วันจันทร์ที่ 18 มกราคม พ.ศ. 2559

Head Trauma

Traumatic brain injury (TBI)
ชนิดของการบาดเจ็บ
  • Subdural hematoma (acute < 2 wk, chronic > 2 wk): เกิดจากแรงกระชาก (acceleration-deceleration) ทำให้เกิดการฉีกของ bridging vein (บางครั้งเกิดการแยกกันของชั้น inner และ outer dura, เลือดออกโดยตรงจาก parenchyma contusion, เลือดออกจาก cortical arteries/vein) เลือดออกมักเป็นไปอย่างช้าๆ แต่มักจะมี parenchymal injury ร่วมด้วย กลุ่มเสี่ยงที่มักจะเกิดการบาดเจ็บชนิดนี้จะสัมพันธ์กับ brain atrophy ได้แก่ elderly, chronic alcoholism
  • Epidural hematoma: เกิดจากการกระแทกด้านข้างของศีรษะ ทำให้เกิด fracture ของ temporal bone เกิดเลือดออกการฉีกขาดของ middle meningeal artery หรืออาจเกิดจากเลือดซึมจากขอบของ fracture bone; มักจะมีการบาดเจ็บของ brain parenchyma เพียงเล็กน้อย แต่มี high pressure arterial bleeding ซึ่งสามารถทำให้เกิด herniation ได้ภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง
  • Subarachnoid hemorrhage: เกิดจากการแยกกันของ parenchyma และ subarachnoid vessel; พบบ่อยที่สุดใน moderate-severe TBI
  • Cerebral contusion: พบบ่อยที่สุดที่ base ของ frontal lobes และ anterior edges ของ temporal lobes อาจจะมีเลือดออกผสมกับ brain tissue มักจะพบร่วมกับ SAH (ต่างจาก ICH ที่เป็น solid blood clots)
  • Brain ischemia: เกิดจาก diffuse injury หรือ mass effect จาก hematoma ทำให้เกิด IICP และ local compression หรือเกิดจาก secondary insults (hypotension, hypoxia)
  • Diffuse axonal injury: เกิดจาก sudden deceleration ทำให้เกิด axonal disconnection ที่ white matter มักจะพบ small scattered parenchymal hemorrhage ร่วมด้วย


ซักประวัติ (mechanism of in jury, AMPLE history) และตรวจร่างกาย
  • GCS แบ่งความรุนแรงของ TBI ได้แก่ mild หรือ concussion (GCS 14-15), moderate (GCS 9-13) และ severe (GCS 3-8)
  • One-step command (ชู 2 นิ้ว แลบลิ้น) ถ้าทำไม่ได้แสดงถึง severe TBI
  • Motor movement: อาจกด nail bed ดู localization, withdrawal, decorticate posturing (lesion เหนือ midbrain), decerebrate posturing, lateralizing signs
  • Pupil response เช่น fixed dilated pupils ใน unresponsive patient แสดงถึง uncal herniation (+ contralateral muscle paralysis); bilateral fixed dilated pupil เกิดจาก IICP, bilateral uncal herniation, anticholinergic toxicity, severe hypoxia เป็นต้น; bilateral pinpoint pupil เกิดจาก opioid, central pontine lesion, central herniation (+ increase muscle tone, positive Babinski’s sign), cerebellotonsillar herniation (+ flaccid paralysis), upward herniation (+ conjugate downward gaze) เป็นต้น
  • อื่นๆ ได้แก่ การดู respiratory pattern, eye movement

Imaging: head CT; MRI ในรายที่เป็น mild TBI ที่ดูอาการรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับ CT scan
เกณฑ์การทำ head CT (ผสมระหว่าง New Orleans, Canadian CT Head Rule, ACEP)
  • GCS < 15
  • Headache (moderate-severe)
  • Vomiting (> 1)
  • Seizure
  • Focal neurological deficit
  • Alcohol/drug intoxication (+ LOC)
  • Age > 60 y (> 65 y)
  • Anticoagulant, antiplatelet (esp. clopidogrel)
  • Persistent antegrade amnesia
  • Retrograde amnesia > 30 min
  • Evidence of trauma above clavicles (open/depressed skull fracture, basilar skull fracture signs)
  • Dangerous mechanism (ตกสูง > 3 ฟุต หรือ 5 ขั้นบันได คนเดินถนนโดนชน กระเด็นออกจากรถ)

***Physical signs of basilar skull fracture ได้แก่ CSF otorrhea/rhinorrhea, mastoid ecchymosis (Battle sign), periorbital ecchymoses (raccoon eyes), hemotympanum, vertigo, decreased hearing/deafness และ seventh nerve palsy

Treatment
  • ABC และป้องกัน secondary insults (hypoxemia, hypotension, anemia, hypo-/hyperglycemia, hyperthermia) ได้แก่
    • ETT ถ้า GCS < 8 (RSI)
    • Keep O2 sat > 90%, PaO2 > 60, PaCO2 35-45 mmHg
    • Keep SBP > 90 mmHg, MAP > 80 mmHg
    • Keep glucose 100-180 mg/dL
    • Keep Temp 36-38.3oC
    • Seizure prophylaxis (Dilantin 18 mg/kg IV 25 mg/min) ถ้า GCS < 10, abnormal head CT, acute seizure ให้ในสัปดาห์แรก
    • Anemia keep Hb > 7 mg/dL (ยกเว้น severe TBI ให้ Hb ~ 10 mg/dL ใน 2-3 วันแรก)
  • เฝ้าระวังและรักษาภาวะ IICP (ปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน, GCS drop, Cushing reflex, herniation signs) ได้แก่ head elevate 30o,MAP 80 mmHg, repeat CT, mannitol 0.25-1 g/kg IV bolus (ในรายที่ hypotension ให้ 3%NaCl 250 mL IV > 30 min แทน)
  • ICP monitoring (keep CPP 55-60 mmHg) ในคนที่ GCS < 8 หรือ อายุ > 40 ปี + motor posturing + SBP < 90 mmHg หรือต้องทำ emergency surgery อย่างอื่น
  • Neurosurgeon consultation


Specific head injuries treatment
  • Scalp laceration ทำ direct pressure ก่อน ถ้าไม่ได้ผลให้ local infiltrate ด้วย lidocaine with adrenaline แล้ว clamp หรือ ligate bleeding vessels
  • Open/depressed skull fracture หรือมี sinus involvement หรือมี pneumocephalus ควรให้ ATB IV (vancomycin 1 gm IV + ceftriaxone 2 gm IV)
  • Basilar skull fracture with CSF leakage จะตรวจพบ β2-transferrin ใน fluid (ซึ่งพบเฉพาะใน CSF) ให้ยกศีรษะสูง 30O, ปรึกษา neurosurgeon พิจารณาให้ ATB IV (vancomycin 1 gm IV + ceftriaxone 2 gm IV) 



Mild traumatic brain injury and sport induced concussion

Def: GCS 14-15 w/ neurometabolic dysfunction

Hx: เมื่อศีรษะได้รับการบาดเจ็บ (กระแทกโดยตรง หรือจากแรงกระชาก) มีอาการสับสน มึนงง ตาลาย เห็นดาว หูอื้อ หรือจำเหตุการณ์ไม่ได้ทันทีหรือหลังเกิดเหตุการณ์ไม่นาน แล้วมีอาการผิดปกติของสมองตามมาแบ่งออกเป็น 4 category ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นทันที หรือใช้เวลาหลายวัน-หลายสัปดาห์ ได้แก่
  1. ทางกาย: ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ทรงตัวไม่ดี มึนงง อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ สู้แสง/เสียงไม่ได้ ชา
  2. อารมณ์: กระสับกระส่าย ซึมเศร้า วิตกกังวล อารมณ์ขึ้นๆลงๆ
  3. ความคิด: ความคิดไม่แจ่มใส คิดช้า จำไม่ได้ ขาดสมาธิ
  4. การนอน: ง่วงซึม นอนน้อย นอนมาก นอนไม่หลับ

PE: Neuro exam, esp. gait/balance, cognitive function (Mini-Cog หรือ Quick Confusion Scale)

Ix: ถ้า S100B < 0.1 mcg/L ภายใน 4 ชั่วโมงหลังอุบัติเหตุ ไม่จำเป็นต้องทำ CT brain

Tx:
  • ให้คำแนะนำ อาการส่วนใหญ่จะหายภายใน 6 สัปดาห์
  • หลีกเลี่ยง aspirin/NSAIDs
  • นอนให้เพียงพอ นอนให้เป็นเวลา นอนพักเวลากลางวันถ้ารู้สึกเพลีย
  • หลีกเลี่ยงกิจกรรมออกกำลังหรืองานที่ต้องใช้ความคิดหรือสมาธิมากๆ
  • ดื่มน้ำมากๆ กินแป้งและโปรตีนให้เพียงพอ
  • เมื่ออาการลดลง ให้ค่อยๆกลับไปทำกิจวัตรทีละน้อย

ถ้าอาการคงอยู่เป็นเวลานานเรียกว่า persistent postconcussion syndrome ควรปรึกษา neuropsychologist
Second impact syndrome พบได้น้อยมาก เกิดจากมี second impact ในขณะที่สมองอยู่ระหว่างฟื้นตัวจากการบาดเจ็บครั้งแรก เกิดการเสีย autoregulation, ion imbalance ทำให้เกิด rapid cerebral edema


Ref: Tintinalli ed8th, Current therapy in Trauma and Critical care ed2nd

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น