Headache

Headache

ซักประวัติ

• Onset, location, characteristic, associative symptoms (ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ตามัว ปวดหน้า [sinusitis] ปวดตา[glaucoma] เจ็บกราม [temporal arteritis])
• กลุ่มเสี่ยง
• อายุ > 50 ปี + new หรือ worsening headache: เพราะอุบัติการณ์ของ primary headache ลดลงในกลุ่มอายุที่มากขึ้น
• Sudden (Thunderclap) headache, trauma, exertion: ปวดศีรษะอย่างรุนแรงขึ้นมาแบบทันทีทันใด ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับ  vascular cause เช่น ICH, SAH, arterial dissection เป็นต้น
• อาการอื่นๆ เช่น สับสน ไข้ ชัก อาการทางระบบประสาท การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไป
• ประวัติอดีต: ปวดศีรษะในอดีต การรักษา
• ประวัติยา เช่น anticoagulants, antiplatelet, steroids, immunomodulatory agents, ATB, analgesic (chronic use อาจทำให้เกิด rebound หรือ withdrawal headache; ในรายที่ใช้ยากลุ่ม ergots, triptans, opioids > 10 ครั้ง/เดือน ถือว่าเป็น medication overuse); สารเสพติด เช่น cocaine, amphetamine (ICH, reversible cerebral vasoconstriction syndrome), alcohol abuse (ICH)
• ประวัติครอบครัว: โรคที่สัมพันธ์กับ 1^st degree relative ได้แก่ intracranial aneurysm (รวมถึง AD PCOD), migraine

ตรวจร่างกาย

• Fever ร่วมกับ headache ส่วนใหญ่เกิดจาก URI แต่ให้สงสัย CNS infection ถ้ายังมี persistent headache แม้ว่า temperature จะลงมาปกติแล้ว หรือมีอาการของ meningitis (altered mental status, neck stiffness)
• Severe HT อาจสัมพันธ์กับ posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) หรือ hypertensive urgency
• HEENT: infection (sinusitis, otitis media), temporal artery tenderness (temporal arteritis), menigismus
• Eye: ตรวจ VA, VF, pupils, eyelids, IOP; ตรวจหา signs ของ Horner’s syndrome; โรคสัมพันธ์กับ headache เช่น acute angle-closure glaucoma, scleritis, endophthalmitis,
• Fundoscopy ตรวจหา papilledema โดยใช้ direct ophthalmoscopy, panoptic ophthalmoscope หรืออาจใช้ bedside US
• Neuro: mental status, stiff neck, CNs, motor, reflexes, coordination testing (ดูเรื่อง neurological examination)

Ix:

• ในกลุ่ม high risk headache อาจตรวจ: CBC, metabolic profile, coagulation panel, ESR, H/C
• NC Head CT (ACOR recommendation):
• Trauma
• Thunderclap headache
• New headache + neurological deficit หรือ papilledema
• Chronic headache + change in clinical features
• MRI brain +/- contrast เลือกทำถ้าสงสัย encephalitis, arterial dissection (+ MRA), Horner’s syndrome, Valsava headache, immunocompromised, cancer, temporal arteritis, intracranial hypotension, intracranial complication of sinusitis/mastoiditis/oromaxillofacial origin, pregnancy (no contrast), trigeminal autonomic origin
• LP สามารถใช้ในการวินิจฉัย เช่น meningitis, SAH, intracranial hypotension, carcinomatous meningitis และใช้ในการรักษา เช่น pseudotumor cerebri; ต้องวัด opening pressure ในท่า lateral decubitus ด้วยเสมอ
• กลุ่มที่ต้องทำ CT ก่อน LP ได้แก่ GCS < 11, brainstem signs (pupil change, posturing, irregular respiration), focal neurological deficit, recent seizure, preexisting neurological disorder, immunocompromised

Specific disease

• Meningitis: สงสัยในรายที่มี headache ร่วมกับ triad ได้แก่ fever, altered mentation, neck stiffness; โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง เช่น immunosuppression (HIV, cancer, CMT, chronic steroid); Ix: CT (รอหลัง LP ได้ ถ้าไม่มี papilledema, focal deficit, no immunocompromised, no seizure), LP; Tx: ถ้าต้อง delayed LP ให้ IV ATB ไปก่อน
• SAH: สงสัยมากใน “คนที่ปวดหัวมากแบบที่ไม่เคยเป็นมาก่อนในชีวิต” อาจมีประวัติครอบครัว; Ix: head CT (ถ้าทำภายใน 6 ชั่วโมง มี NPV 99.4%) ถ้า CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้ทำ LP จะพบ blood หรือ xanthochromia
• SDH, ICH: มาด้วย new หรือ progressive headache อาจไม่มี neurological deficit สงสัยในรายที่มีความเสี่ยง เช่น elderly with chronic alcohol และ substance abuse, ใช้ antiplatelet (โดยเฉพาะ clopidrogrel) หรือ anticoagulants; ใน acute headache ที่มี vestibular symptoms (vertigo หรือ ataxia) ให้สงสัย cerebellar hemorrhage; Ix: CT brain
• Brain tumor: ปวดศีรษะจาก intracranial HT หรือ CSF flow obstruction; จะปวดมากขึ้นเมื่อทำ Valsava maneuver หรือปวดมากจนต้องตื่น มี seizure หรือ mental status change, มี Hx cancer; Ix: MRI
• Cerebral venous thrombosis (rare): มักเป็นในผู้หญิง (โดยเฉพาะ peripartum period, recent surgery) สงสัยใน new headache (อาการหลากหลาย ทั้ง thunderclap headache, progressive headache) ที่มี risk factor เช่น OCP, hematologic disorders, factor V Leiden, protein C/S deficiency, anti-thrombin III deficiency; อาจมี seizure, stroke symptoms, coma; Ix: MRV, LP จะพบ elevated OP   
• Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): มาด้วย severe headache, visual changes, seizure, encephalopathy เกิดจาก BP เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มักพบในคนที่กำลังได้ immunosuppressing หรือเป็น ESRD; Ix: MRI พบ symmetrical vasogenic edema ที่ occipital area; Tx: BP reduction
• Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS): มาด้วย thunderclap headache เหมือน SAH; ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง อายุประมาณ 40 ปี อาจเป็น > 1 ครั้ง ใน 2-3 สัปดาห์ อาจมี seizure, focal neurological deficit; Dx: ทำ cerebral angiography จะพบ multiple areas of cerebral vasoconstriction หลังจากเกิดอาการ 2-3 สัปดาห์; Tx: ให้สงสัยในรายที่มาด้วย thunderclap headache แต่ไม่ใช่ SAH ควรทำ imaging (MRA) หรือ consult  neurologist
• Temporal arteritis: มาด้วยอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไข้ มี proximal muscle weakness, jaw claudication หรือ TIA (โดยเฉพาะ transient visual loss); Dx: 3/5 criteria (> 50 ปี, new headache, Temporal artery tenderness หรือ decreased pulsation, ESR > 50 mm/h, abnormal arterial biopsy); Tx: prednisolone 60 mg PO OD, consult ophthalmologist, rheumatologist
• Migraine: พบบ่อยที่สุด มาด้วย moderate-severe pulsatile unilateral headache 4-72 ชั่วโมง สัมพันธ์กับการมี photophobia, phonophobia และอาการจะแย่ลงเมื่อมี activity อาจมี aura (lightheadedness, scotoma, scintillations); Tx ได้แก่
• IV rehydration
• Mild pain ที่ไม่มี N/V แนะนำให้ใช้ PO NSAID หรือ paracetamol ก่อน 
• Moderate-severe pain แนะนำ combination Tx ได้แก่ IV NSAID (ketorolac) + IV antiemetic (metoclopramide) + IV antihistamine (dimenhydramine) +/- IV dexamethasone 6-10 mg (ลด recurrence ใน 72 ชั่วโมง)
• รีบให้การรักษาทันทีเมื่อเริ่มมีอาการปวด อยู่ในที่มืด เงียบ และการประคบเย็นทำให้อาการปวดดีขึ้นได้
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs แนะนำให้ Triptans (เช่น sumatriptan 6 mg SC, eletriptan 20-40 mg PO (ให้ซ้ำได้ในอีก 2 ชั่วโมง ไม่เกิน 80 mg/d) หรือ cafergot (ergotamine + caffeine แต่ประสิทธิภาพสู้ Triptans ไม่ได้และโอกาสเกิด complication มากกว่า); ไม่ใช้ยามากกว่า 2 ครั้ง/สัปดาห์ เพื่อป้องกัน medication overuse headache 
• การรักษาอื่นๆเช่น occipital nerve stimulator (Cerena TMS)
• Occipital neuralgia: ปวดเหมือนโดนแทงหรือไฟช็อกตาม distribution ของ greater หรือ lesser occipital nerve อาจสัมพันธ์กับ OA ของ upper cervical spine; Tx: occipital nerve block อาการจะดีขึ้นอย่างมาก และคงอยู่หลายสัปดาห์
• Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): พบใน obese woman อายุ 20-44 ปี อาการที่สามารถพบได้ เช่น  headache, transient visual obscuration, back pain, pulsatile tinnitus; Dx: พบ papilledma (ในบางรายอาจมี abducens n. palsy แทน) + LP มี OP > 25 cmH₂O (> 28 ในเด็ก) หรือพบ finding จาก neuroimaging อย่างน้อย 3 อย่าง ได้แก่ empty sella, flattening of the posterior aspect of the globe, distention of the perioptic subarachnoid space, transverse venous sinus stenosis; Tx: LP release CSF ให้เหลือ 15-20 cmH₂O โดยประมาณ 1 mL ต่อ 1 cmH₂O, acetazolamide 250-500 mg BID, weight loss
• Intracranial hypotension: มีอาการปวดศีรษะมากในท่า upright ส่วนมากจะเป็นหลัง LP (หรือมี dural penetration อื่นๆ) อาจมี N/V, diplopia, visual change; ทำ MRI จะพบ diffuse enhancement ของ meninges, LP พบ open pressure < 6 cmH₂O; Tx: ส่วนใหญ่หายเอง อาจให้ IVF, IV caffeine, epidural blood patch (โดย anesthesiologist)
• Carcinomatous meningitis: พบในผู้ป่วย cancer 5-10% มีอาการปวดศีรษะและมี CN abnormality (> 1); Ix: MRI, LP พบ opening pressure > 20 cmH₂O, ส่ง CSF for cytology, flow cytometry
• Cluster headache: เกณฑ์การ Dx คือ severe, unilateral 15-180 min with circadian/circannual pattern > 5 episodes + 1/6 (lacrimation, conjunctival injection, nasal congestion/rhinorrhea, ptosis/miosis, eyelid/face edema, sweating at forehead/face); เป็นทุกวัน > 1 สัปดาห์แล้วหายไป > 4 สัปดาห์ เมื่อเป็นมักจะอยู่ไม่สุข (ต่างจาก migraine ที่ต้องนอนนิ่งๆ); Tx: 100% O₂ 12L/min x 15 นาที, sumatriptan 6 mg SC
• Hypertensive headache: ใน mild-moderate HT (BP < 180/120) ไม่สัมพันธ์กับ headache; ภาวะ HT ที่ขึ้นเร็วและสูงมาก ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น pheochromocytoma, PRES, hypertensive crisis, pre-eclampsia, eclampsia
• Drugs/Metabolic causes of headache: สาเหตุ เช่น hypoxia, hypercapnia, dialysis, autonomic dysreflexia, hypothyroisdism, fasting, cardiac cephalgia (เมื่อเป็น MI), nitrate, analgesic, monosodium glutamate, carbon monoxide, alcoholic withdrawal
• Coital headache: เป็น thunderclap headache ขณะที่มี orgasm วินิจฉัยเมื่อ exclude โรคอื่นแล้ว
• Valsava-associated headache: เป็น thunderclap headache มีอาการเมื่อไอ เบ่ง โดยที่ brain imaging ปกติ; symptomatic cough headache จะวินิจฉัยเมื่อมี pathology (ส่วนใหญ่เป็น Chiari malformation)  
• Pituitary apoplexy (rare): sudden-severe headache บริเวณ retro-orbital, bifrontal, suboccipital อาการร่วม เช่น ophthalmoplegia, reduced VA, VF defects, altered consciousness, meningismus, N/V
• Third ventricle colloid cysts (rare): severe paroxysmal frontal headache + N/V
• Sinusitis: ปวดหน้า น้ำมูกข้น คัดจมูก
• Cervical artery dissection: Internal carotid อาจมีอาการ unilateral anterior neck pain/headache, around the eye หรือ frontal area +/- TIA, stroke, Horner syndrome, transient monocular blindness, CN palsies; Vertebral artery อาจมีอาการ occipital/posterior neck pain สัมพันธ์กับ brainstem TIA/stroke
• Trigeminal neuralgia (Tic Doulourex): severe unilateral pain ที่ trigeminal nerve area เจ็บเป็นวินาที; Tx CBZ 100 mg PO BID

Ref: Tinitnalli ed7-8th