Pediatric stridor, drooling

Pediatric stridor, drooling

เมื่อลมผ่านบริเวณที่ตีบแคบจะมีความเร็วเพิ่มขึ้น ในขณะเดียวกันจะทำให้แรงดันที่กระทำต่อผนังลดลง (ตามกฎการอนุรักษ์พลังงานของ Bernoulli) ทำให้ผนังยุบตัวลงและเกิดการสั่นเกิดเป็นเสียง stridor มีลักษณะเป็น high-pitched, harsh sound และการที่ขนาดของหลอดลมเล็กลงจะทำให้เกิดแรงเสียดทานเพิ่มขึ้นมาก (Hagen-Poiseuille equation: Resistant แปรผกผันกับ radius⁴)

Stridor ในเด็กอายุ < 6 เดือน ที่มีประวัติเป็นมานานจะเกิดจาก congenital cause (ดูเรื่อง neonatal emergencies) ต้องทำการวินิจฉัยโดยการทำ imaging หรือ direct visualization (flexible laryngoscope, endoscope, bronchoscope) ได้แก่

• Laryngomalacia ส่วนใหญ่มีอาการหลังเกิดไม่นาน stridor จะแย่ลงเมื่อร้อง หายใจเร็ว โดนกระตุ้นจาก URI อาการจะดีขึ้นเมื่อนอนคว่ำหรือทำ neck extension โดยทั่วไป stridor จะหายก่อนอายุ 18 เดือน
• Vocal cord paralysis ส่วนใหญ่เป็น unilateral cord paralysis มาด้วย feed ยาก หายใจมีเสียง stridor เสียงแหบ; ใน bilateral cord paralysis จะมี stridor แต่ไม่มีเสียงแหบ เหนื่อย มีอาการเขียวและหยุดหายใจ อาจต้องทำ needle cricothyroidotomy ในรายที่ต้อง secure airway
• Subglottic stenosis ปกติจะวินิจฉัยได้ช่วงอายุ 2-3 เดือนแรก มาด้วย persistent inspiratory stridor ส่วนใหญ่เกิดจาก prolonged ETT ในรายที่เป็นไม่มากอาจมาด้วย recurrent หรือ persistent croup; ปกติ stridor จะหายได้เองเมื่ออายุ 2-3 ปี
• Airway hemangioma สงสัยในรายที่ไม่มีอาการช่วงเดือนแรกหลังเกิด เพราะ hemangioma จะค่อยๆโตขึ้นในช่วง 1 ปีแรกและหายไปเองเมื่ออายุ 5 ปี ในเด็กอายุ < 6 เดือน อาจพบ cutaneous hemangioma โดยเฉพาะบริเวณ beard distribution
• Vascular ring/sling พบได้น้อยมาก เช่น double- หรือ right-sided aortic arch มักมีอาการตั้งแต่เกิดหรือตั้งแต่ในเดือนแรก อาการอาจจะแย่ลงเมื่อมี URI ตรวจ CXR อาจพบ right-sided aortic arch, anterior compression ของ trachea (lateral view)

Stridor ในเด็กอายุ > 6 เดือน ปกติจะเป็นมาไม่นาน เกิดจาก infection/inflammation หรือ FB aspiration

Croup (viral laryngotracheobronchitis)

• พบในเด็กช่วงอายุ 6 เดือน–3 ปี มักมีไข้ต่ำๆ ไอ น้ำมูก คัดจมูก นำมาก่อน 1-3 วัน แล้วมีอาการไอเสียงก้อง (harsh barking cough) เสียงแหบ หายใจมีเสียง stridor เป็นมากตอนกลางคืน ปกติอาการจะเป็นมากที่สุดในวันที่ 3-4 และเป็นนานประมาณ 3-7 วัน

แบ่ง severity ออกเป็น (หรือคำนวณจาก Westley croup severity score) Mild: barking cough นานๆครั้ง ขณะพักไม่มี stridor ไม่มี retraction Moderate: barking cough บ่อย ขณะพักมี stridor มี chest wall/subcostal retraction กระสับกระส่ายเล็กน้อย Severe: barking cough บ่อย มีเสียง stridor ชัดเจนตอนหายใจเข้า อาจได้ยินตอนหายใจออก มี sternal  retraction กระสับกระส่าย distress

Ix: imaging อาจทำเพื่อวินิจฉัยแยกโรค; steeple sign พบได้ประมาณ 50% และอาจพบในเด็กปกติ

Tx:

• ให้เด็กอยู่ในท่าที่สบายที่สุด ไม่ทำให้เด็กกลัว ปกติจะให้นั่งบนตักของพ่อแม่ 
• Epinephrine ให้ใน moderate-severe croup ขนาด (1:1000) 0.5 mL/kg NB (max 5 mL) มี duration ~1 ชั่วโมง แนะนำให้สังเกตอาการ 3 ชั่วโมง สามารถให้ซ้ำได้ทุก 15-20 นาที (ถ้าให้ > 3 ครั้ง/2 ชม.ให้ทำ ECG monitoring)
• Dexamethasone ให้ทุกราย ขนาด 0.15-0.6 mg/kg (moderate-severe ให้ 0.6 mg/kg) PO/IM/IV (max 16 mg) ให้ route ที่รบกวนเด็กน้อยที่สุด สามารถนำยา IV มาให้ทาง PO ได้
• Budesonide 2 mg NB ถ้าให้ steroids กินแล้วอาเจียน
• ในเด็กที่ต้องได้ epinephrine NB > 2 ครั้ง ขณะพักยังมี persistent stridor มี tachypnea, retractions หรือ hypoxia ให้รับไว้ในรพ. ถ้าต้องใส่ ETT ให้เลือกขนาดเล็กกว่าปกติ

Epiglottitis

• พบได้ทุกอายุ ส่วนใหญ่เป็นเด็ก 1-7 ปี มาด้วยไข้เฉียบพลัน เจ็บคอ น้ำลายสอ มักจะดำเนินโรคเร็ว มี stridor กระสับกระส่าย หายใจลำบาก ต้องนั่งแหงนคอเอนตัวมาด้านหน้า (tripod position) มักไม่ไอ เสียงพูดเป็น muffled voice (“Hot potato”)

Ix: Bedside lateral neck x-ray ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย

Tx:

• ABC ให้เด็กอยู่ในท่าที่สบาย, O₂, epinephrine NB
• Consult ENT, anesthesiologist; ใส่ ETT ทันทีเมื่อวินิจฉัยได้ พิจารณาทำ RSI ตามสถานการณ์ เตรียม surgical airway
• ATB: (ceftriaxone 50 mg/kg หรือ cefuroxime 50 mg/kg IV) +/- vancomycin 10 mg/kg IV x 7-10 วัน
• Steroid IV

Bacterial tracheitis (membranous laryngotracheobronchitis, bacterial croup)

• พบในเด็กอายุ 3 เดือน-13 ปี (เฉลี่ย 5-8 ปี) มักมีประวัติ viral URI นำมาก่อน แล้วมีไข้สูงเฉียบพลัน ดู toxic หายใจมีเสียง stridor ทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก เสียงพูดปกติ ไอมีเสมหะเหนียว มักบ่นเจ็บบริเวณ trachea ตรวจร่างกายจะกดเจ็บบริเวณ trachea

Ix: film lateral neck (ไม่จำเป็นต้องทำ) จะพบ subglottic narrowing, irregular tracheal margins

Tx:

• เช่นเดียวกับ epiglottitis วิธีการวินิจฉัยและรักษาที่ดีที่สุดคือการทำ bronchoscopy เพื่อ remove purulent pseudomembrane
• ATB: ampicillin/sulbactam; 3^rd generation cephalosporin + clindamycin; +/- vancomycin

Airway Foreign Body

• ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุ 6 เดือน-5 ปี ถ้าเป็น laryngotracheal FB ทำให้เกิด stridor, hoarseness; ถ้าเป็น bronchial FB ทำให้เกิด unilateral wheezing, decreased breath sounds
• Ix: film neck PA/lateral, CXR PA/lateral ส่วนใหญ่เป็น radiolucent เพราะฉะนั้นต้องหา indirect signs เช่น  unilateral obstructive emphysema, focal atelectasis/consolidation
• Tx: แม้ว่าจะไม่เห็นจาก x-ray ก็ควรไปทำ bronchoscopy ต่อ; ดูแลเรื่อง airway ตาม BLS/ACLS

Retropharyngeal Abscess

• พบในเด็ก 6 เดือน-4 ปี ส่วนใหญ่เกิดตามหลัง URI 2-3 วัน มีไข้ เจ็บคอ กลืนเจ็บ น้ำลายสอ คอบวม เสียงพูดมักจะเป็น muffled voice (“Hot potato”) เด็กอาจมี stiffness, torticollis และ hyperextension เมื่อเป็นมากขึ้นจะมี stridor และ respiratory distress ตรวจพบ bulging ของ posterior oropharynx ถ้ามี pleuritic chest pain แสดงว่ามีการติดเชื้อที่ mediastinum
• Ix: Film lateral neck with extended + inspiration: retropharyngeal space ระดับ C2 > 2 เท่าของ vertebral body หรือ > 1.5 เท่าของ C4 vertebral body; CT with contrast ดูขอบเขตของโรค แต่อาจแยกระหว่าง cellulitis กับ abscess ไม่ได้
• Tx: consult ENT, ampicillin-sulbactam หรือ clindamycin

Peritonsillar Abscess

• พบในเด็กอายุ 10-18 ปี มีไข้หนาวสั่น เจ็บคอรุนแรง อ้าปากได้ไม่เต็มที่ (trismus) อาจกลืนน้ำลายไม่ได้ ปวดหูข้างเดียวกัน มี torticollis เสียงพูดเป็น muffled voice (“Hot potato”) ตรวจพบ bulging ของ tonsil ทำให้ uvula เอียงไปอีกข้างหนึ่ง โดยปกติเด็กจะดู toxic (ถ้าเด็กดูดีอาจเป็นแค่ peritonsillar cellulitis)
• Ix: CT with contrast IV ในรายที่ failed I&D, ตรวจร่างกายไม่ได้เพราะ trismus หรือไม่ร่วมมือ
• Tx: ถ้าเป็นเด็กวัยรุ่น ดู non-toxic อาจให้ ATB PO รักษาแบบ peritonsillar cellulitis; needle aspiration ส่ง G/S, C/S; ATB IV (ampicillin-sulbactam, clindamycin) หรือ PO (augmentin, penicillin, clindamycin)

Lugwig’s angina

• มักเกิดจาก periapical abscess ของ mandibular molars ลามไปตาม submandibular space
• เริ่มจาก mild infection แล้วโรคพัฒนาอย่างรวดเร็ว มีอาการปวดที่ปากอย่างรุนแรง น้ำลายสอ อ้าปากได้ไม่เต็มที่ ลิ้นยื่นออกมา คอบวมแข็ง (brawny neck swelling) เด็กต้องนั่งเอนตัวมาด้านหน้า หายใจมีเสียง stridor
• Tx: ให้รีบใส่ ETT ตั้งแต่ในระยะแรก อาจต้องทำ tracheostomy; ทำ surgery, ให้ ATB IV

Diptheria

• มีไข้ต่ำๆ เจ็บคอ อ่อนเพลีย กลืนเจ็บ; ใน pharyngeal diphtheria จะตรวจพบ gray membranes (pseudomembranes) ที่ tonsil และ soft palate; ส่วนใน laryngeal diphtheria จะมี barking cough, stridor, hoarseness และ difficulty breathing ร่วมกับคอบวมอย่างมาก (“bull neck”)
• Ix: nasopharyngeal swab for C. diphtheria
• Tx: antitoxin, ATB (erythromycin, penicillin G), respiratory support; ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ myocarditis, neuritis อาจทำให้ diaphragmatic paralysis ได้

Oropharyngeal trauma

• ส่วนใหญ่มักพบในเด็กอายุ 2-4 ปี ล้มขณะที่คาบของไว้ในปาก (“pencil injuries”) ถ้ามี free air เข้าไปใน neck และ chest อาจทำให้เกิด stridor และ airway obstruction ได้
• Ix: film soft tissue lateral neck เพื่อดู air ใน soft tissue, FB หรือ abscess; CT angiogram ถ้าสงสัย carotid injury (unstable, lateral pharyngeal trauma)
• Tx: ถ้าแผลมีขนาดใหญ่ หรือ persistent bleeding อาจต้องเย็บซ่อม

Ref: Tintinalli ed8th, Up to Date