Chronic insomnia
การวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ
(ICSD-2)
- มีอาการนอนหลับยาก นอนได้ไม่นาน ตื่นเร็วเกินไป หรือ นอนแล้วไม่รู้สึกสดชื่น แม้ว่าจะมีโอกาสได้นอนอย่างเพียงพอ
- ทำให้เกิดอาการผิดปกติในช่วงกลางวัน เช่น อ่อนเพลีย สมาธิหรือความจำไม่ดี อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดง่าย ขาดแรงจูงใจ ความกระตือรือร้น ความริเริ่มสร้างสรรค์ ทำงานผิดพลาดบ่อย เรียนหนังสือแย่ลง ง่วงนอนตอนกลางวัน ปวดศีรษะ หรือมีอาการทางเดินอาหารเวลาอดนอน และวิตกกังวลเกี่ยวกับการนอน
ประเภทของ
insomnia
|
การซักประวัติและตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่
- ซักประวัติการนอน ได้แก่
- ลักษณะการนอนไม่หลับ (หลับยาก ตื่นบ่อย ตื่นแล้วรู้สึกเหมือนไม่ได้นอน) ระยะเวลาที่เป็น ความถี่ ปัจจัยกระตุ้น การรักษาที่ผ่านมา
- Pre-sleep conditions กิจกรรมก่อนนอน สิ่งแวดล้อมในห้องนอน
- Sleep-wake
schedule เวลาเข้านอน
ระยะเวลาจนหลับ (> 30 นาที)
จำนวนครั้งของการตื่น
ระยะเวลาที่กลับไปหลับได้ใหม่ (> 30 นาที)
จำนวนเวลาที่หลับ
(< 85% หรือ <
6.5 ชม.)
ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (season, menstrual cycle) ในคนที่มีรูปแบบที่ไม่แน่นอนอาจเกิดจาก
circadian rhythm disorders
- Nocturnal symptoms การหายใจ (กรน หายใจเฮือก ไอ) การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (เตะ กระสับกระส่าย) ละเมอ ความรู้สึกทางกาย/ใจ
- Daytime activities/function อาการในช่วงกลางวัน (ง่วงนอน อ่อนเพลีย งีบหลับ) กิจวัตรประจำวัน การเดินทาง คุณภาพชีวิต อารมณ์ ความจำ โรคร่วมที่แย่ลง
- ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุจากโรคทางกาย
(เช่น OSA, periodic limb
movements, GERD, COPD, pain, stimulants ต่างๆ)
และโรคทางจิตเวช
(เช่น anxiety,
depression)
- ปัจจัยภายนอกที่มากระตุ้นชั่วคราวเช่น
ความเครียด ใน adjustment insomnia
- ประเมินความรุนแรงของการงีบหลับในเวลากลางวัน
เช่น Epworth Sleepiness Scale
- จดบันทึกเกี่ยวกับการนอนหลับ (Sleep diary) 2 สัปดาห์
การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆจะทำเฉพาะในรายที่สงสัย
เช่น polysonomnography (sleep apnea, movement
disorders), daytime multiple sleep latency test (MSLT), actigraphy (circadian
rhythm disorders)
การรักษา
รักษาโรคร่วม และเริ่มการรักษาโดยใช้ behavioral
intervention อย่างน้อย 1
ชนิด
ได้แก่ stimulus control therapy, relaxation
therapy, หรือ ใช้ cognitive
therapy ร่วมกับ stimulus
control therapy, sleep restriction therapy, +/- relaxation therapy
- Stimulus control therapy คือ การทำลายความเชื่อมโยงระหว่างเตียงนอนกับการนอนไม่หลับ มีวิธีปฏิบัติดังนี้
- ไปเตียงนอนเมื่อง่วงนอนเท่านั้น
- รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
- หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
- ใช้เตียงนอนเพื่อนอนและเพื่อมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น
(ไม่ดูทีวี หรืออ่านหนังสือ)
- ถ้ารู้สึกว่านอนไม่หลับภายใน 20 นาที (ไม่ต้องมองนาฬิกา) อย่าพยายามที่จะนอนให้หลับให้ได้ แต่ให้ลุกจากเตียงมาทำกิจกรรมบางอย่างเงียบๆ จนกว่าจะง่วงนอนอีกครั้งจึงกลับไปที่เตียงนอน
- Relaxation training ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย ได้แก่ การนอนอย่างผ่อนคลาย รู้กายในอิริยาบถนอน รู้สึกถึงร่างกายส่วนใดสัมผัสกับที่นอน ให้สำรวจร่างกายทีละจุดจากหัวจรดเท้า ว่ามีส่วนไหนเกร็ง ก็ให้ผ่อนคลาย แล้วสังเกตท้องพองยุบตามลมหายใจเข้าออก ถ้าเกิดความคิดฟุ้งซ่าน ให้เพียงระลึกรู้แล้วกลับมากำหนดที่ลมหายใจต่อไป
- Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBT-I) คือ การใช้ cognitive therapy ร่วมกับ behavioral therapy (stimulus control therapy, sleep restriction therapy) +/- relaxation therapy ซึ่ง cognitive therapy จะใช้ psychotherapeutic method ในการปรับเปลี่ยนความคิดที่ผิด เช่น จะนอนไม่หลับถ้าไม่ใช้ยา เคมีในร่างกายขาดสมดุล ถ้านอนไม่หลับควรพักอยู่บนเตียง ชีวิตจะพังพินาศถ้านอนไม่หลับ การนอนน้อยกว่า 8 ชั่วโมงเป็นสิ่งที่ผิด เป็นต้น
- Sleep restriction การจำกัดเวลานอน โดยเชื่อว่าถ้านอนน้อยลงแล้วประสิทธิภาพการนอนจะดีขึ้น
- บันทึกการนอน (sleep log) วัด mean total sleep time (TST) ประมาณ 1-2 สัปดาห์
- จัดเวลานอน-ตื่น (เริ่มไม่น้อยกว่า 5 ชั่วโมง) ให้เวลานอนหลับ > 85% ของเวลาที่อยู่บนเตียงนอนจนได้ > 7 วัน
- ค่อยๆเพิ่มเวลานอนทีละ
15-20 นาทีทีละสัปดาห์ ถ้านอนหลับได้
> 85-90% หรือลดเวลานอน
15-20 นาที ถ้านอนหลับได้ <
80%
- ปรับเวลานอนทุก 7 วันจนได้เวลานอนที่เหมาะสม
Sleep hygiene
ควรทำร่วมด้วยทุกคน
แต่การทำ sleep hygiene อย่างเดียวไม่มีหลักฐานว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา
chronic insomnia ตัวอย่างเช่น
- รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
- หลีกเลี่ยงคาเฟอีนตั้งแต่ช่วงบ่าย หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นเช่น การออกกำลังกายอย่างหนัก รวมถึงงานที่ทำให้หงุดหงิด อารมณ์ไม่ดี ช่วงหลายชั่วโมงก่อนเข้านอน ทำกิจกรรมที่ทำให้รู้สึกผ่อนคลายก่อนนอน
- ออกกำลังกายทุกวัน
- หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
- ถ้ามีเรื่องคิดวิตกกังวลให้เขียนเอาไว้ และจัดการเรื่องนั้นในตอนเช้า
- การปรับปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ได้แก่ การทำให้ห้องนอนปราศจากเสียงรบกวน หรือใช้ white noise เช่น เสียงหึ่งๆของเครื่องปรับอากาศหรือพัดลมจะช่วยกลบเสียงรบกวนได้ ใช้ม่านบังแสงเพื่อไม่ให้ห้องนอนสว่างเกินไป
การรักษาโดยการใช้ยา
อาจให้ยานอนหลับเสริมจากการทำ behavioral
และ cognitive therapies ในช่วงสั้นๆ ยาที่แนะนำขึ้นกับว่าเป็นกลุ่มหลับยาก
คือ ใช้เวลา > 30 นาทีจึงหลับ (sleep onset
insomnia) หรือ ตื่นกลางดึก > 30 นาที
ตื่นเร็วกว่าที่ต้องการ > 30 นาที (sleep
maintenance insomnia) ได้แก่
- Isolated sleep-onset insomnia
- คนอายุน้อยที่ไม่มีโรคประจำตัว
และไม่มี substance use disorder แนะนำ BZD receptor agonist (เช่น Zolpidem เริ่ม 5 mg (max 10 mg))
- คนอายุมาก หรือมี cognitive
dysfunction แนะนำ melatonin agonist (ramelteon 8 mg) หรือ melatonin
- Sleep-maintenance หรือ mixed
insomnia
- คนอายุน้อยที่ไม่มีโรคประจำตัว
และไม่มี substance use disorder หรือกินเมื่อตื่นกลางดึก
แนะนำ BZD receptor agonist
- ถ้าต้องการหลีกเลี่ยง BZD
receptor agonist แนะนำ low-dose doxepin (เฉพาะ
sleep maintenance), dual orexin receptor antagonists (DORA)
- อื่นๆ เช่น
- Gabapentin อาจใช้ในคนที่มี substance
use disorder (alcohol use disorder)
- Quetiapine 25-100 mg อาจใช้ในคนที่มี
psychiatric disorder (schizophrenia, bipolar disorder)
- Anxiolytic
BZD (alprazolam, clonazepam, lorazepam) อาจใช้เสริมในคนที่มี anxiety
หรือ depression
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น