วันพุธที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2559

Approach to airway emergency

Approach to airway emergency

ประเมิน airway และ ventilation
  • ดู: เขียว** กระสับกระส่าย ง่วงซึม หายใจลำบากหรือไม่
  • ฟัง: มี stirdor หรือเสียงแหบ, มี wheezing หรือมีเสียงลมเข้าปอดหรือไม่ 
  • คลำ: คลำ trachea
  • O2 saturation***, VBG, ABG
**Cyanosis จะพบเมื่อ O2 sat 85-90% ขึ้นกับความเข้มข้นของ Hb
***O2 saturation จะเชื่อถือได้ลดลงถ้า O2 sat < 75% และไม่สามารถอ่านได้ถ้า pulsatile signal ลดลง (vasoconstriction) หรือการที่ probe เคลื่อนไหวทำให้ค่าที่อ่านได้ไม่ถูกต้อง; smoke inhalation อาจอ่านค่าได้สูงกว่าความจริงจากการที่มี caboxyhemoglobin

วิเคราะห์ว่าปัญหาของผู้ป่วยเกิดจาก?
  • UAO: functional (เช่น unconsciousness) หรือ mechanical (เช่น FB obstruction)?
  • Respiratory failure: type 1 มีปัญหา oxygenation อย่างเดียว (เช่น pneumonia, pulmonary embolism), type 2 มีปัญหาทั้ง oxygenation และ ventilation (เช่น COPD)

ประเมิน difficult airway
  • Difficult ventilation: "MOANS" (แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง) ได้แก่ Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma, COPD, pulmonary edema)
  • Difficult extraglottic device: "RODS" (ติด อุด บิด) ได้แก่ Restrict mouth opening, Obesity/Obstruction, Distort anatomy, Stiff neck
  • Difficult intubation: "LEMON" ได้แก่ Look externally(by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati, Obesity/obstruction, Neck mobility
  • Difficult cricothyroid: Access landmark ยาก

Management

1.  ให้ O2 support ได้แก่ O2 cannula, O2 mask with bag
Nasal cannula oxygen ผ่านมาตามสายเข้าสู่โพรงจมูก ใช้โพรงจมูกเป็น reservoir ซึ่งผู้ป่วยจะได้ FiO2  ที่ไม่แน่นอนขึ้นกับอัตราการหายใจของผู้ป่วย ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการ O2 ไม่มาก ถ้ายิ่งเปิด flow O2 มากจะทำให้โพรงจมูกแห้งและผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย ปกติจะเปิด O2 2-5 L/min
Non-rebreathing face mask O2 100% จะผ่านมาตามสายไปเก็บอยู่ใน reservoir โดยมี one way valve ให้ O2 เข้ามาสู่ mask และมี valve สำหรับหายใจออกที่ mask ป้องกันอากาศภายนอกเข้ามาใน mask ถ้าเปิด flow O2 มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (> 10-25 LPM) และใส่แน่นติดกับใบหน้าป้องกันอากาศภายนอก จะสามารถให้ O2 ได้ถึง 80%

2.  จัดท่า ผู้ป่วยที่หายใจลำบากให้อยู่ในท่าที่ผู้ป่วยสบายที่สุด ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวให้เปิดทางเดินหายใจ (head tilt-chin lift, jaw thrust) จัดท่า sniff position

3.  ใส่ oral/nasal airway
Nasal/Oral airway; ภาพจาก The Atlas of Emergency Medicine, 3e
Oropharyngeal airway ใช้เปิดทางเดินหายใจที่ถูกลิ้นมากดกับ soft palate ในคนที่ไม่รู้สึกตัว มักใช้ร่วมกับ BVM ประมาณขนาดของ OPA ให้พอดีโดยมักจะวางเทียบความยาวตั้งแต่มุมปากถึง angle of mandible ปกติในผู้ชายใช้ขนาด 9, 10 cm และในผู้หญิงใช้ขนาด 8 cm ในผู้ใหญ่จะใส่โดยหันด้านปลายขึ้นไปทางศีรษะ เมื่อใส่เลยครึ่งหนึ่งของส่วนโค้งให้บิดกลับ 180o แล้วดันเข้าไปจนสุด แต่ในเด็กซึ่งมีเนื้อเยื่อบอบบาง ควรใช้ไม้กดลิ้นกดลิ้นแล้วค่อยใส่ OPA ไปตามแนวโค้งของปาก; ข้อห้ามคือ  ไม่ใช้ OPA ในคนที่ยังรู้สึกตัวเพราะจะกระตุ้นให้อาเจียนและเกิด laryngospasm ได้
Nasopharyngeal airways ใช้เปิดทางเดินหายใจเช่นเดียวกัน แต่ใช้ในคนที่ยังรู้สึกตัวเพราะไม่ไปกระตุ้น gag reflex หรือใช้ในกรณี trismus ที่อ้าปากไม่ได้ ประมาณขนาดของ NPA โดยวัดจากจมูกถึง tragus หรือเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6mm ในผู้หญิงและ 7mm ในผู้ชาย เลือกขนาดใหญ่ที่สุดที่ใส่ได้ ซึ่งปกติการประมาณขนาดโดยเทียบกับขนาดนิ้วก้อยพบว่าไม่ค่อยน่าเชื่อถือเท่าไหร่ ให้เลือกใส่ในจมูกข้างที่โล่งกว่า และ lubricate ด้วย xylocaine jelly โดยใส่ขนานกับ floor of nose และหันด้านเอียงเข้าหา nasal septum ใส่ลึกจนได้ยินเสียง air flow ที่ดังที่สุด ข้อห้ามคือ ไม่ใส่ในรายที่มี bleeding precaution

4.  บีบ Ambulatory bag
Bag-Valve mask เช่นเดียวกับ Non-rebreathing face mask คือมี reservoir และมี valve; เพื่อให้ได้ 100% O2 ต้องเปิด flow O2 มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมดและ mask ต้องแน่นติดกับใบหน้า BVM มี 3 ขนาดได้แก่ adult-sized ขนาด bag 1600 mL; child 500 mL; infant 240 mL โดยของเด็กจะมี pop-off valve 40 cmH2O
**อย่าลืม manual inline immobilization ในรายที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของไขสันหลัง

องค์ประกอบในการบีบ BVM ได้แก่
  1. Hold mask โดยเริ่มจากวางขอบล่างของ mask ให้อยู่ในร่องระหว่างริมผีปากล่างและคาง แล้วจึงค่อยวาง mask มาที่สันจมูก กดนิ้วโป้งและนิ้วชี้ลงบน mask ตรงๆให้แรงพอเพื่อไม่ให้ลมรั่ว ระวังไม่ใช่ดัน mandible ลงด้านล่าง และอาจต้องขยับซ้ายขวาเล็กน้อยเพื่อให้ mask แนบใบหน้าได้สนิท
  2. Open airway ใช้นิ้วกลางและนิ้วนางจับที่ของกระดูก mandible ต้านแรงกับ mask ที่กดลงบนในหน้า ให้ยก mandible ขึ้นเล็กน้อยมาแนบกับ mask และนิ้วก้อยจับที่ angle of mandible ยก mandible เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ต้องระวังไม่กดนิ้วลงบนเนื้อใต้คาง
  3. บีบ bag ถ้าไม่หายใจให้บีบ rate 10-15/min และ tidal volume 5-6 mL/kg หรือ 500 mL ในผู้ใหญ่ ถ้าผู้ป่วยยังหายใจต้องบีบในจังหวะเดียวกับที่ผู้ป่วยหายใจ ถ้าผู้ป่วยหายใจเร็วก็ปรับอัตราการบีบอาจจะเป็น 1 ครั้งต่อการหายใจ 3-4 ครั้งของผู้ป่วย หรือกลุ่มที่มี autoPEEP เช่น COPD, asthma ต้องให้เวลาหายใจออกให้เพียงพอ
EC technique; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies
การบีบ BVM  2 คนทำได้หลายวิธี แต่ละวิธีไม่มีความแตกต่างกัน ซึ่งดีกว่าการบีบ BVM คนเดียว
2 person: EC technique; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies
2 person: alternative method; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies
Aggressive jaw thrust; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการทำ BVM คือ Gastric insufflation เกิดจากการบีบ bag มากเกินไป และการเปิด airway ได้ไม่ดีทำให้ลมเข้าไปในกระเพาะ ทำให้ผู้ป่วยอาเจียนและสำลักได้ และกระเพาะที่โป่งพองยังไปเบียดกระบังลม

ประเมินการบีบ BVM
  • Look: หน้าอกขยายตัว สีผิวแดงขึ้น O2 sat ดีขึ้น
  • Listen: ไม่มีเสียงลมรั่ว
  • Feel: บีบไม่ยาก แสดงว่าไม่มี obstruction

วิธีแก้ไขถ้า BVM แล้ว O2 sat < 90%
  1. จัดท่าศีรษะใหม่ head tilt/chin lift
  2. Jaw thrust มากขึ้น
  3. ใส่ OPA หรือ NPA
  4. ใช้ two person technique
  5. หยุดกด cricoid (ถ้ากดอยู่)
  6. เปลี่ยนขนาดของ mask ถ้ายัง hold ได้ไม่ดี
  7. คิดถึง foreign body ในทางเดินหายใจ
  8. ใส่ ETT หรือ extraglottic device แทน

5. NIPPV ได้แก่ CPAP, EPAP มีการใช้ในหลายโรคได้แก่ pulmonary edema, COPD, asthma, pneumonia, blunt chest trauma, flail chest จะช่วยทั้งเรื่อง oxygenation และ ventilation โดยต้องเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม ได้แก่ ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดี, มี respiratory effort, มี gag reflex, ไม่มี severe maxillofacial trauma/สงสัย basilar skull fracture/life-threatening epistaxis/bullous lung disease, และให้ระวังการใช้ในคนที่ volume depletion
การตั้งเครื่อง NIPPV
  • เลือก mask ที่แน่นพอสมควร
  • ส่วนใหญ่จะเริ่มจาก spontaneous mode CPAP 5-15 cmH2O หรือ BiPAP: IPAP 8-10 cmH2O, EPAP 3-5 cmH2O
  • ดูการตอบสนอง: แรงในการหายใจ, HR, RR, O2 saturation, BP, +/- ABG; ระวังในการตั้ง pressure > 15 cmH2O
  • ถ้าผู้ป่วยดูไม่สุขสบาย ให้ดูเรื่อง air leak ก่อน (เพราะทำให้ I time ยาวไป) หรือเปลี่ยนเป็น assist mode หรือเปลี่ยนเป็น ETT แทน; หรือคิดว่าเกิดจาก anxiety และไม่ดีขึ้นหลังพูดให้คำแนะนำ อาจต้องให้ยา sedation ที่ไม่กดการหายใจ เช่น dexmedetomidate, low dose haloperidol เป็นต้น


Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)