วันอังคารที่ 25 เมษายน พ.ศ. 2560

Seizure & Status epilepticus

Seizure

ซักประวัติ
  • ชักจริงหรือไม่? อย่างไร?: มี aura นำมาก่อน, abrupt หรือ gradual onset, progression ของ motor activity, อุจจาระ-ปัสสาวะราด, local หรือ generalized, symmetrical หรือ unilateral, duration, postictal confusion
    • ประวัติที่ช่วยบ่งว่าเป็น seizure ได้แก่ อาการเป็นทันทีทันใด (เกร็ง หน้าแดง เขียว ตาเหลือก กัดลิ้น; [ต่างจาก syncope จะตัวอ่อน หน้าซีด]), จำเหตุการณ์ไม่ได้ (ยกเว้น simple partial seizure), purposeless movement หรือ behavior, ตามด้วย postictal confusion (ยกเว้น simple absence seizure);
  • เป็นโรคลมชักเดิมหรือไม่?
    • ถ้าใช่แล้ว baseline seizure pattern เดิมเป็นอย่างไร, precipitate factor (ขาดยา, เปลี่ยนขนาด, เปลี่ยนยี่ห้อ, malabsorption, drug-interaction, อดนอน, ออกกำลังหนัก, กิน-หยุดสุรา, infection, electrolyte imbalance)
    • ถ้าไม่มีประวัติชักเดิม ซักประวัติเพิ่ม ได้แก่ ประวัติที่สงสัยชักในอดีต (เช่น unexplained injuries, nocturnal tongue bite, enuresis), ประวัติหาสาเหตุ: intracranial (trauma, coagulopathy, headache, cancer, infection), systemic (eclampsia, metabolic abnormality, hypoxia, systemic illness, toxin exposure, drug ingestion/withdrawal) เป็นต้น

 ตรวจร่างกาย
  • V/S, POCT-glucose
  • ตรวจหาการบาดเจ็บ (โดยเฉพาะ head, spine, posterior shoulder dislocation, tongue laceration, dental fracture, pulmonary aspiration)
  • ตรวจ complete neurological exam + serial exam (ระวัง nonconvulsant status epilepticus)
  • Transient unilateral focal deficit ตามหลัง simple/complex focal seizure (Todd’s paralysis) ควรจะหายภายใน 48 ชั่วโมง

 DDx:  
  • Syncope มีอาการเวียนศีรษะมาก่อน เหงื่อแตก คลื่นไส้ หน้ามืด (“tunnel vision”) [ยกเว้น cardiac syncope อาจไม่มี prodromal symptoms] อาจมีการบาดเจ็บ ปัสสาวะราด หรือมี tonic-clonic activity ได้ชั่วคราว แต่ไม่มี postictal-like symptoms
  • Psychogenic seizure มีอาการชักแปลก เช่น side-to-side head thrusting, rhythmic pelvic thrusting, alternated clonic extremity motion; ปกติจะไม่มีปัสสาวะ-อุจจาระราดหรือการบาดเจ็บให้เห็น; ตรวจ lactic acid หรือ prolactin level ภายใน 15 นาทีหลังเกิดอาการจะปกติ
  • Hyperventilation syndrome อาการจะค่อยเป็นค่อยไป เริ่มจากรู้สึกหายใจไม่สุด วิตกกังวล ชารอบปาก มือเท้าเกร็ง (carpopedal spasm) และอาจหมดสติได้
  • Migraine headache อาจมี aura (scintillation scotoma) หรือ focal neurological symptoms (homonymous hemoanopia, hemiparesis) แต่จะไม่มี active movement disorders
  • Movement disorders เช่น dystonia, chorea, myoclonic jerks, tremors, tics ผู้ป่วยจะมี consciousness เป็นปกติ และผู้ป่วยสามารถตั้งใจหยุดการเคลื่อนไหวนั้นได้ชั่วคราว

 Ix:
  • Epilepsy + single unprovoked seizure อาจตรวจแค่ glucose, anticonvulsant levels
  • First seizure: glucose, BUN, Cr, electrolytes, Ca, Mg, lactate, pregnancy test, toxicology studies (lidocaine, TCA, theophylline)
  • CT brain NC  ใน first seizure หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ seizure pattern (หรือทำ MRI brain ถ้า available ยกเว้นสงสัย acute bleeding) แล้วจึง F/U ทำ CT brain with contrast หรือ MRI ในภายหลัง
  • LP ในรายที่มีไข้ หรือเป็น immunocompromised
  • EEG ในรายที่สงสัย non-convulsive status epilepticus
  • Imaging อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น CXR, shoulder, cervical spine

 Tx:
  • Active seizures: ส่วนใหญ่จะหยุดชักเองภายใน 5 นาที จับนอนตะแคงข้าง ไม่จำเป็นต้องช่วย ventilation ในช่วงนี้ ไม่จำเป็นต้องให้ยา sedation หรือ anticonvulsant; ถ้าไม่หยุดชักภายใน 5 นาที ให้รักษาเหมือน status epilepticus
  • Pt. with previous seizure: แก้ไข precipitating factors
    • ถ้า anticonvulsant levels ต่ำมากๆ ให้ IV loading dose (เดิมมีการให้ PO loading dose เช่น phenytoin 20 mg/kg แบ่ง 3 dose ให้ทุก 2 ชั่วโมง แต่ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำใน ER); ในยาที่ไม่มีการตรวจ anticonvulsant level และมีประวัติขาดยา ให้ dose ยาในขนาดเดิมใน ER ก่อน D/C  
    • ถ้า anticonvulsant levels ปกติ และ seizure pattern และ frequency ไม่เปลี่ยนจากเดิม ก็ไม่จำเป็นต้องรักษา
    • ถ้า anticonvulsant levels ปกติ แต่ seizure frequency มากขึ้น และไม่พบ precipitating factor อาจพิจารณาเพิ่ม maintenance dose แล้ว F/U ใน 1-3 วัน หรือถ้าต้องการเปลี่ยนยาควร consult neurologist ก่อน
  • Pt. with first unprovoked seizure: ถ้า neurological exam ปกติ + CT brain NC ปกติ + mental status ปกติ + ไม่มี medical comorbidity ให้ D/C และนัด F/U เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อ recurrence seizure (EEG, MRI) เป็น OPD case ต่อไป
  • Pt. with Provoked (Secondary) seizure: admit และให้ AED (consult neurologist หรือควรทำเป็น protocol ไว้) เช่น valproate 500 mg BID, lamotrigine 50 mg OD, topiramate 25 mg BID, levetiracetam 500 mg BID, oxcarbazepine 300 mg BID
  • Neurocysticercosis:  ให้ AED +/- anti-parasitic (praziquantel, albendazole) และ steroid หลังจาก consult ID หรือ neurologist; ส่วนใหญ่ parasite จะ degenerate ไปเองและ lesion จะหายไปใน 3-6 เดือน
  • Eclampsia: MgSO4 4-6 gm (+ NSS/5DW 250 mL) IV > 20-30 min then drip 2 g/h > 24 ชั่วโมง หรือ 50%  MgSO4 10 mL IM each buttock แล้วตามด้วย 4 g IV หลังจากได้ IV access



Status Epilepticus (SE)

คือ การชัก (อาการหรือ EEG) ต่อเนื่องนานมากกว่า 5 นาที หรือชักซ้ำๆโดยที่ไม่กลับมารู้สึกตัวระหว่างชัก
  • ถ้ามีอาการกระตุกเป็นจังหวะให้เห็นเรียกว่า convulsive SE
  • ถ้าไม่มีเรียกว่า non-convulsive SE (ดูว่าชักจาก EEG)
  • Epilepsia partialis continua เป็น focal tonic-clonic seizure ส่วนใหญ่มักเป็นที่ distal leg หรือ arm
Tx:
  • Resuscitation: intubation, ECG monitor, O2 saturation, ETCO2, IV access, lab investigation (glucose, metabolic panel, Ca, Mg, lactate, pregnancy test, toxicology screening, anticonvulsant levels), NG/Foley’s catheter
    • รักษา precipitating cause เช่น hypoglycemia (IV glucose), hyperthermia (passive cooling), toxic ingestion, CNS infection (empiric ATB, antiviral therapy)  
  • หลังชัก 5 นาที Dx: SE ให้ยาภายใน 5-10 นาที ได้แก่
  • Lorazepam 2-4 mg [0.1 mg/kg] IV อาจให้ซ้ำได้ใน 5-10 นาที
  • Diazepam 5-10 mg [0.15 mg/kg] IV อาจให้ซ้ำได้ใน 5 นาที หรือในเด็กอาจให้ทาง rectal ถ้าไม่มี IV access 0.5 mg/kg (2-5 ปี), 0.3 mg/kg (6-10 ปี), 0.2 mg/kg (> 12 ปี)
  • Midazolam 0.2 mg/kg (up to 10 mg) IM/IN (intranasal) หรือ 0.5 mg/kg buccal  
ตามด้วย
  • Fosphenytoin 20 PE/kg IV rate 150 mg/min (ผสมกับ NSS, RLS หรือ Dextose ก็ได้) หรือให้ IM route ได้
  • Phenytoin 20 mg/kg IV rate 50 mg/min (ถ้าหยุดชักแล้วให้ rate < 25 mg/min) ต้อง monitor BP q 5-15 นาทีในระหว่างให้และ monitor q 15 นาที x 1 ชั่วโมง (ผสมกับ NSS เท่านั้น); ห้ามให้ใน 2nd-3rd AV block; ถ้าให้ rate เร็วอาจจะทำให้ hypotension, cardiac arrhythmia, infusion site reaction
  • Levetiracetam 20 mg/kg (1,000–3,000 mg) IV rate 2–5 mg/kg/min
  • Na Valproate 20 mg/kg IV rate 3–6 mg/kg/min (เด็ก 1.5–3 mg/kg/min): **มี serious side effect คือ hepatic failure, pancreatitis และไม่ควรให้ร่วมกับ phenytoin
  • Refractory SE therapy (20-60 นาทีหลังจากให้ AED) [ยังชักหลังให้ AED 2 ตัวแล้ว] ปกติให้ใน ICU setting, intubation, cardiovascular support (vasopressor), EEG monitoring
  • 1st line: Propofol 1 mg/kg IV bolus then drip 1-10 mg/kg/h; ระวังในขนาดที่ > 40 mg/kg/h จะเสี่ยงต่อ propofol infusion syndrome
  • 2nd line: Midazolam 0.2 mg/kg IV bolus then drip 0.05-0.2 mg/kg/h
  • 3rd line: Phenobarbital up to 20 mg/kg IV rate 50-75 mg/min หรือ Pentobarbital 5–15 mg/kg IV rate < 50 mg/min then drip IV rate 0.5–5 mg/kg/h
  • 3rd line: Ketamine 0.5-4.5 mg/kg IV bolus หรือ drip up to 5 mg/kg/h



Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)