วันศุกร์ที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2559

Renal stone

ประเภทของนิ่ว เรียงตาม radiopaque > > radiolucent
  • Calcium oxalate, calcium phosphate (80%): radiopaque
  • Struvite (magnesium-ammonium-phosphate) (10%)
  • Cystine (1%): genetic disorder
  • Uric acid (10%)
  • Others ได้แก่ indinavir, triamterene, xanthene, silicate


ซักประวัติและตรวจร่างกาย (ดูเรื่อง approach to abdominal pain)
  • มีอาการปวดรุนแรงอย่างเฉียบพลัน มักนอนบิดตัวเพราะความเจ็บปวด อาจมี N/V ร่วมด้วย
  • ตำแหน่งที่ปวดขึ้นกับตำแหน่งของ stone ได้แก่ upper ureter (flank), mid-ureter (anterior lower abdomen), distal ureter (groin)
  • Hematuria พบประมาณ 85% เป็น gross hematuria ~ 30%
  • ประวัติเสี่ยงต่อ renal function ได้แก่ DM, HT, renal insufficiency, single kidney, horseshoe kidney, transplanted kidney
  • ประวัติ stones ที่มีผลให้ poor outcome เช่น extractions, stents, double J stent, lithotripsy
  • ตรวจร่างกายจะไม่มี signs ของ peritonitis แต่อาจมี rebound tenderness, guarding, rigidity ได้
  • ในเด็ก ~25% จะมาด้วย painless hematuria

Dx: ใช้ประวัติและตรวจร่างกาย ร่วมกับ hematuria และใช้ imaging ในการยืนยันการวินิจฉัย

DDx: ที่สำคัญคือ AAA, renal infraction

Ix:
  • Bedside US: ใช้เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว ดู hydronephrosis +/- stone; ดู AAA ช่วยในการ DDx โดยเฉพาะในคนอายุ > 50 ปี
  • UA: พบ RBC > 3/HPF จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย; UPT, +/- UC ถ้ามี UTI ร่วมด้วย
  • Cr
  • CT KUB NC พิจารณาทำโดยดูจากประโยชน์และโทษ เช่น การวินิจฉัยชัดเจน? ประวัติอดีต? อันตรายจากรังสี? แนะนำให้ทำในรายที่เป็น suspected first-time stones
  • Plain KUB มีบทบาทเมื่อเห็นตำแหน่งของ stone จาก CT scan แล้วจึงใช้ plain KUB ในการ F/U ดู progression ของ stone
**pregnancy ถ้าทำ US แล้วไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ ควรปรึกษา obstetrician และ urologist เพื่อพิจารณาทำ endovaginal US (ดู ureteral jet, resistive indices), low-dose CT, MRI

Tx:
  • NSAIDs IV (เช่น ketorolac 30 mg IV); narcotics IV ในรายที่ให้ NSAIDs ไม่ได้
  • Metoclopramide
  • Fluid replacement (ไม่มีบทบาทในเรื่อง stone passage หรือ pain)
  • ATB ในรายที่มี UTI ร่วมกับ fever, renal insufficiency, systemic signs ของ infection ให้ ATB IV ได้แก่ ampicillin 1-2 gm IV q 4 h + gentamicin หรือ tobramycin; Tazocin 3.375 gm IV q 6 h; cefepime 2 gm IV q 8 h; ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h
    • ในรายที่มี UTI แต่ไม่มี significant obstruction หรือ systemic symptoms สามารถให้ ATB PO ได้ เช่น ciprofloxacin 500 mg PO BID, levofloxacin 750 mg PO OD, cefpodoxime 200 mg PO BID x 10-14 d และนัดดูอาการ 48-72 ชั่วโมง
  • Medical expulsive therapy: tamsulosin 0.4 mg PO OD, terazosin 5-10 mg PO OD, doxazosin 4 mg PO OD, nifedipine XL 30 mg PO OD

Disposition: admit ในรายที่ intractable pain หรือ vomiting, urosepsis, single/transplanted kidney, ARF, medical comorbidity, large stone; ในรายที่ไม่ได้ admit ให้สังเกตอาการภาวะแทรกซ้อน ปัสสาวะใส่ที่กรองเพื่อเก็บนิ่วมาตรวจทางพยาธิวิทยา และนัด F/U urologist ภายใน 7 วัน

คำแนะนำทั่วไป ได้แก่ ดื่มน้ำ 8 แก้วต่อวัน ให้มีปัสสาวะ > 2.5 ลิตร/วัน ลดเกลือและโปรตีน กิน Ca ตามปกติ (การงด Ca ทำให้ oxalate ถูกดูดซึมมากขึ้น เพราะจับกับ Ca ในลำไส้น้อยลง) กินผัก ผลไม้ ช่วยเพิ่ม citrate ได้ (inhibitory substances)


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น