใช้ respiratory accessory muscles, paradoxical motion of abdomen, retraction of intercostal spaces), มี persistent hypoxemia หลังจากให้ O₂ supplement : อาจเริ่มจาก PS 20 cmH₂O

***ข้อห้ามในการใช้ noninvasive ventilation ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ ไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้ อาการไม่คงที่ (hemodynamic instability, respiratory arrest) มีความเสี่ยงต่อการสำลักสูง ทำ facial หรือ gastroesophageal surgery มาไม่นาน มีแผล burn หรือ mask แนบหน้าไม่สนิท  

• Invasive mechanical ventilation ในรายที่ให้ NIV ไม่ได้ หรือให้แล้วไม่ได้ผล หรือในรายที่อาการรุนแรง (post arrest, alteration of consciousness, severe hemodynamic instability, severe ventricular หรือ supraventricular arrhythmia) มักจะใช้ PSV หรือ PSV + SIMV

Disposition: เกณฑ์ที่ควรรับไว้ในรพ. ได้แก่ เหนื่อยมาก (ขณะพัก หรือเดินไปมาระหว่างห้องไม่ได้) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น อาการกำเริบบ่อย มีโรคร่วมหรือมีปัญหาร่วมเช่น HF, arrhythmia อายุมาก หรือไม่มีคนดูแล

ให้การรักษาต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน

• O₂ supplement ในรายที่ O₂ sat < 88% หรือ < 90% + pulmonary HT/cor pulmonale (RVH, polycythemia)
• ให้ long-acting bronchodilator (LAMA+LABA) เป็น maintenance โดยให้เริ่มให้เร็วที่สุดก่อนกลับบ้าน
• วางแผนการรักษาโรคร่วม ที่พบบ่อย เช่น lung cancer, cardiovascular disease, osteoporosis, depression/anxiety, OSA, GERD
• นัด F/U ภายใน 1-4 สัปดาห์ หรือ < 12 สัปดาห์ ตามข้อบ่งชี้

Ref: Tintinalli ed8th, GOLD 2017