วันเสาร์ที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2560

Extremities injury

Trauma to the extremities

Primary survey: stop bleeding โดยทำ direct pressure หรือทำ tourniquet

Secondary survey: ประเมิน vascular, nerve, skeletal และ soft tissue
  • ถ้าขยับได้เองทุกข้อใหญ่ๆ + ขยับได้สุด = Neuromuscular intact + Joint stable
  • ถ้าขยับเองไม่ได้ -> ประเมิน

Look: ซีด (vascular injury), ช้ำ (soft tissue injury), แผล (วัดขนาด) บวม ผิดรูป (fracture, dislocation)
Feel:
  • คลำ pulse (ตรวจ Doppler flow ถ้าคลำ pulse ไม่ได้), ดู capillary refill < 2 sec, ตรวจหา hard signs และ soft signs; ในรายที่ไม่มี hard signs ให้ตรวจ ABI ปกติจะ > 0.9 (early sign คือ loss sensation in stoking/glove distribution)

Extremity vascular trauma
  • Hard signs (พุ่ง เต้น สั่นไหว):  diminished distal pulses, obvious arterial bleeding, large expanding หรือ pulsatile hematoma, audible bruit, palpable thrill, distal ischemia (Pain, Pallor, Paralysis, Paresthesia, Poikilothermic)
  • Soft signs: small/stable hematoma, Injury to anatomically related nerve, unexplained hypotension, Hx of hemorrhage, proximity of injury to major vascular structures, complex fracture

  • คลำ ขยับ bony structure (fracture), muscle (compartment syndrome)
  • ตรวจ joint (intra-articular hematoma, stability) ถ้าไม่มี deformity ให้ขยับเอง คลำ + ทำ stress test
  • ตรวจ neuro (muscle, sensory, DTR)

  • Axillary (C5-C6): arm abduction, internal/external rotation; lateral shoulder (sensation)
  • Musculocutaneous (C5-C6): forearm flexion; lateral forearm (sensation)
  • Radial (C5-C8): forearm, wrist, finger extension; dorsoradial hand, thumb (sensation)
  • Median (C6-T1): wrist flexion, finger adduction; volar of thumb, index finger (sensation)
  • Ulnar (C7-T1): finger abduction; volar of little finger
  • Femoral (L1-L4): knee extension
  • Obturator (L2-L4): hip adduction
  • Superior gluteal (L4-S1): hip abduction
  • Sciatic (L4-S3): knee flexion
  • Deep peroneal (L4-S1): ankle, great toe dorsiflexion
  • Superficial peroneal (L5-S1): foot eversion
  • Tibial (L5-S2): ankle plantar flexion
  • Posterior tibial (L5-S2): great toe plantar flexion
  • Spinal L4: medial calf (sensation)
  • Spinal L5: dorsal foot (sensation)
  • Spinal S1: Lateral plantar foot (sensation)

Investigation
  • Plain film บริเวณที่สงสัย, “one joint above, one joint below”; กรณี shotgun/blast injury ต้อง film extremity + joint distal ต่อบริเวณที่บาดเจ็บ (FB อาจเข้าไปใน joint capsule)  

Pattern ของ fracture ที่เกิดจาก low-energy gunshots ได้แก่
  • Drill hole เกิดบริเวณกระดูกที่ความหนาแน่นน้อย ได้แก่ proximal humerus, pelvis, distal femur
  • Unicortical เกิดบริเวณ metaphysis ของ long bone หรือเกิดจาก tangential impact
  • Comminuted พบบ่อยที่สุดใน diaphyseal bone
  • Distant spiral พบบ่อยที่สุดที่ femur (อาจเกิดจากการล้มหลังโดนยิง)
  • CT angiography: ในรายที่มี soft signs หรือ ABI < 0.9; นอกจากนี้ยังช่วยประเมิน extravascular injury ได้ด้วย

Treatment
  • Bleeding: ทำ direct pressure หรือ tourniquet; ไม่ควร clamping vessels เพราะจะทำให้เกิด nerve injury ได้
  • Arterial injury: ให้ consult vascular surgeon ถ้ามี hard signs หรือ positive CTA
  • Bone & joint: Penetrating injury + fracture = open fracture ให้ consult, IV ATB; joint penetration ให้ทำ  arthroscopic exploration; bullet ใน joint ทำให้เกิด systemic lead toxicity ได้
  • Wound: High pressure irrigation (catheter no.18) ด้วย tab water หรือ NSS 500-1000 mL (ไม่ควรใช้ antiseptic); ถ้าแผล > 3-4 ชั่วโมง ให้ gently scrub
  • Wound closure: ถ้าแผลมี contamination น้อยและทำ irrigation ดี สามารถปิดแผลได้ + F/U 24-48 ชั่วโมง; ถ้าแผลมี retained FB, major tissue destruction หรือ contamination ให้ทำ delayed closured 72-96 ชั่วโมง; ให้ ATB ใน hand injuries, joint/bony involvement,  immunocompromised, significant contamination,
  • Soft tissue FB: ถ้าเป็น FB ที่ไม่เห็นจาก plain film (ที่เห็นจาก plain film เช่น glass, metal, bone, gravel; ที่ไม่เห็น ได้แก่ wood, organic material) อาจทำ US หรือ CT (ดีที่สุด); การพิจารณาเอา FB ออก ให้พิจารณาโอกาส  infection (โดยเฉพาะ organic), migration (bullet ที่ใกล้ vital structure หรืออยู่ใน joint capsule)


Disposition: ใน penetrating injury ทุกรายให้สังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง + F/U ให้สังเกตอาการของ infection, nerve/muscle injury, compartment syndrome


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น