Approach to vertigo

Approach to vertigo

ซักประวัติ

• ให้ผู้ป่วยอธิบายอาการ โดยไม่ถามนำ แยก true vertigo (ความรู้หลอนว่าเคลื่อนไหว เช่น บ้านหมุน), dizziness, syncope, seizure
• ถ้าเป็น true vertigo ให้แยกว่าเป็น peripheral (vestibular apparatus, CN VIII) หรือ central vertigo (brainstem, cerebellum)
• Peripheral vertigo มักจะมีอาการบ้านหมุนเฉียบพลัน (spinning type [สมองจะไม่มี acute attack]) คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อแตก หูอื้อ หูไม่ได้ยิน สู้แสงไม่ได้
• Central vertigo สงสัยถ้ามี headache (นอกจาก migraine ที่พบบ่อยกว่า) หรือมี head/neck trauma (สงสัย vertebral artery dissection)

• Temporal pattern และ precipitating causes
• เป็นวินาที : BPPV, postural hypotension
• เป็นนาทีๆ : TIA
• เป็นชั่วโมงๆ : Ménière’s syndrome
• > 24 ชั่วโมง: acute vestibular syndrome (central หรือ peripheral)
• ผู้ป่วยที่มี risk ของ stroke ให้คิดถึง central vertigo ไว้เสมอ (old age, HT, CVD, on warfarin)

ตรวจร่างกาย

• Orthostatic BP (ในรายที่มาด้วย ill-defined dizziness), hypertension
• HEENT ตรวจ external auditory canal, TM (otitis media, cholesteatoma, etc.)
• ตรวจ hearing, Webber, Rinne testing (ผิดปกติสงสัย vestibular neuritis, Meniere’s syndrome แต่ก็อาจเกิดจาก CVA ได้)
• HINT testing ตรวจเมื่อมาด้วย acute vestibular syndrome (เป็นมาหลายๆชั่วโมงต่อเนื่อง) ซึ่งสามารถแยก central ออกจาก peripheral cause ได้ (ดีกว่า MRI)
• Horizontal head impulse test (Halmagyi head thrust) ตรวจ vestibule-ocular reflex ซึ่งจะผิดปกติใน vestibular neuritis ให้ผู้ป่วยมองจ้องที่จุดใดจุดหนึ่ง แล้วผู้ตรวจหมุนศีรษะไปทางซ้าย 40^o กลับจับหมุนกลับมาตรงกลางอย่างรวดเร็ว แล้วทำซ้ำทางขวา ใน peripheral vestibular lesion จะเห็น corrective saccade ของตาในการตามมาจ้องที่จุดเดิม แต่ถ้าไม่มี corrective saccade จะสงสัย central cause
• Nystagmus ให้ผู้ป่วยมอง right gaze และ left gaze แล้วสังเกต horizontal nystagmus; ปกติถ้าเป็น uni-directional nystagmus แสดงว่าเป็น peripheral cause; ผิดปกติ ถ้าเป็น bi-directional nystagmus คือ เมื่อ right gaze แล้วมี right-beating nystagmus และเมื่อ left gaze มี left-beating nystagmus แสดงว่าเป็น central cause
• Skew deviation เมื่อจ้องที่จุดใดจุดหนึ่งแล้วปิดตาสลับข้างไปมา จะเห็น vertical ocular misalignment แสดงว่าเป็น central cause

• Dix-Hallpike maneuver (posterior semicircular canal) เป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัย BPPV (ไม่ทำในรายที่มี carotid bruits, prior CVA, VBI) อาจให้ dimenhydrinate 50 mg IV/IM ก่อนเพื่อให้สามารถทนการตรวจได้  ให้ผู้ป่วยลืมตาตลอด มองที่จมูกหรือหน้าผากคนตรวจ เริ่มจากท่านั่ง หันศีรษะ 30-45^o ไปยังหูข้างที่มีปัญหา แล้วล้มตัวลงนอนทันทีจนกระทั่งศีรษะห้อยลงจากเตียง 20^o ถ้า positive จะเกิด geotropic rotatory nystagmus with latency ไม่เกิน 30 วินาที

• Supine roll test (Horizontal semicircular canal) ในรายที่สงสัย BPPV แต่ทำ Dix-Hallpike แล้ว negative จะพบ geotropic nystagmus (fast component ไปยังหูที่ต่ำกว่า) หรือ apogeotropic nystagmus (fast component ไปยังหูด้านบน)
• ตรวจ neurological exam ได้แก่ diplopia, aphasia, dysarthria, motor/sensory deficit และตรวจ cerebellum dysfunction เช่น dysmetria on finger-to-nose test และ dysdiadochokinesia
• Tandam gait test ให้กอดอกและเดินต่อปลายเท้า 10 ก้าว โดยให้โอกาส 3 ครั้ง ถ้าลืมตาเดินคือการตรวจ cerebellar function ถ้าหลับตาเดินคือการตรวจ vestibular (โดยที่ cerebellar และ proprioceptive function ปกติ)    
• Romberg test ใช้ตรวจ vestibular deficit และ cerebellar disease เมื่อลืมตายืนตรงเท้าชิด แล้วหลับตาจะไม่สามารถยืนตรงได้เกิดอาการเอียงไปมา (vestibular deficit) ส่วนถ้าเกิดจาก cerebellar disease จะมีอาการเอียงไปมาตั้งแต่ตอนลืมตา

Ix:  

• MRI ใน central vertigo; + MRA head/neck/circle of Willis ถ้าสงสัย VBI
• Nonspecific dizziness: CBC, Cr, electrolytes, glucose, +/- TFTs

Tx

• Symptomatic Tx สำหรับ peripheral vertigo ให้ใช้ยาให้สั้นที่สุดเพื่อให้มี central vestibular compensation
• 1^st line: anticholinergic/antihistamine แนะนำให้ dimenhydrinate 50-100 mg IV/IM/PO q 4 h หรือ  Calcium antagonist ได้แก่ cinnarizine 25 mg PO BID-TID, flunarizine 20 mg PO BID
• 2^nd line: antiemetic (metoclopramide, hydroxyzine)
• BZD อาจให้ในคนที่มี anxiety ร่วมด้วย ได้แก่ diazepam 2-5 mg PO BID-QID, clonazepam 0.5 mg PO BID
• อื่นๆ เช่น nicergoline, gingko biloba; topiramate 50-100 mg/d, metoprolol 100 mg/d ใช้prophylaxis vestibular migraine

Specific disorders

BPPV

• ส่วนใหญ่พบในผู้หญิง อายุ > 50 ปี เกิดจากการที่ otoconia เคลื่อนที่ออกจาก utricular macula มาที่ long arm ของ posterior semicircular canal เมื่อรวมกับ otoconia มีน้ำหนักมากพอ เมื่อมีการเคลื่อนที่ของศีรษะจะทำให้ otoconia เคลื่อนที่ไปตามแรงโน้มถ่วง เกิดอาการ vertigo และ nystagmus
• อาการที่สนับสนุน BPPV ได้แก่
• มี latency period 1-5 วินาที (< 30s) ระหว่างการเปลี่ยน head position และ vertigo
• อาการจะค่อยๆมากขึ้นจน peak แล้วค่อยๆลดลงภายใน 5-40 วินาที
• Head thrust test จะปกติ และไม่มี spontaneous nystagmus
• Rhomberg test negative, gait จะปกติ
• Dix-Hallpike test, supine roll test

Tx: 

• ส่วนใหญ่จะหายไปเองใน 2-3 วัน
• Epley method เริ่มจากท่านั่งหันศีรษะไปด้านที่มีปัญหา แล้วค่อยๆล้มตัวลงนอน (30 วินาที) ให้ศีรษะค่อยๆเอนลง (10 วินาที) ทิ้งไว้จนกระทั่งไม่มี nystagmus หรือประมาณ 20 วินาที (Dix-Hallpike position) แล้วหันศีรษะไปด้านตรงข้ามช้าๆ แล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นนอนตะแคง หันศีรษะลง 45^o (รอ 40 วินาที) สุดท้ายลุกขึ้นนั่งโดยยังหันศีรษะไปด้านตรงข้ามกับด้านที่มีปัญหาแล้วหันศีรษะกลับมาตรงกลาง รอ 5 นาทีก่อนทำซ้ำ จนกว่าจะไม่มี vertigo และ nystagmus
• หลีกเลี่ยงการเขย่าศีรษะ 48 ชั่วโมง อาจให้นอนหัวสูง 2 วันและนอนตะแคงไปด้านที่ไม่มีปัญหาอีก 5 วัน
• Vestibular rehabilitation อาจฝึกทำ Brandt & Daroff exercises ทุกวันเพื่อป้องกัน BPPV
• Barbecue (BBQ) หรือ Gufoni maneuver ในการรักษา horizontal BPPV

Branft & Daroff exercise; ภาพจาก Roseli S M B, et al. International Tinnitus Journal, Vol. 16, No 2 (2011)

Ménière disease

• พบในคนสูงอายุ มีอาการทันทีทันใด คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อแตก มีอาการ 20 นาที-12 ชั่วโมง อาจเป็นซ้ำๆหลายครั้งต่อสัปดาห์-ต่อเดือน อาการร่วม ได้แก่ tinnitus, aural fullness, fluctuation hearing loss
• Tx: antihistamine + betahistine (48 mg/d x 2 mo); ใน confirmed cases ให้ triamterene + HCTZ, refer ENT

Perilymph fistula

• มีอาการ vertigo ทันที ขณะที่มีการเปลี่ยนแรงดัน (flying, scuba diving, severe training, heavy lifting, cough/sneezing) และมี hearing loss ร่วมด้วย
• ตรวจยืนยันสามารถกระตุ้น nystagmus ด้วย pneumatic otoscopy (Hennebert sign)
• Tx: symptomatic Tx, bedrest, refer ENT

Vestibular neuronitis

• พบบ่อยเป็นอันดับ 2 มีอาการทันทีทันใด มักมี viral illness ร่วมด้วย มีอาการหลายวัน อาจมี unilateral hearing loss, tinnitus
• ตรวจ head thrust test positive และมี horizontal หรือ mild torsion nystagmus; Rhomberg test negative; slow widely base gait
• Tx: symptomatic Tx, methylprednisolone + valacyclovir

Vestibular ganglionitis

• มี herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)
• Tx: antiviral ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมี vesicle, symptomatic Tx

Labyrinthitis

• Viral labyrinthitis (measles, mumps) จะเหมือนกับ vestibular neuronitis; Bacterial labyrinthitis อาจเป็นตามหลัง otitis media
• ลักษณะเด่น คือ มี sudden onset vertigo + hearing loss + middle ear finding
• Tx:  bacterial labyrinthitis จะเสี่ยงต่อ meningitis ให้ ATB และ refer ENT

Ototoxicity

• Irreversible ototoxic ได้แก่ aminoglycoside, loop diuretic (furosemide, ethacrynic acid), cytostatic drugs (vinblastine, cisplatin)
• Reversible ototoxic ได้แก่ erythromycin, minocycline, fluoroquinolones, NSAIDs, salicyclates, antimalarial, anticonvulsant
• โดยทั่วไป chronic vertigo จะใช้ proprioception และ vision ในการปรับตัว การได้ BZD อาจทำให้ compensation เสียไป อาจทำให้อาการแย่ลงได้

CN VIII lesions, cerebellopontine angle tumors

• CN VIII lesions เช่น meningioma, acoustic schwannomas; มักมี hearing loss นำมาก่อน มีอาการ mild vertigo อาการจะค่อยเป็นค่อยไป จนเกิด central compensation
• CPA tumors เช่น acoustic neuromas, meningiomas, dermoid มักจะมาด้วย deafness, ataxia, ipsilateral facial weakness, loss of corneal reflex, cerebellar signs

Posttraumatic vertigo

• เกิดจากการบาดเจ็บของ labyrinthine membrane มีอาการ vertigo, N/V ทันที อาจจะมี temporal bone fracture ร่วมด้วย ต้อง exclude ICH ก่อน จะหายเองใช้เวลาหลายสัปดาห์
• Head injury อาจทำให้ otoconia เคลื่อนจาก urticular macule ทำให้เกิด BPPV
• Post-concussion syndrome สามารถทำให้เกิดอาการ unsteadiness of gait และ dizziness ได้

Vertigo after cochlear implantation

• อาจเกิด vertigo จาก otoconia เคลื่อน หรือ bone dust เข้าไปใน labyrinth

Cerebellar hemorrhage/infraction

• มีอาการ vertigo และ ataxia ร่วมกับ headache, N/V; จะรู้สึก side-to-side หรือ front-to-back motion, อาจมี truncal ataxia ไม่สามารถนั่งได้, ตรวจ Romberg testing และ tandem gait จะผิดปกติ, อาจมี CN VI palsy หรือ conjugate eye deviation จากข้างที่มี hemorrhage

Wallenberg’s syndrome

• Lateral medullary infraction มีอาการ ipsilateral facial numbness, loss of corneal reflex, Horner’s syndrome, paresis/paralysis ของ soft palate/pharynx/larynx ทำให้เกิดอาการ dysphagia และ dysphonia; มี contralateral loss ของ pain/temperature ที่ trunks และ limbs; อาจมี CN VI, VII, VIII lesions ทำให้มีอาการ vertigo, N/V,nystagmus

Vertebrobasilar insufficiency

• อาการคล้ายกับ peripheral vertigo มาก ผู้ป่วยมักมี risk factors ของ CVA; อาการมักเป็นทันทีทันใด เป็นนานหลายนาที-หลายชั่วโมง และหายเป็นปกติใน 24 ชั่วโมง
• อาจมี diplopia, dysphagia, dysarthria, bilateral long-tract signs, bilateral loss of vision
• การหันศีรษะทำให้เกิด partially occlude ของ vertebral artery ข้างนั้น ร่วมกับมี contralateral stenosis จะทำให้เกิด transient ischemia ทำให้เกิดอาการขึ้นได้

Vertebral artery dissection

• มักจะมีอาการ dizziness, headache, neck pain มีอาการปวดศีรษะเฉียบพลันและรุนแรง อาจมีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน (อาจแค่ไอ จาม นวดดัดคอ) แล้วปวดศีรษะ มึนงง อายุมัก < 50 ปี

Multiple sclerosis

• อาการ vertigo จะไม่รุนแรง ตรวจพบ nystagmus เป็นนานหลายชั่วโมง-หลายสัปดาห์

Neoplasms

• บริเวณ 4^th ventricle ทำให้เกิด brainstem signs และอาการ vertigo เช่น ependymomas ในคนอายุน้อย หรือ metastatises ในคนอายุมาก

Vestibular migraine

• เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ recurrence spontaneous vertigo ผู้ป่วยจะมีประวัติเป็น migraine
• Basilar migraine จะมี aura คล้ายกับ VBI ในคนที่เป็นครั้งแรกอาจต้อง exclude CVA ก่อน
• หลีกเลี่ยงการให้ ergotamine หรือ sumatriptan ใน basilar migraine

Physiologic vertigo 

• เกิดจากการ mismatch ระหว่าง visual, proprioceptive, vestibular input พบใน motion sickness หรือการได้รับ complex visual environment เช่น ดูหนัง เดินห้าง ดูพื้นหลายระดับ

Disequilibrium of aging

• Psychomotor disadaptation syndrome มาด้วย ill-defined dizziness และ gait unsteadiness เกิดจากหลายปัจจัย เช่น loss of hearing loss/balance/proprioceptive input, reactive hypertonia, gait modification

Convulsion disorders

• Nonconvulsive status epilepticus อาจมาด้วย altered mental status ไม่มี LOC หรือ tonic-clonic phenomena อาจทำให้เกิดอาการ nonvertiginous dizziness จะมีอาการอยู่หลายชั่วโมง-หลายวัน

Hyperventilation syndrome

• อาจมีอาการ nonvertiginous dizziness หรือ near-syncope จะมีอาการ paresthesia และ carpopedal spasm

Psychiatric dizziness

• พบได้ใน anxiety disorder โดยเฉพาะ panic disorder

Vestibular exercise แนะนำในผู้ป่วย BPPV, chronic vertigo, psychiatric dizziness

Ref: Tintinalli ed7-8th