วันศุกร์ที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2560

Pregnancy trauma

Pregnancy trauma

ในคนท้องจะมี anatomy และ physiology ที่เปลี่ยนไป (ดูเรื่อง resuscitation in pregnancy)
  • BP ลดลง 10-15 mmHg และ HR เพิ่มขึ้น 10-20 bpm (2nd trimester)
  • Blood volume ~ 100 mL/kg (เพิ่ม 45%) เพิ่มขึ้นตั้งแต่ GA 10 wks. สูงสุดที่ GA 28 wks.; แต่ RBC เพิ่มน้อยกว่า plasma volume ทำให้เกิด mild physiologic anemia
  • C.O. เพิ่มขึ้น 30-50% (1-1.5 L/min) ตั้งแต่ GA 10 wks. จนสิ้นสุดการตั้งครรภ์
  • เนื่องจากภาวะ hypervolemia จึงอาจจะไม่เกิด hypotension หรือ signs of shock จนกว่าจะสูญเสีย blood volume ไปถึง 30-35%
  • Uterine blood flow ขึ้นอยู่กับ MAP ของแม่; blood flow อาจสูงถึง 600 mL/min ทำให้เกิด severe hemorrhage ได้ ถ้ามี uterine injury
  • หลังจาก GA 12 wks. Uterus จะเคลื่อนมาเป็น intra-abdominal organ และใน 3rd trimester bladder จะถูกดันมาด้านหน้ามากขึ้น ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายขึ้น
  • Gravid uterus จะไป stretching peritoneum ทำให้เมื่อมี intraperitoneal blood จะตรวจ signs ของ irritation ได้ยากขึ้น; หลัง GA 18-20 wks. Uterus อาจไปกด IVC ในท่านอนราบ ทำให้เกิด supine hypotension syndrome ได้ รวมถึงทำให้ lower abdomen และ lower extremities vessel engorgement ได้ จึงไม่ควรเปิด IV ที่ขา
  • Diaphragm จะสูงขึ้นได้ถึง 4 ซม. (ใหเระวังในการใส่ ICD) และ TV เพิ่มขึ้น 40% ในขณะที่ residual volume หายไป 25% ทำให้ความสามารถในการ compensate เมื่อมี respiratory compromise ลดลง
  • Gastric emptying ช้าลง ทำให้มีโอกาสเกิด GERD และ aspirate ได้ง่ายขึ้น

Primary survey:  ABCDEF, oxygenation, pelvic tilt 30o/left uterine displacement ถ้า > 20 wks.
  • Airway: แนะนำให้ใช้  video laryngoscope เพราะโอกาสพบ difficulty airway มากขึ้น (ใน GA > 24 wks. จะพบ Mallampati class 4 ได้ประมาณ 30%) และใส่ NG tube ภายหลังการใส่ ETT (โอกาส aspiration มากขึ้น จาก  abdominal pressure เพิ่มขึ้น และ lower esophageal tone ลดลง)
  • Breathing: แนะนำให้ O2 supplement เพราะคนท้องจะมี FRC ลดลงและต้องการ O2 consumption มากขึ้น และถ้าต้องใส่ ICD ให้ใส่ใน intercostal space ที่สูงกว่าปกติ (4th-5th ICS) หรือใช้ ultrasound guided procedure เพราะในคนท้อง diaphragm จะสูงกว่าปกติ
  • Circulation: เปิด large IV line 2 เส้น (ให้ crystalloid ใน rate ที่มากกว่าปกติ 50%) และทำ pelvic tilt 30o หรือ left uterine displacement ถ้า GA > 20 wk. เพื่อป้องกันการกด IVC
  • Disability และ Exposure & environmental control
  • Fetal evaluation จะทำการประเมินเด็กเป็นสิ่งสุดท้ายในการทำ primary survey แนะนำให้ fetal monitoring อย่างน้อย 4 ชั่วโมงในกรณี abdominal trauma
    • Estimate fetal age, fetal size, heart motion, fetal activity, placental location, amniotic fluid volume
    • Doppler: fatal heart tone
    • Fetal cardiotocodynamometry (อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง แต่ถ้ามี contraction ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง) ถ้า GA > 20 wks. เพื่อดู HR, viability, deceleration, uterine irritability (ถ้ามี uterine contraction > 3 ครั้ง/ชม. ให้สงสัย placenta abruption)

Secondary survey
  • ซักประวัติ AMPLE และประวัติที่สำคัญเช่น LMP, fetal movement, contraction, abdominal pain/vaginal bleeding/PROM; ระวังสาเหตุจาก intimate partner violence
  • การบาดเจ็บที่พบได้ เช่น fetal skull/brain injuries (maternal pelvis fracture with fetal head engaged), uterine rupture (loss of uterine contour, palpable fetal parts), uterine irritability, placental abruption (มี uterine irritability ทำให้เกิด DIC, amniotic fluid embolism), fetomaternal hemorrhage
  • Abdominal exam: ประเมิน GA โดยดูจาก fundal height เหนือจาก umbilicus (= GA 20 wk) กี่เซนติเมตร เท่ากับ GA ที่เพิ่มจาก 20 wks.; ให้ระวัง ecchymosis ใต้ uterus คือ seat belt sign
  • Pelvic examination (หลังทำ US ว่าไม่มี placenta previa) ควรตรวจโดย obstetrician เพื่อดู vaginal laceration, bony fragment และตรวจ fluid ว่าเป็น amniotic fluid หรือไม่ (pH 7.0, ferning; vaginal secretion = pH 5.0)
  • ให้ Rho immune globulin (RhIG) ใน abdominal trauma (ยกเว้น prior maternal sensitization, known Rh-negative fetus, known Rh-negative father) ภายใน 72 ชั่วโมงในคนท้องที่มี Rh-negative: 50 mg IM ถ้า GA <12 wks. หรือ 300 mg IM ถ้า GA >13 wks.
  • Updated tetanus status (tetanus antibody สามารถป้องกัน neonatal tetanus ได้)

Investigation
  • CBC, serum chemistries, blood type, Rh status, coagulation profiles, DIC panels (FDP, fibrinogen), Apt test หรือ Kleihauer-Betke test
  • Bedside US, FAST, transvaginal US
  • Imaging: เรื่อง radiation induced malformation จะพบช่วง organogenesis (2-8 wks.) และจะเสี่ยงต่อ CNS teratogenesis สูงสุดในช่วง 8-15 wks. ถ้าได้ cumulative dose > 5 rad

Normal background radiation (9 mo): 0.1 rad
Head CT: < 0.05 rad
Chest CT: 0.02 rad
Abdominal/pelvis CT: 2.5-3.5 rad
CXR (2 views) with shield; cervical spine (2 views): < 0.0001 rad
Lumbosacral spine series (3 views): 0.1-0.3 rad

Perimortem cesarean section พบว่าในกรณีที่แม่เกิด cardiac arrest แล้วสามารถคลอดทารกๆได้ภายใน 5 นาทีจะมี neurological outcome ที่ดี (แต่ใน case report สาเหตุของ cardiac arrest เกิดจาก medical problem) แสดงว่าเมื่อคนท้อง GA > 22-24 wks. เกิด cardiac arrest แพทย์ห้องฉุกเฉินต้องตาม obstetrician และ neonatologist ทันที และทำ cesarean section ถ้า CPR แล้วไม่มี ROSC ภายใน 4 นาที โดยลง vertical incision ตั้งแต่ epigastrium ถึง symphysis pubis ลึกถึง peritoneal cavity และกรีด uterus เริ่มจาก bladder reflection (retract bladder caudally) และ extend แผลไปที่ fundus โดยใช้ scissor และใช้มือกั้นระหว่างทารกกับ uterus ทำคลอดทารก และทำการ resuscitation แม่และลูกต่อไป


Ref: Tintinalli ed7th-8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น