วันพุธที่ 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2562

Insomnia

Chronic insomnia

การวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ (ICSD-2)
  1. มีอาการนอนหลับยาก นอนได้ไม่นาน ตื่นเร็วเกินไป หรือ นอนแล้วไม่รู้สึกสดชื่น แม้ว่าจะมีโอกาสได้นอนอย่างเพียงพอ
  2. ทำให้เกิดอาการผิดปกติในช่วงกลางวัน เช่น อ่อนเพลีย สมาธิหรือความจำไม่ดี อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดง่าย ขาดแรงจูงใจ ความกระตือรือร้น ความริเริ่มสร้างสรรค์ ทำงานผิดพลาดบ่อย เรียนหนังสือแย่ลง ง่วงนอนตอนกลางวัน ปวดศีรษะ หรือมีอาการทางเดินอาหารเวลาอดนอน และวิตกกังวลเกี่ยวกับการนอน
ประเภทของ insomnia
  • Adjustment (Acute) Insomnia คือ นอนไม่หลับจากปัจจัยกระตุ้นให้เกิดความตึงเครียด อาจเป็นสาเหตุทางจิตใจ ร่างกาย หรือ สิ่งแวดล้อม จะเป็นช่วงสั้นๆและหายหลังจากไม่มีปัจจัยกระตุ้นแล้ว
  • Psychophysiological Insomnia เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการนอนไม่หลับที่เป็น > 1 เดือน มักเกิดจากปัจจัยกระตุ้นอื่นมาก่อน ผู้ป่วยจะกังวลอย่างมากต่อปัญหาการนอน พยายามที่จะนอนให้หลับ ทำให้ตอนนอนความคิดยิ่งตื่นตัว เกิดเป็นพฤติกรรมเชื่อมโยงเวลานอนกับการนอนไม่หลับ ทำให้ยิ่งนอนหลับยากมากขึ้นไปอีก
  • Paradoxical Insomnia ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการนอนไม่หลับทั้งคืน แต่เมื่อดูพบว่าสามารถหลับได้ และไม่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตในเวลากลางวัน
  • Idiopathic Insomnia อาการนอนไม่หลับที่ค่อยเป็นค่อยไปมาตั้งแต่เด็กอย่างต่อเนื่อง
  • Insomnia Due to Mental Disorder นอนไม่หลับจากโรคทางจิต
  • Inadequate Sleep Hygiene นอนไม่หลับจากกิจวัตรที่ทำในแต่ละวัน เช่น นอนไม่เป็นเวลา ออกกำลังกายหรือกินกาแฟก่อนนอน
  • Insomnia Due to a Drug or Substance นอนไม่หลับจากยา ยาเสพติด กาแฟ แอลกอฮอล์ อาหาร สารพิษ
  • Insomnia Due to Medical Condition นอนไม่หลับจากโรคทางกาย
  • Insomnia, Unspecific ใช้วินิจฉัยระหว่างรอการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

การซักประวัติและตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่
  • ซักประวัติการนอน ได้แก่
    • ลักษณะการนอนไม่หลับ (หลับยาก ตื่นบ่อย ตื่นแล้วรู้สึกเหมือนไม่ได้นอน) ระยะเวลาที่เป็น ความถี่ ปัจจัยกระตุ้น การรักษาที่ผ่านมา
    • Pre-sleep conditions กิจกรรมก่อนนอน สิ่งแวดล้อมในห้องนอน
    • Sleep-wake schedule เวลาเข้านอน ระยะเวลาจนหลับ (> 30 นาที) จำนวนครั้งของการตื่น ระยะเวลาที่กลับไปหลับได้ใหม่ (> 30 นาที) จำนวนเวลาที่หลับ (< 85% หรือ < 6.5 ชม.) ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (season, menstrual cycle) ในคนที่มีรูปแบบที่ไม่แน่นอนอาจเกิดจาก circadian rhythm disorders
    • Nocturnal symptoms การหายใจ (กรน หายใจเฮือก ไอ) การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (เตะ กระสับกระส่าย) ละเมอ ความรู้สึกทางกาย/ใจ
    • Daytime activities/function อาการในช่วงกลางวัน (ง่วงนอน อ่อนเพลีย งีบหลับ) กิจวัตรประจำวัน การเดินทาง คุณภาพชีวิต อารมณ์ ความจำ โรคร่วมที่แย่ลง
  • ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุจากโรคทางกาย (เช่น OSA, periodic limb movements, GERD, COPD, pain, stimulants ต่างๆ) และโรคทางจิตเวช (เช่น anxiety, depression)
  • ปัจจัยภายนอกที่มากระตุ้นชั่วคราวเช่น ความเครียด ใน adjustment insomnia
  • ประเมินความรุนแรงของการงีบหลับในเวลากลางวัน เช่น Epworth Sleepiness Scale
  • จดบันทึกเกี่ยวกับการนอนหลับ (Sleep diary) 2 สัปดาห์

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆจะทำเฉพาะในรายที่สงสัย เช่น polysonomnography (sleep apnea, movement disorders), daytime multiple sleep latency test (MSLT), actigraphy (circadian rhythm disorders)


การรักษา

รักษาโรคร่วม และเริ่มการรักษาโดยใช้ behavioral intervention อย่างน้อย 1 ชนิด ได้แก่ stimulus control therapy, relaxation therapy, หรือ ใช้ cognitive therapy ร่วมกับ stimulus control therapy, sleep restriction therapy, +/- relaxation therapy
  • Stimulus control therapy คือ การทำลายความเชื่อมโยงระหว่างเตียงนอนกับการนอนไม่หลับ มีวิธีปฏิบัติดังนี้
    • ไปเตียงนอนเมื่อง่วงนอนเท่านั้น
    • รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
    • หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
    • ใช้เตียงนอนเพื่อนอนและเพื่อมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น (ไม่ดูทีวี หรืออ่านหนังสือ)
    • ถ้ารู้สึกว่านอนไม่หลับภายใน 20 นาที (ไม่ต้องมองนาฬิกา) อย่าพยายามที่จะนอนให้หลับให้ได้ แต่ให้ลุกจากเตียงมาทำกิจกรรมบางอย่างเงียบๆ จนกว่าจะง่วงนอนอีกครั้งจึงกลับไปที่เตียงนอน
  • Relaxation training ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย ได้แก่ การนอนอย่างผ่อนคลาย รู้กายในอิริยาบถนอน รู้สึกถึงร่างกายส่วนใดสัมผัสกับที่นอน ให้สำรวจร่างกายทีละจุดจากหัวจรดเท้า ว่ามีส่วนไหนเกร็ง ก็ให้ผ่อนคลาย แล้วสังเกตท้องพองยุบตามลมหายใจเข้าออก ถ้าเกิดความคิดฟุ้งซ่าน ให้เพียงระลึกรู้แล้วกลับมากำหนดที่ลมหายใจต่อไป
  • Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBT-I) คือ การใช้ cognitive therapy ร่วมกับ behavioral therapy (stimulus control therapy, sleep restriction therapy) +/- relaxation therapy ซึ่ง cognitive therapy จะใช้ psychotherapeutic method ในการปรับเปลี่ยนความคิดที่ผิด เช่น จะนอนไม่หลับถ้าไม่ใช้ยา เคมีในร่างกายขาดสมดุล ถ้านอนไม่หลับควรพักอยู่บนเตียง ชีวิตจะพังพินาศถ้านอนไม่หลับ การนอนน้อยกว่า 8 ชั่วโมงเป็นสิ่งที่ผิด เป็นต้น
  • Sleep restriction การจำกัดเวลานอน โดยเชื่อว่าถ้านอนน้อยลงแล้วประสิทธิภาพการนอนจะดีขึ้น
    • บันทึกการนอน (sleep log) วัด mean total sleep time (TST) ประมาณ 1-2 สัปดาห์
    • จัดเวลานอน-ตื่น (เริ่มไม่น้อยกว่า 5 ชั่วโมง) ให้เวลานอนหลับ > 85% ของเวลาที่อยู่บนเตียงนอนจนได้ > 7 วัน
    • ค่อยๆเพิ่มเวลานอนทีละ 15-20 นาทีทีละสัปดาห์ ถ้านอนหลับได้ > 85-90%  หรือลดเวลานอน 15-20 นาที ถ้านอนหลับได้ < 80%
    • ปรับเวลานอนทุก 7 วันจนได้เวลานอนที่เหมาะสม

Sleep hygiene ควรทำร่วมด้วยทุกคน แต่การทำ sleep hygiene อย่างเดียวไม่มีหลักฐานว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา chronic insomnia ตัวอย่างเช่น
  • รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
  • หลีกเลี่ยงคาเฟอีนตั้งแต่ช่วงบ่าย หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นเช่น การออกกำลังกายอย่างหนัก รวมถึงงานที่ทำให้หงุดหงิด อารมณ์ไม่ดี ช่วงหลายชั่วโมงก่อนเข้านอน ทำกิจกรรมที่ทำให้รู้สึกผ่อนคลายก่อนนอน
  • ออกกำลังกายทุกวัน
  • หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
  • ถ้ามีเรื่องคิดวิตกกังวลให้เขียนเอาไว้ และจัดการเรื่องนั้นในตอนเช้า
  • การปรับปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ได้แก่ การทำให้ห้องนอนปราศจากเสียงรบกวน หรือใช้ white noise เช่น เสียงหึ่งๆของเครื่องปรับอากาศหรือพัดลมจะช่วยกลบเสียงรบกวนได้ ใช้ม่านบังแสงเพื่อไม่ให้ห้องนอนสว่างเกินไป


การรักษาโดยการใช้ยา

อาจให้ยานอนหลับเสริมจากการทำ behavioral และ cognitive therapies ในช่วงสั้นๆ ยาที่แนะนำขึ้นกับว่าเป็นกลุ่มหลับยาก คือ ใช้เวลา > 30 นาทีจึงหลับ (sleep onset insomnia) หรือ ตื่นกลางดึก > 30 นาที ตื่นเร็วกว่าที่ต้องการ > 30 นาที (sleep maintenance insomnia) ได้แก่

  • Isolated sleep-onset insomnia
    • คนอายุน้อยที่ไม่มีโรคประจำตัว และไม่มี substance use disorder แนะนำ BZD receptor agonist (เช่น Zolpidem เริ่ม 5 mg (max 10 mg))
    • คนอายุมาก หรือมี cognitive dysfunction แนะนำ melatonin agonist (ramelteon 8 mg) หรือ melatonin
  • Sleep-maintenance หรือ mixed insomnia
    • คนอายุน้อยที่ไม่มีโรคประจำตัว และไม่มี substance use disorder หรือกินเมื่อตื่นกลางดึก แนะนำ BZD receptor agonist
    • ถ้าต้องการหลีกเลี่ยง BZD receptor agonist แนะนำ low-dose doxepin (เฉพาะ sleep maintenance), dual orexin receptor antagonists (DORA)
  • อื่นๆ เช่น
    • Gabapentin อาจใช้ในคนที่มี substance use disorder (alcohol use disorder)
    • Quetiapine 25-100 mg อาจใช้ในคนที่มี psychiatric disorder (schizophrenia, bipolar disorder)
    • Anxiolytic BZD (alprazolam, clonazepam, lorazepam) อาจใช้เสริมในคนที่มี anxiety หรือ depression 




ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น