วันศุกร์ที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2560

Pregnancy trauma


Pregnancy trauma

ในคนท้องจะมี anatomy และ physiology ที่เปลี่ยนไป (ดูเรื่อง resuscitation in pregnancy)

  • Uterus จะค่อยๆโตขึ้น ประมาณ GA 12 wks. จะโตพ้น pelvis มาเป็น intra-abdominal organ,  GA 20 wks. จะสูงระดับสะดือ, GA 34-36 wks. จะอยู่ระดับ costal margin และ fundus จะลดลงในช่วง 2 สัปดาห์สุดท้ายจาก fetal head engagement
  • Bowel จะถูกดันสูงขึ้น ทำให้โอกาสได้รับบาดเจ็บจาก blunt injury น้อยลง แต่มีโอกาสเป็น complex bowel injury จาก penetrating injury; Gravid uterus จะไป stretching peritoneum ทำให้เมื่อมี intraperitoneal blood จะตรวจ signs ของ peritoneal irritation ได้ยากขึ้น  
  • 2nd trimester: fetus ยังมีขนาดเล็ก และมี amniotic fluid ช่วยรับแรงกระแทก; อุบัติเหตุอาจทำให้เกิด amniotic fluid embolism และ DIC ได้
  • 3rd trimester: uterus มีขนาดใหญ่และผนังบาง หัวของ fetus มักอยู่ใน pelvis ถ้ามี pelvic fracture อาจทำให้เกิด skull fracture หรือ intracranial injury ได้; placenta มีความยืดหยุ่นต่ำ อาจเกิด abruptio placenta ได้; placental vasculature ปกติจะ dilate เต็มที่อยู่ตลอด แต่ก็มีความไวต่อ catecholamine มาก เมื่อมี maternal intravascular volume loss จะทำให้ uterine vascular resistance เพิ่มขึ้นมาก ทำให้เกิด fetal hypoxemia ได้ในขณะที่ maternal V/S ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ
  • Plasma volume ค่อยๆเพิ่มขึ้นถึง GA 34 wks. แต่ RBC เพิ่มน้อยกว่า ทำให้เกิด physiologic anemia (Hct 31-35%) เนื่องจาก blood volume เพิ่มขึ้น (100 mL/kg) ทำให้คนท้องต้องเสียเลือด 1200-1500 mL ก่อนแสดงอาการผิดปกติ (แต่มี fetal distress แล้ว); WBC เพิ่มขึ้น (12,000-25,000 ช่วงคลอด); ตรวจ fibrinogen เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (400-450 mg/dL ใน 3rd trimester); PT, aPTT จะสั้นลง แต่ bleeding และ clotting time จะไม่เปลี่ยน
  • C.O. เพิ่มขึ้น 30-50% (1-1.5 L/min) ตั้งแต่ GA 10 wks. จนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ เพราะ blood volume เพิ่มขึ้น และ uterus + placenta มี vascular resistance ต่ำ (รับเลือด 20% ของ C.O.); หลัง GA 18-20 wks. Uterus จะไปกด IVC ในท่านอนราบทำให้ venous return ลดลง อาจทำให้ C.O. ลดลง 30%
  • HR ค่อยๆเพิ่มขึ้น 10-15 bpm ที่ 3rd trimester; BP ลดลง 5-15 mmHg ทั้ง systolic และ diastolic BP ที่ 2nd trimester และกลับมาเกือบเท่าปกติที่ 3rd trimester; ถ้า BP สูงต้องติดถึง preeclampsia
  • ECG จะมี left axis เพิ่มขึ้น 15o, มี T wave flat/invert ใน III, aVF, precordial leads ได้; พบ ectopic beat ได้เพิ่มขึ้น
  • Tidal volume เพิ่มขึ้น; PaCO2 ลดลงอยู่ที่ 25-30 mmHg (ถ้า 35-40 mmHg อาจแสดงว่า impending respiratory failure); diaphragm สูงขึ้นทำให้ ต้องใส่ ICD สูงกว่าตำแหน่งปกติ และทำให้ residual volume ลดลง ร่วมกับ maternal O2 consumption เพิ่มขึ้น ต้องพยายามให้ O2 sat > 95% ตลอด เพื่อป้องกัน fetal hypoxia
  • Gastric emptying ช้าลง ให้ใส่ gastric tube เพื่อช่วยป้องกัน aspiration
  • GFR และ renal blood flow เพิ่มขึ้น ในขณะที่ serum Cr และ BUN ลดลงครึ่งหนึ่ง พบ glycosuria ได้บ่อย
  • Pubic symphysis กว้าง 4-8 mm และ SI joint space เพิ่มขึ้น ถึง GA 7 mo; pelvic vessel engorgement อาจทำให้เกิด massive retroperitoneal haemorrhage ได้ถ้ามี pelvic fracture
  • Eclampsia ต้องแยกจาก head injury สัมพันธ์กับ hypertension, hyperreflexia, proteinuria, peripheral edema

Mechanism of injury
  • Blunt injury: ที่เน้นในคนท้อง คือ restraint system ถ้าคาดเฉพาะ lab belt เมื่อเกิดการชนจะเกิด forward flexion หรือถ้าคาด lab belt สูงจะเกิด direct compression ทำให้เกิด uterine rupture, abruptio placenta ได้
  • Penetrating injury: uterus ซึ่งขนาดใหญ่มักจะปกป้องอวัยวะอื่นๆ ทำให้พยากรณ์โรคของแม่ดี แต่ fetus มักพยากรณ์โรคไม่ดีถ้าเกิดการบาดเจ็บต่อ uterus


Primary survey:  ABCDEF, oxygenation, pelvic tilt 30o/left uterine displacement ถ้า > 20 wks.
  • Airway: แนะนำให้ใช้  video laryngoscope เพราะโอกาสพบ difficulty airway มากขึ้น (ใน GA > 24 wks. จะพบ Mallampati class 4 ได้ประมาณ 30%) และใส่ NG tube ภายหลังการใส่ ETT (โอกาส aspiration มากขึ้น จาก abdominal pressure เพิ่มขึ้น และ lower esophageal tone ลดลง)
  • Breathing: แนะนำให้ O2 supplement เพราะคนท้องจะมี FRC ลดลงและมี O2 consumption มากขึ้น พยายามให้ PaCO2 อยู่ในระดับปกติ (30 mmHg ใน late pregnancy) และถ้าต้องใส่ ICD ให้ใส่ใน intercostal space ที่สูงกว่าปกติ (4th-5th ICS) หรือใช้ ultrasound guided procedure เพราะในคนท้อง diaphragm จะสูงกว่าปกติ
  • Circulation: เปิด large IV line 2 เส้น (ให้ crystalloid ใน rate ที่มากกว่าปกติ 50%) ให้ type-specific blood (leukocyte-reduced) ตั้งแต่ในช่วงแรก (hypervolemia of pregnancy) และทำ pelvic tilt 15-30o (ยกด้านขวาสูงขึ้น 4-6 นิ้ว) หรือ left uterine displacement ถ้า GA > 20 wk. เพื่อป้องกันการกด IVC; blood test ให้เพิ่ม fibrinogen อาจเพิ่มขึ้น 2 เท่าใน late pregnancy (ถ้าตรวจได้ค่าปกติอาจเป็น early DIC); ทำ DPL ให้ใส่ catheter เหนือ umbilicus
  • Disability และ Exposure & environmental control
  • Fetal evaluation สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของ fetus คือ maternal shock และ abruptio placenta
    • Abruptio placenta สงสัยเมื่อมี vaginal bleeding [70%], uterine tenderness, uterine contraction, uterine tetany, uterine irritability (contract เมื่อจับ) อาจต้องทำ US เพิ่มเพื่อวินิจฉัย
    • Uterine rupture พบน้อย สงสัยเมื่อมี abdominal tenderness, guarding, rigidity, rebound tenderness โดยเฉพาะถ้ามี profound shock ตรวจร่างกายอาจคลำได้ abnormal fetal lie (oblique, transverse), easy palpable fetal parts, inability to palpate fundus อาจต้องทำ operative exploration เพื่อวินิจฉัย
    • Fetal cardiotocodynamometry ถ้า GA > 20 wks. ต้อง monitor อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง แต่ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ fetal loss หรือ abruptio placenta (maternal HR > 110, ISS > 9, evidence of placental abruption, fetal HR > 160/< 120, ejection from motor vehicle, motorcycle/pedestrian collisions) ให้ monitor 24 h
  • ควร consult surgeon และ OB ตั้งแต่แรก พิจารณา transfer ถ้าไม่มีแพทย์เฉพาะทาง

Adjuncts
  • CBC, serum chemistries, blood type, Rh status, coagulation profiles, DIC panels (FDP, fibrinogen)
  • Bedside US, FAST, transvaginal US
  • Mother: monitor fluid status (keep relative hypervolumia), pulse oximetry, ABG (respiratory alkalosis, low bicarbonate)
  • Fetus: consult OB, FHR (keep 120-160; monitor decelerations, no acceleration, beat-to-beat variability, uterine contraction)


Secondary survey
  • ซักประวัติ AMPLE และประวัติที่สำคัญเช่น LMP, fetal movement, contraction, abdominal pain/vaginal bleeding/PROM; ระวังสาเหตุจาก intimate partner violence
  • Abdominal exam: ประเมิน GA โดยดูจาก fundal height เหนือจาก umbilicus (= GA 20 wk) กี่เซนติเมตร เท่ากับ GA ที่เพิ่มจาก 20 wks.; ให้ระวัง ecchymosis ใต้ uterus คือ seat belt sign
  • ตรวจ uterus ว่ามี contraction หรือไม่ (อาจเป็น early labor หรือ placenta abruption [tetanic contraction])
  • Pelvic examination ควรตรวจโดยคนที่ชำนาญใน OB ดู vaginal laceration, bony fragment และตรวจ fluid ว่าเป็น amniotic fluid หรือไม่ (ถ้า pH > 4.5 แสดงว่าเป็น amniotic fluid = rupture chorioamniotic membrane); ตรวจ cervical effacement, dilatation, fetal presentation, station
  • CT scan สามารถทำได้ ถ้า cumulative radiation dose < 50 mGy จะไม่ทำให้เกิด fetal anomalies หรือ fetal loss (CT abdomen/pelvis = 25 mGy; CT head < 0.5 mGy, CT chest 0.2 mGy, CXR [2 views] < 0.001 mGy)
  • ให้ Rho immune globulin (RhIG) 300 g IM ภายใน 72 ชั่วโมงในคนท้องที่มี Rh-negative ทุกราย (ยกเว้นการบาดเจ็บอยู่ห่างจาก uterus)
  • การรักษาอื่นๆ เช่น Updated tetanus status (Td safe), hypertension (SBP > 160, DBP > 110) ให้ labetalol 10-20 mg IV bolus, seizure จาก eclampsia ให้ magnesium sulfate 4-6 gm IV load > 15-20 min


Perimortem cesarean section (ดูเรื่อง resuscitation in pregnancy)
  • Hypovolemic cardiac arrest มีข้อมูลสนับสนุนการทำ perimortem C/S น้อย เพราะว่า fetus จะมี prolonged  hypoxia ก่อนเกิด cardiac arrest
  • ถ้าสาเหตุของ cardiac arrest อื่นๆ พบว่าถ้าสามารถคลอดทารกๆได้ภายใน 5 นาทีจะมี neurological outcome ที่ดี


Intimate partner violence (ดูเรื่อง Intimate partner violence)

Ref: ATLS ed10th, Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)