วันเสาร์ที่ 9 กรกฎาคม พ.ศ. 2559

Neonatal resuscitation

Neonatal resuscitation (แรกเกิด-1 สัปดาห์)

รวบรวมประวัติที่จำเป็น ได้แก่ LMP, GA, GxPyAz, โรคประจำตัว, ปัญหาที่เกิดระหว่างตั้งครรภ์, ไข้, น้ำเดิน, มีขี้เทาปน?

ตรวจสอบอุปกรณ์ที่จำเป็นพร้อมใช้งาน อาทิเช่น
Radiant warmer สามารถปรับอุณหภูมิได้, ผ้ารับเด็กอุ่น
Wall suction, สาย suction, ลูกยางแดง
Heat/humidified O2 source, O2 blender
ECG monitor, pulse oximeter, ETCO2
BVM with manometer, laryngoscope (no. 0, 1), ETT (no. 2.5, 3.0, 3.5, 4.0)
NG (5F, 8F), infusion pump, 10DW, NSS  
Umbilical catheter (3.5F, 5F)
Suture sets (blade, needle holder, curved hemostat, scissors, iris curved forceps (no teeth) x 2, suture material)
Syringes, 3-way stopcock
Umbilical tape
Povidone-iodine solution


Routine neonatal care
ประเมินเมื่อทารกคลอดว่าต้องการการช่วยชีวิตหรือไม่ 3 อย่าง ได้แก่ ครบกำหนด? ร้องดัง? Tone ดี?
ถ้าดีทั้ง 3 อย่างคือ ทารกครบกำหนด ร้องเองได้ดี มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อปกติ เคลื่อนไหวแขนขาได้ดี ให้ส่งคืนแม่ ให้ทารกสัมผัสแนบเนื้อกับแม่ รอ > 30 วินาที (> 1-3 นาทีหลังคลอด) จึงค่อย clamp cord
  • ใน VLBW (< 1,500 g) และ GA < 29 wks. เพื่อป้องกันภาวะ hypothermia อาจให้ทารกอยู่ใน polyethylene bags (หรือถุงพลาสติกบรรจุอาหาร) ถึงระดับคอ เฝ้าระวังไม่ให้อุณหภูมิกาย > 380C
  • ประเมิน APGAR ที่ 1, 5 นาที และประเมินทุก 5 นาที จนกว่า APGAR จะ > 7


Resuscitation
1.  ถ้าเป็น preterm หรือ ดูซึมๆ ให้รีบช่วยเหลือ ดังนี้
a.  นำทารกไว้ใต้ Radiant  warmer ปรับอุณหภูมิห้องที่ 26oC
b.  เช็ดตัวและศีรษะให้แห้ง แล้วเปลี่ยนเป็นผ้าแห้งผืนใหม่
c.  ถ้ายังไม่ร้อง ให้ลูบหลัง หรือดีดฝ่าเท้า 2-3 ครั้ง
d.  ถ้ายังไม่มีการตอบสนอง ให้เปิดทางเดินหายใจ ทำ jaw thrust จัดท่า sniff position (ผ้ารองใต้ไหล่)
e.  ถ้ามีลักษณะ airway obstruction ให้ suction (ลูกยาง หรือ catheter 8F) ด้วยความนุ่มนวลจากปากและจมูก

2.  ประเมิน: หายใจ, HR, สีผิวติด 3-lead EKG
a.  ถ้าดีทั้ง 3 อย่าง ให้ส่งคืนแม่
b.  ถ้า HR > 100 แต่ยังมี central cyanosis หรือหายใจลำบาก ให้ติด probe มือขวา และให้ O2 จนได้ Targeted Preductal SpO2
c.  ถ้า ไม่หายใจ หรือ HR < 100: ให้ทำ PPV 20 cmH2O (up to 30-40 cmH2O), 40-60 ครั้งต่อนาที, PEEP 5 cmH2O โดยเลือก BVM 200-750 mL (ถ้าทำ PPV หลายรอบควรใส่ OG ด้วย), ติด probe มือขวา เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อนและค่อยๆปรับให้ O2 จนได้ Targeted Preductal SpO2
ทำ PPV 30 วินาทีแล้วประเมิน 6 วินาที แต่ถ้าทำ chest compression ร่วมด้วยใช้เวลาครั้งละ 45-60 วินาที
ถ้าทำ PPV แล้วหน้าอกไม่ยกหรือไม่ได้ยินเสียงหายใจต้องประเมินดังนี้
  • mask แนบหน้าสนิท
  • จัดท่าถูกต้อง
  • ดูดเสมหะ
  • เปิดปาก
  • เพิ่มแรงดัน ถ้า chest ไม่ยก
ถ้ายังช่วยหายใจได้ไม่มีประสิทธิภาพให้พิจารณาใส่ laryngeal mask (> 34 wk., > 2,000 gm) หรือใส่ ETT

3.  ถ้าไม่ดีขึ้นหลังทำ PPV ให้ใส่ ETT
**สาเหตุอื่นๆในการใส่ ETT ได้แก่ ทำ chest compression, ต้องให้ยาทาง ETT, สงสัย diaphragmatic hernia, extremely LBW (< 1,000 g)

การใส่ ETT ควรจำกัดเวลาในการใส่ไม่เกิน 30 วินาที ให้ free flow O2 ในขณะใส่ ETT และคอยดู HR (ระหว่างใส่ถ้า HR < 100 ต้องหยุดทำ PPV ก่อน) ใส่ลึก = 6 + น้ำหนัก (kg) หลังจากยึด ETT แล้วให้ตัด ETT เหลือจากมุมปาก 4 เซนติเมตร (ถ้ามีเวลาอาจตัด ETT ตั้งแต่ก่อนใส่ให้เหลือ 13 cm) และติด ETCO2 เพื่อยืนยันตำแหน่ง ETT
Birth weight
GA
ETT no
Blade
Suction (ETT no x 2)
< 1,000
< 28
2.5
0
5F/6F
1,000-2,000
28-34
3.0
0
6F/8F
2,000-3,000
34-38
3.5
0
8F
> 3,000
> 38
3.5-4.0
1
8F/10F

4.  ถ้า HR < 60 ให้ทำ chest compression โดยกดหน้าอกแบบ two thumb encircling technique ที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ลึก > 1/3 ของ chest wall (อาจยืนกดหน้าอกทางด้านหัวเตียง ทำให้สามารถใส่ umbilical catheter ไปพร้อมกันได้) ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วย 100% O2 ในอัตราส่วน 3:1 (นับ หนึ่งและสองและสามและบีบและซ้ำ”) จะเท่ากับการกดหน้าอก 90 ครั้งและช่วยหายใจ 30 ครั้งต่อ 1 นาที
          ***15:1 ถ้าเป็นสาเหตุจากหัวใจ

5.  หลัง chest compression (45-60 วินาที) ถ้า HR ยัง < 60
a.  ให้ epinephrine (1:1,000) ผสมเป็น 1:10,000 ให้ 0.01-0.03 mg/kg (0.1-0.3 ml/kg) IV หรือ 0.05-0.1 mg/kg (0.5-1 ml/kgETT q 3-5 min
b.  ทำ chest compression ต่อไปเรื่อยๆจนว่า HR > 60/min
c.  พิจารณาให้ volume expansion (NSS, RLS, PRC 10 ml/kg IV 5-10 min) ในรายที่มี blood loss หรือสงสัย hypovolemia (เช่น pale, poor skin perfusion, weak pulse)
d.  ถ้า glucose < 25 ให้ 10DW 2 mL/kg IV/IO
e.  พิจารณาทำ therapeutic hypothermia ตามข้อบ่งชี้
f.   ปัจจุบันไม่แนะนำให้ NaHCO3 และ naloxone

Emergent umbilical catheter insertion
  • ผูก cord ที่โคนหลวมๆ ป้องกันไม่ให้เลือดออก ตัด cord เหนือ skin 2 cm
  • Flush umbilical catheter (3.5F, 5F สำหรับ > 1.2 kg) ด้วย NSS ต่อ syringe 3 mL และ 3-way stopcock
  • ใส่ catheter ไปใน umbilical vein 2-3 cm จะดูดได้เลือด free flow

ส่งตรวจที่เกี่ยวข้องเช่น Hct, glucose-POCT, CXR, ABG
การตัดสินใจไม่ทำการ resuscitation ให้พูดคุยกับครอบครัวของทารกเป็นรายๆไปโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น GA < 23 wks., congenital anomaly เป็นต้น
พิจารณาหยุด resuscitation เมื่อ Apgar 0 หลังจาก resuscitation 10 นาที หรือหลังจาก asystole 15 นาที

Specific problems ใน newborn

Central cyanosis:
  1. ดู ฟัง แยกว่าเป็นสาเหตุจากระบบไหน ได้แก่
    • Airway obstruction มี retraction, grunting, stridor
    • Pulmonary มีหายใจเร็ว ร่วมกับ grunting หรือ retraction มี rales, rhonchi
    • Cardiac มีหายใจเร็ว แต่ไม่มี retraction หรือ grunting
    • CNS หายใจช้า ตื้น
  2. คลำ pulse จับ preductal และ postductal SpO2 ช่วยวินิจฉัย coarctation of aorta, PPHN, hypoplastic Lt heart syndrome
  3. Hyperoxia test ให้ 100%O2 hood 5-10 นาที เพื่อแยก cardiac จาก pulmonary; ถ้า O2 sat เพิ่ม > 20% (PaO2 > 100) แสดงว่าเป็น pulmonary, ถ้าเพิ่มน้อยแสดงว่ามี shunt (cyanotic heart หรือ PPHN)
Ix: CBC, H/C, U/C, CPR, CXR, echocardiogram
Tx: PPV, ETT, monitor blood gas, 10DW 3.3 mL/kg/h, monitor glucose, ATB r/o sepsis, PGE1 0.05 mcg/kg/min ถ้า r/o cyanotic heart ไม่ได้


Pneumothorax
  • มักพบร่วมกับ RDS, meconium aspiration syndrome, pneumonia, pulmonary hypoplasia, congenital diaphragmatic hernia; ใน preterm มักพบตามหลัง ICH
  • มี decrease breath sound, displace ของ heart sound และ point of maximum impulse, ตรวจ transillumination test; Bed side US, CXR
Tx: ถ้าเป็นไม่มากอาจสังเกตอาการเฉยๆ, ใน term newborn ให้ 100%O2 hood 6-12 ชั่วโมง, ใน tension pneumothorax ใส่ percutaneous catheter no.18, 20 ที่ 4th ICS ระดับ anterior axillary line ต่อ 3-way stopcock ดูดด้วย syringe 10-, 20 mL เมื่ออาการดีขึ้นอาจเปลี่ยนเป็น ICD 10F, 12F หรือ pigtail catheter 8.5F


Hypoglycemia
  • เสี่ยงในกลุ่ม LBW (< 2.5 kg), SGA, LGA (> 4 kg), diabetic mother, hypothermia, sepsis, intrapartum stress
  • ชั่วโมงแรกหลังคลอด ถ้า glucose < 25 mg/dL ให้ 10DW bolus 2 mL/kg IV, ถ้า glucose 25-44 mg/dL ให้ feeding แล้วประเมินซ้ำอีก 1 ชั่วโมง
  • หลังอายุ 4 ชั่วโมง glucose ปกติต้อง > 45 mg/dL, ถ้า glucose 35-44 mg/dL ให้ feeding แล้วตรวจ 1-hour postpandial glucose

Congenital diaphragmatic hernia
  • หายใจแบบ halting, gasping, เขียว, ท้องแฟบ ได้ยินเสียง bowel sound ที่หน้าอก
Tx: รีบใส่ ETT (เพราะ BVM ทำให้ GI content ในช่องอกโป่งมากขึ้น), ช่วย ventilation RR 40-50/min, PIP น้อยที่สุดที่เห็นหน้าอกยก, ให้ hyperventilation เล็กน้อยให้ PaCO2 30-35 mmHg เพื่อลด pulmonary vascular resistance, ใส่ OG 10F with suction


Gastroschisis, omphalocele
  • ระวัง hypothermia ให้อยู่ใต้ radiant warmer
  • Omphalocele ให้ คลุม sac ด้วย warmed saline gauze พันด้วย Kerlix (gauze roll) แล้วปิดด้วย plastic wrap, ให้ 10DW 1.5 MT (5-6 mL/kg/h), monitor UO/electrolytes
  • Gastrochisos ถ้ามี bowel torsion (สีคล้ำ) ให้หมุนกลับอย่างนุ่มนวล, คลุม bowel เช่นเดียวกับ omphalocele, ให้ 10DW 6-7 mL/kg/h
  • ให้ ampicillin 50-100 mg/kg IV + gentamicin 4-5 mg/kg IV

Tracheoesophageal fistula
  • ถ้ามี esophageal atresia มักจะรู้ก่อนเพราะว่าจะมี polyhydramnios
  • ทารกจะมี oral secretion มาก เมื่อใส่ NG tube จะไปขดใน esophageal pouch หรือถ้า bolus air 5 mL จะไม่ได้ยินเสียงใน stomach; ตรวจ CXR ขณะที่มี NG tube
Tx: ให้ยกศีรษะสูง, ใส่ NG ใน esophageal pouch แล้วต่อ intermittent suction, NPO, ให้ 10DW



Ref: Neonatal Resuscitation: 2015, Tintinalli ed8th

1 ความคิดเห็น: