Resuscitation in Pregnancy

Resuscitation in Pregnancy

Airways

• Difficult ventilation และ difficult intubation (1-6%) พบมากขึ้น จากการที่มี fluid retention และ adipose tissue deposition ในทางเดินหายใจส่วนบนมากขึ้น ให้จัดท่า sniff position (+ ทำ manual uterine displacement แทน), เลือก ETT เบอร์เล็กลง, laryngoscope handle สั้นๆ และใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น gum elastic bougie, stylet, laryngeal mask airway เป็นต้น
• Mucosal bleeding ง่ายขึ้น เพราะมี mucosal engorgement และ capillary friability เพิ่มขึ้น ให้หลีกเลี่ยงการทำ nasotracheal intubation
• Gastric aspirate มากขึ้นจากการที่ lower esophageal tone ลดลง

Breathing

• Desaturation ง่าย เพราะมี O₂ consumption เพิ่มขึ้น และมี functional residual capacity ลดลง พยายามให้ O₂ sat > 95% (PaO₂ > 70) ตลอด เช่น ให้ preoxygenation ก่อนใส่ ETT และให้ O₂ cannula 15 LPM ระหว่างใส่ ETT
• Ventilator setting ปรับให้ PCO₂ 28-35 mmHg
• Diaphragm สูงขึ้น 4 cm การใส่ ICD ต้องสูงกว่าตำแหน่งปกติ

Circulation   

• Aortocaval compression ให้ 3^rd trimester pregnancy อยู่ในท่า full left lateral tilt position โดยการใช้ผ้าห่มม้วนรองใต้สะโพกขวา หรือถ้าต้องนอนหงาย (เช่น ขณะทำ CPR) ให้ทำ manual left uterine displacement ในรายที่ fundal height สูงกว่า umbilicus รวมถึงการให้ IV ควรอยู่เหนือ diaphragm

manual left uterine displacement: AHA 2015

• Blood volume เพิ่มขึ้น (100 mL/kg) ปริมาณ IV resuscitation เพิ่มขึ้นประมาณ 50%
• Chest compression สูงกว่าตำแหน่งปกติเล็กน้อย
• Vasopressor กรณีที่ไม่ response ต่อ fluid resuscitation โดยยาที่มีประสบการณ์ใช้ใน pregnancy มากที่สุดคือ phenylephrine (รองมาคือ ephedrine ทำให้เกิด fetal acidosis มากกว่า); ยาที่เป็น category D ได้แก่ amiodarone (ใช้ lidocaine แทนใน VT/VF)
• 10% calcium gluconate 30 mL ถ้าได้ Mg ก่อน arrest
• ภายหลัง cardiac arrest พิจารณาทำ Perimortem cesarean section ถ้าคิดว่า fetus มีโอกาสรอด (GA > 24 wks; ปัจจัยอื่นๆ เช่น สาเหตุ arrest ไม่ได้เกิดจาก chronic hypoxia, fetal status ดีมาก่อน, มี NICU รองรับ, maternal resuscitation อย่างมีคุณภาพ) ซึ่งจะได้ผลลัพธ์ดีที่สุดถ้า delivery ภายใน 5 นาทีหลัง cardiac arrest (ควร plan ตั้งแต่ก่อน arrest ใน case เสี่ยง โดยทีม neonatologist, obstetrician, surgical assistant มาเตรียมพร้อม)

Perimortem cesarean section ถ้าไม่ทำให้เสียเวลา ให้ราด antiseptic ลงบนหน้าท้อง ใส่ Foley’s catheter กรีด midline vertical incision (ตาม linea nigra) ตั้งแต่ใต้ umbilicus ถึง pubic symphysis ผ่านชั้น skin, subcutaneous และ fascia (สีขาว) ใช้นิ้วแยก rectus muscle ออก 2 ข้าง เข้าสู่ peritoneum โดยใช้นิ้ว หรือ scalpel ใส่ bladder blade retractor ให้เห็นขอบเขตกว้างมากขึ้น กรีด midline vertical incision ที่ uterus จนถึง intrauterine cavity เป็นช่องเล็กๆแล้วขยายรอยผ่าด้วยนิ้วหรือ bandage scissors แล้วเข้าสู่ amniotic sac ต่อ พร้อมกับเตรียม suction ไว้ดูด amniotic fluid เอามือสอดเข้าไประหว่าง pubic symphysis และ fetal part แล้วดึงส่วน fetal part ขึ้นมา (vertex หรือ buttock) เมื่อคลอดออกมาถึงระดับรอยผ่าตัดแล้ว ให้ผู้ช่วยออกแรงดัน fundus เพื่อช่วยคลอด ทำคลอดทีละส่วนตามประเภทของ presenting part (head, breech หรือ footling breech) เมื่อคลอดเด็กแล้ว ให้ clamp cord 2 อัน แล้วตัด cord (delay clamp cord 60 วินาทีก็ได้) ใช้มือทำคลอดรก ให้ oxytocin 10 mg IM หรือ NSS 1 L + oxytocin 20 unit IV และทำ uterine massage ใช้ sponge ทำความสะอาด uterine cavity (หรือ moist pack รอ obstetrician มา) เย็บ uterus ด้วย 1-2 layers locked running stitch no.0-1 vicryl หรือ chromic suture; ปิด fascia ด้วย permanent suture no.0-1 running stitch; ปิด skin ด้วย staples หรือ suture

Sepsis

• อาการและอาการแสดงอาจไม่ชัดเจน และพบภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อมากกว่าภาวะปกติ
• สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ pyelonephritis, pneumonia, chorioamnionitis, septic abortion, HIV เป็นต้น
• ในรายที่เป็น pyelonephritis ต้องให้ IV ATB และพิจารณาทำ US เพื่อหาภาวะแทรกซ้อน 

Ref: Cardiac arrest in Pregnancy AHA 2015, Tintinalli ed8th, Adult Basic and Advanced Life support 2020