วันจันทร์ที่ 18 มกราคม พ.ศ. 2559

Head Trauma

Head trauma
Classification of head injuries
Severity
mild (GCS 13-15), moderate (GCS 9-12) และ severe (GCS 3-8)
Morphology
Skull fractures
  • Vault: linear vs. stellate
  • Basilar: +/- CSF leak; +/- CN VII palsy
Intracranial
  • Focal: epidural, subdural, intracerebral
  • Diffuse: concussion, multiple contusions, hypoxic/ischemic injury, axonal injury
**Signs ของ basilar skull fracture ได้แก่ 2 ช้ำ (raccoon eyes, Battle’s sign), 2 น้ำ (rhinorrhea, otorrhea), 2 nerve (CN VII, CN VIII dysfunction)

Management of mild brain injury (GCS 13-15)
  • ซักประวัติกลไกการบาดเจ็บ? หมดสติ? นาน? ชัก?  ตื่นดี? จำเหตุการณ์? และตรวจร่างกายหา focal neurological deficit, signs of basilar skull fracture, open/depress skull fracture และตรวจ blood alcohol level + urine toxicology screen
  • ทำ CT brain ในรายที่เข้าเกณฑ์ แต่ไม่ควรทำให้ delay transfer
  • ถ้า CT brain ผิดปกติ หรือยังมีอาการผิดปกติตลอด แนะนำให้ admit และ consult neurosurgeon
เกณฑ์การทำ head CT (Canadian CT Head Rule + ATLS) คือ มี suspected brain trauma + ข้อในข้อหนึ่ง (อายุมาก on anticoagulant alcohol/drug intox อุบัติเหตุรุนแรง ปวดหัว อาเจียน ซึม หมดสติ ชัก จำเหตุการณ์ไม่ได้)
  • Age > 65 y
  • Anticoagulant
  • Alcohol/drug intoxication
  • Dangerous mechanism (ตกสูง > 3 ฟุต หรือ 5 ขั้นบันได คนเดินถนนโดนชน กระเด็นออกจากรถ)
  • Headache (severe)
  • Vomiting (> 2)
  • GCS < 15 x 2 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ
  • LOC > 5 นาที
  • Seizure
  • Antegrade หรือ Retrograde amnesia > 30 นาที
  • Focal neurological deficit
  • Suspected open/depressed skull fracture, basilar skull fracture signs

  • ในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติ ตื่นดี ไม่มี neurological abnormality อาจ observe ต่ออีกหลายชั่วโมง แล้วจึง D/C ได้ แต่ควรมีคนดูแลผู้ป่วยต่อจนครบ 24 ชั่วโมง + ใบสังเกตอาการ + นัด F/U

  • แนะนำผู้ป่วยทุกรายให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่อาจทำให้เกิด secondary brain injury (ออกกำลังกายหนัก กีฬาที่มีการปะทะ)
Cerebral concussion
Def: GCS 14-15 w/ neurometabolic dysfunction
Hx: เมื่อศีรษะได้รับการบาดเจ็บ (กระแทกโดยตรง หรือจากแรงกระชาก) มีอาการสับสน มึนงง ตาลาย เห็นดาว หูอื้อ หรือจำเหตุการณ์ไม่ได้ทันทีหรือหลังเกิดเหตุการณ์ไม่นาน แล้วมีอาการผิดปกติของสมองตามมาแบ่งออกเป็น 4 category ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นทันที หรือใช้เวลาหลายวัน-หลายสัปดาห์ ได้แก่
  1. ทางกาย: ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ทรงตัวไม่ดี มึนงง อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ สู้แสง/เสียงไม่ได้ ชา
  2. อารมณ์: กระสับกระส่าย ซึมเศร้า วิตกกังวล อารมณ์ขึ้นๆลงๆ
  3. ความคิด: ความคิดไม่แจ่มใส คิดช้า จำไม่ได้ ขาดสมาธิ
  4. การนอน: ง่วงซึม นอนน้อย นอนมาก นอนไม่หลับ

PE: Neuro exam, esp. gait/balance, cognitive function (Mini-Cog หรือ Quick Confusion Scale)
Ix: ถ้า S100B < 0.1 mcg/L ภายใน 4 ชั่วโมงหลังอุบัติเหตุ ไม่จำเป็นต้องทำ CT brain
Tx:
  • ให้คำแนะนำ อาการส่วนใหญ่จะหายภายใน 6 สัปดาห์
  • หลีกเลี่ยง aspirin/NSAIDs
  • นอนให้เพียงพอ นอนให้เป็นเวลา นอนพักเวลากลางวันถ้ารู้สึกเพลีย
  • หลีกเลี่ยงกิจกรรมออกกำลังหรืองานที่ต้องใช้ความคิดหรือสมาธิมากๆ
  • ดื่มน้ำมากๆ กินแป้งและโปรตีนให้เพียงพอ
  • เมื่ออาการลดลง ให้ค่อยๆกลับไปทำกิจวัตรทีละน้อย

ถ้าอาการคงอยู่เป็นเวลานานเรียกว่า persistent postconcussion syndrome ควรปรึกษา neuropsychologist

Second impact syndrome พบได้น้อยมาก เกิดจากมี second impact ในขณะที่สมองอยู่ระหว่างฟื้นตัวจากการบาดเจ็บครั้งแรก เกิดการเสีย autoregulation, ion imbalance ทำให้เกิด rapid cerebral edema

Management of moderate brain injury (GCS 9-12)
  • ทำเช่นเดียวกับ mild brain injury แต่ให้ CT brain ทุกราย ร่วมกับ consult neurosurgeon
  • แนะนำให้ tranexamic acid (1 g IV over 10 min then 1 g over 8 h) ในผู้ป่วย moderate TBI ที่มาภายใน 3 ชั่วโมง
  • Admit สังเกตอาการอย่างน้อย 12-24 ชั่วโมง ทำ serial neurological examination และให้ทำ CT brain ซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง (12-18 ชั่วโมง) ถ้า CT brain แรกผิดปกติ หรือ neurological status แย่ลง


Management of severe brain injury (GCS 3-8)
  • Primary survey (ABCDEs) + secondary survey
  • Transfer หรือ consult neurosurgeon + ให้ therapeutic treatment (mannitol, hypertonic saline; หลีกเลี่ยง hyperventilation ใน 24 ชั่วโมงแรกยกเว้นมี sign of herniation)
  • ถ้า BP ไม่สามารถทำให้ > 100 mmHg ได้ให้ความสำคัญกับการ resuscitation ก่อน ทำ FAST, DPL และอาจไปทำ laparotomy เลย แล้วจึงทำ CT brain ภายหลังทำ laparotomy (ถ้ามี evidence ของ intracranial mass อาจทำ craniotomy ใน OR ระหว่างทำ celiotomy)
  • ถ้า BP > 100 หลังจาก resuscitation และสงสัย intracranial mass (unequal pupil, lateralizing sign) ให้ทำ neurological evaluation ก่อน (CT brain) อาจทำ FAST, DPL ที่ ED, CT area, หรือใน OR
  • ถ้า BP ดีขึ้น แล้วกลับค่อยๆแย่ลง พยายามไป CT brain ก่อนไป OR (laparotomy, thoracotomy) ปรึกษาร่วมกันระหว่าง trauma surgeon และ neurosurgeon


Primary survey and resuscitation
Airway and breathing
  • ในผู้ป่วยที่ coma ให้ทำ early intubation และ ventilate ด้วย 100% oxygen ก่อน จนกว่าจะได้ตรวจ blood gas จึงค่อยปรับ FiO2 ลง; keep O2 sat > 98%, PaCO2 35 (ทำ hyperventilation เฉพาะเมื่อมี acute neurological deterioration หรือมี signs of herniation)

Circulation
  • ให้ IVF, blood product เพื่อ keep euvolumia
  • การตรวจ neurological exam ช่วงที่มี hypotension เชื่อถือไม่ได้
  • Keep SBP > 100 mmHg ในคนอายุ 50-69 ปี และ SBP > 110 mmHg ในคนอายุ 15-49 ปี + > 70 ปี

Goal ในการรักษา brain injury
  • Clinical parameters: SBP > 100 mmHg ในคนอายุ 50-69 ปี, > 110 mmHg ในคนอายุ 15-49 ปี หรือ > 70 ปี; Temp 36-38oC
  • Laboratory parameters: glucose 80-180 mg/dL, Hb > 7 mg/dL, INR < 1.4, Na 135-145 mEq/dL, PaO2 > 100, PaCO2 35-45 mmHg, pH 7.35-7.45, platelet > 75,000
  • Monitoring parameters: CPP > 60 mmHg, ICP 5-15 mmHg, PbtO2 > 15 mmHg, O2 sat > 95%

Neurological examination
  • Focus neurological exam (GCS, pupil, focal neurological deficit)
  • พิจารณาว่ามี confounding factor หรือไม่ (drugs, alcohol, intoxicants, other injuries, postictal stage)
  • ในคนที่ไม่รู้สึกตัวตรวจ motor response โดยการบีบที่ trapezius หรือกดที่ nailbed หรือ supraorbital ridge เมื่อมีการตอบสนองให้ดูที่ best motor response
  • Doll’s eye, caloric test, corneal response สำหรับ neurosurgeon ตรวจ
  • ตรวจ GCS และ pupil ก่อนให้ยา sedation หรือ paralytic agents (เลือกยาที่ออกฤทธิ์สั้นที่สุด)

Anesthetic, analgesics, sedatives
  • ใช้ยาเหล่านี้เมื่อจำเป็นจริงๆ ใช้ในขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล เลือกยาที่ออกฤทธิ์สั้นและสามารถ reversible ได้ (IV midazolam)
  • Propofol แนะนำในการ control ICP แต่ไม่ลด mortality และเกิด morbidity ถ้าให้ในขนาดสูง


Secondary survey
  • Complete neurological exam และทำ serial examination คอยติดตาม signs of herniation

Diagnostic procedures
  • ทำ CT brain ทันทีเมื่อ hemodynamic stable
  • Repeat CT เมื่ออาการเปลี่ยนแปลง และทำซ้ำเป็น routine ภายใน 24 ชั่วโมงใน subfrontal/temporal intraparenchymal contusions, on anticoagulant, > 65 ปี, ICH > 10 mL
  • Midline shift > 5 mm เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

Medical therapies for brain injury: เพื่อป้องกัน secondary brain injury
  • Intravenous fluid: ให้ NSS หรือ LRS เพื่อ maintained euvolumia และคอยติดตามระดับ serum Na ระวังภาวะ hyponatremia (brain edema)
  • Correction of anticoagulation
    • Antiplatelet ให้ platelet +/- desmopressin
    • Warfarin ให้ FFP, vitamin K, PCC, factor VIIa; ตรวจ INR
    • Heparin ให้ protamine sulfate; ตรวจ PTT
    • LMWH ให้ protamine sulfate
    • Direct thrombin inhibitor ให้ idarucizumab อาจให้ PCC
    • Rivaroxaban อาจให้ PCC
  • Hyperventiltion: keep PaCO2 35 mmHg (low-normal); อาจทำให้ PaCO2 ลงมาที่ 25-30 ชั่วคราวในรายที่มี acute neurological deterioration ระหว่างรอทำ emergent craniotomy
  • Mannitol: ลด ICP ให้ mannitol 0.25-1 g/kg IV bolus > 5 min (20% mannitol = 20 g/100 mL) ใน acute neurological deterioration (dilated pupil, hemiparesis, LOC) ที่ไม่มีภาวะ hypovolemia (หลีกเลี่ยงเมื่อ SBP < 90); ทำ ICP monitor keep Sosm < 320 mOsm
  • Hypertonic saline: ใช้ลด ICP ในรายที่มี hypotension ให้ 3%NaCl 250 mL IV > 30 min
  • Barbiturates: ใช้ลด ICP ในรายที่ failed medical และ surgical treatment อื่นๆแล้ว แต่ไม่ใช้ใน acute resuscitative phase เพราะทำให้ hypotension และไม่ใช้ใน nonsurvivable injury เพราะทำให้วินิจฉัย brain death ล่าช้า
  • Anticonvulsants ใช้ใน acute seizure แต่การให้ anticonvulsant สามารถไปยับยั้ง brain recovery การใช้ป้องกัน early PTS (ภายใน 7 วัน) เฉพาะในรายที่ได้ประโยชน์มากกว่าโทษ และไม่แนะนำให้ใช้เพื่อป้องกัน late posttraumtic seizure

Surgical management
  • Scalp wounds: ต้อง control haemorrhage (direct pressure, cauterizing/ligating large vessel), ตรวจแผลหา signs ของ skull fracture หรือ FB; CSF leakage แสดงว่าที dural tear
  • Depressed skull fractures: ทำ CT เพื่อดู severity และ associated injury โดยปกติถ้า depress > thickness ของ skull หรือ open/gross contamination ต้องทำ operative repair
  • Intracranial mass lesions: consult neurosurgeon; ในรายที่อาการแย่ลงอย่างรวดเร็วและไม่มี neurosurgeon ควรพิจารณาทำ emergency craniotomy ถ้ามี surgeon ที่ได้รับการ train มาจาก neurosurgeon
  • Penetrating brain injuries: ทำ CT และทำ conventional angiography ในรายที่วิถีแผลผ่าน/ใกล้ skull base/major dural venous sinus, substantial SAH/delayed hematoma, involved orbitofacial/pterional regions (r/o traumatic intracranial aneurysm, AV fistula); ให้ prophylaxis ATB ใน penetrating brain injury, open skull fracture, CSF leak; ถ้าต้องทำ emergency decompression ให้ทำ bone flap craniotomy แทน Burr hole craniotomy


Brain death
  • เกณฑ์ทั่วไปได้แก่ GCS =3, nonreactive pupil, absent brainstem reflex (oculocepahlic, corneal, doll’s eye, gag reflex), no spontaneous ventilator effort (apnea testing), no confounding factor (alcohol, drug intoxication, hypothermia; normal V/S)
  • การตรวจเพิ่มเติมที่อาจช่วยยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ EEG (no activity), CBF studies (no CBF), cerebral angiography
  • ในรายที่ไม่แน่ใจ (โดยเฉพาะในเด็กที่สามารถ recovery จาก severe brain injury ได้) ให้ serial exam ในเวลาหลายๆชั่วโมง และติดต่อศูนย์ปลูกถ่ายอวัยวะเมื่อมี case brain death



Ref: Tintinalli ed8th, Current therapy in Trauma and Critical care ed2nd, ATLS ed10th
Update 13/9/63
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)