การพัฒนาการกระบวนการดูแลและความปลอดภัยของผู้ป่วย
(Process Improvement
and Patient Safety)
การฝ่าฝืนระเบียบมาตรฐาน (Violation-Producing Factors)
ความผิดพลาด (error) ในห้องฉุกเฉินมีโอกาสเกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอน
ตั้งแต่การปรากฏตัวของผู้ป่วยจนกระทั่งกลับบ้านหรือรับตัวไว้ในโรงพยาบาล
ความผิดพลาดที่เกิดจากแผนกฉุกเฉินแม้ว่าจะเป็นเพียงส่วนน้อย
แต่ส่วนใหญ่เป็นความผิดพลาดที่ป้องกันได้ทั้งสิ้น พบว่าส่วนใหญ่เป็นความผิดพลาดจากระบบ
(system
failure) มากกว่าเป็นความผิดพลาดส่วนบุคคล (human
error) ซึ่งอาจขัดกับความรู้สึกที่มักจะโทษว่าเป็นความผิดของคนนั้นๆก่อน
เช่น มีการศึกษาพบว่าแพทย์ฉุกเฉินโดนขัดจังหวะทุก 6 นาที
ทำให้ต้องเปลี่ยนไปทำหลายอย่าง
หรือปัญหาจากที่แพทย์ต้องสื่อสารกับบุคคลอื่นมากเกินไป
ปัจจัยที่ทำให้เกิดความผิดพลาดในห้องฉุกเฉิน สามารถแบ่งได้เป็น
- ปัจจัยภายใน คือ ปัจจัยที่ปกติเป็นธรรมชาติของการทำงานในห้องฉุกเฉินมักจะแก้ไขโดยตรงไม่ได้
แต่อาจหาวิธีเพื่อลดผลกระทบที่เกิดขึ้นแทน เช่น ผู้ป่วยมีความหลากหลาย
ต้องคิดวิเคราะห์มาก ต้องการการตัดสินใจอย่างรวดเร็ว มีโอกาสให้ผิดพลาดน้อย มีสิ่งรบกวนมาก
ต้องหาโรคอันตรายที่พบได้น้อยแต่มีอาการเหมือนโรคที่ไม่อันตราย (low
signal-to-noise ratio) ผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน (surge phenomena)
- ปัจจัยภายนอก มักเป็นปัจจัยที่เกิดจากทรัพยากรมีจำกัด (เงิน คน วัสดุอุปกรณ์ เครื่องมือ วิธีปฏิบัติงาน เวลา) ต้องการการบริหารจัดการเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ได้แก่
การออกแบบห้องฉุกเฉินให้เหมาะสมกับการทำงาน (Emergency Department
Design, Ergonomics)
ปัญหาจากปัจจัยด้านสถาปัตยวิศวกรรมที่ไม่ได้ออกแบบพื้นที่มาเพื่อการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินโดยเฉพาะ
เครื่องมืออุปกรณ์การแพทย์ต่างๆไม่ได้ติดตั้งให้สอดคล้องกับพื้นที่และการใช้งาน
เครื่องมืออุปกรณ์ระหว่างแผนกทำงานไม่สอดคล้องกันเช่น
เครื่องวัดความดันโลหิตไม่สามารถต่อใช้งานได้กับแผนกอื่น หรือความผิดพลาดจากระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ
เช่น ไม่สอดคล้องกับการใช้งานจริง ไม่สามารถปรับฟอร์มคำสั่งการรักษาที่กำหนดตายตัวได้
ไม่ได้ตรวจสอบผลกระทบที่เกิดขึ้นหลังเริ่มใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ
คนไข้ล้น (Overcrowding)
ปัญหาคนไข้ล้นห้องฉุกเฉินส่งผลต่อคุณภาพการรักษาผู้ป่วย
ผู้ป่วยต้องรอพบแพทย์นานขึ้น บางคนไม่รอตรวจ
ส่งผลทำให้ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ การที่คนไข้มากๆทำให้แพทย์ตรวจเร็วมากขึ้น สรุปการวินิจฉัยโรคอย่างรวดเร็วโดยใช้ความรู้สึก
สามัญสำนึก
(Heuristic) มากกว่าจะใช้วิธีการวินิจฉัยตามปกติ
ซึ่งผลลัพธ์อาจจะไม่ถูกต้องทำให้เกิดความผิดพลาดได้ อ่านเพิ่มเติมเรื่อง ED
crowding
ข้อมูลสูญหาย (Information Gaps)
ปัญหาเรื่องข้อมูลของผู้ป่วย
เช่น ไม่มีสรุปข้อมูลระหว่างนอนรพ. ไม่มีรายละเอียดของประวัติอดีต
ใบส่งตัวผู้ป่วยมาไม่ถึงมือแพทย์หรือใบส่งตัวขาดข้อมูลที่สำคัญ
ทำให้แพทย์ฉุกเฉินต้องทำงานภายใต้ข้อมูลที่มีไม่สมบูรณ์ ในเวลาที่จำกัด
หรือจากข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง
การฝ่าฝืนระเบียบมาตรฐาน (Violation-Producing Factors)
เดิมทีมองว่าการฝ่าฝืนกฎระเบียบหรือนโยบายเป็นสิ่งที่ต้องไม่เกิดขึ้น
แต่ในมุมมองสมัยใหม่ด้านการสร้างความปลอดภัยชี้ให้เห็นว่าการฝ่าฝืนกฎระเบียบหรือนโยบายจริงๆแล้วก็มีความจำเป็นเพราะแสดงให้เห็นว่าระบบสามารถรับมือได้ดีหรือไม่
เช่น ปัญหาความสะเพร่า การติดยา ปัญหาศีลธรรม พฤติกรรมแย่ๆส่วนบุคคล และ
มีสิ่งหนึ่งที่ไม่อาจจะมองข้ามไปก็คือ
“normalization
of deviance” หรือการปล่อยปละละเลยให้การกระทำบางอย่างซึ่งต่ำกว่ามาตรฐานเกิดขึ้นจนเป็นความเคยชิน
เช่น คนไข้ล้นห้องฉุกเฉินจึงปล่อยให้มีการตรวจคนไข้ตามทางเดินจนเป็นเรื่องปกติ
ซึ่งอาจเกิดจากคนที่มีอำนาจไม่ได้ให้ความสำคัญเช่น
แพทย์ลงเวรก่อนเวลาแต่หัวหน้าแพทย์ไม่ได้สนใจ หรือไม่สั่งทำ ECG เพราะเตียงนอนไม่พอ ปัจจัยอื่นๆเช่น การทำผิดตามๆกันมา อ้างว่าเป็นความเห็นของคนส่วนใหญ่
ความมั่นใจที่มากหรือน้อยเกินไป โอกาสที่จะจับได้เมื่อทำความผิด
ด้านอารมณ์ที่ไม่คงที่ก็มีผลเช่น ผู้ชายมีแนวโน้มที่จะชอบเสี่ยงมากกว่าและมีแนวโน้มที่จะฝ่าฝืนกฎมากกว่าผู้หญิง
การทำงานร่วมกัน (Teamwork)
แพทย์ฉุกเฉินมักไม่ได้ถูกฝึกให้ทำงานเป็นทีม
ปัจจัยที่พบมากที่สุดที่ทำให้เกิดความผิดพลาดก็คือ การขาด Cross-monitoring (การคอยช่วยตรวจสอบงานของคนอื่น
คอยช่วยงานคนอื่น) และความรู้สึกเป็นหน้าที่รับผิดชอบของทุกคนในทีมในการดูแลผู้ป่วย
สิ่งนี้แสดงให้เห็นความเป็นมืออาชีพในการทำงาน
การใช้อำนาจการตัดสินใจอย่างเหมาะสม (Authority Gradients)
ในสังคมมนุษย์มีการจัดลำดับอำนาจเสมอ
เช่น การจัดลำดับตามความอาวุโส ตามตำแหน่งหน้าที่ (Subspecialty
> specialty > GP > nurse >..) สิ่งเหล่านี้อาจจะทำให้เกิดความผิดพลาดในการดูแลผู้ป่วยได้
ถ้าคนอื่นๆในทีมไม่กล้าแสดงความคิดเห็นของตนเองต่อคนที่อยู่ในตำแหน่งสูงกว่า
สิ่งนี้ผู้ที่อยู่ในตำแหน่งสูงกว่าควรแสดงให้เห็นว่าความเห็นของทุกคนมีคุณค่า
ลดความหยิ่งยโส ลดความเผด็จการ ส่งเสริมให้แสดงความคิดเห็น
ทำตนให้เข้าถึงได้ง่ายโดยอาจจะเล่าประสบการณ์ของตนเองในการตัดสินใจผิดพลาดหรือเกือบวินิจฉัยไม่ได้ให้ฟัง
จุดอ่อนของความคิดและอารมณ์ (Cognitive and
Affective Limitations)
เมื่อมีสิ่งเร้าเกิดขึ้น มนุษย์เกิดการรับรู้
และตอบสนองเป็นความคิด
ความผิดพลาดสามารถเกิดขึ้นได้ในกระบวนการนี้เรียกว่าอคติทางความคิด (Cognitive
bias) เช่น
การยึดติดกับความเชื่อบางอย่าง การพยายามหาหลักฐานเพื่อสนับสนุนความคิดของตนเอง เป็นต้น
การวินิจฉัยโรคผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินบางครั้งก็ชัดเจนเช่น
laceration,
fracture, dislocation แต่บางครั้งก็คลุมเครือเช่น ไข้
เจ็บหน้าอก ปวดหัว ปวดท้อง เป็นลม เหมือนการต่อจิ๊กซอว์โดยนำข้อมูลที่กระจัดกระจายมาจัดกรอบใหม่
ปัญหาก็คือการวินิจฉัยผิดพลาดมักเกิดจากอคติทางความคิดเสมอๆ (การคิดว่าการวินิจฉัยผิดพลาดเป็นอคติทางความคิดก็อาจเป็นอคติทางความคิดอย่างหนึ่ง-
hindsight bias -) นอกจากนี้เรื่องภาวะทางอารมณ์ยังมาเกี่ยวข้องด้วยเรียกว่า
Visceral
bias คือการใช้อารมณ์ความรู้สึกต่อผู้ป่วยมีผลต่อการตัดสินใจ
เช่น มีอคติต่อคนที่ใช้ยาเสพติด อคติต่อคนอ้วน อคติต่อ VIP เป็นต้น
การทำงานเป็นกะและความอ่อนล้า (Fatigue and Shift
Work)
ความเหนื่อยล้าจากการทำงานเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง
ปัจจัยจากตัวแพทย์ เช่น สุขภาพกาย/ใจ อายุ เหล้า ยา
ความรับผิดชอบอื่นๆนอกจากงานบริการ ปัจจัยแวดล้อม เช่น ระยะเวลาในการทำงาน
งานหนัก ความเครียด แสง เสียงและอุณหภูมิ
ทั้งหมดนี้ล้วนเป็นปัจจัยให้เกิดความอ่อนล้าในการทำงานขึ้น
นอกจากนี้ยังมีปัจจัยจากการต้องทำงานเป็นกะในห้องฉุกเฉิน
ซึ่งการทำงานเป็นกะส่งผลต่อสุขภาพค่อนข้างมาก ทำให้รบกวนวงจรการนอน
การต้องอยู่เวรดึกทำให้ความสามารถลดลงเท่ากับคนที่มี blood
alcohol 0.1% (10 mg/dl) มีผลให้ปฏิกิริยาการตอบสนองช้าลง
ง่วงนอน สมาธิลดลง ความจำแย่ลง อารมณ์ไม่ดี ความสามารถทางกายลดลง
และไม่ได้มีผลเฉพาะในวันนั้น แต่ยังมีผลในวันถัดๆไปอีกด้วย
โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออายุมากขึ้น
วิธีการช่วยปรับตัวเมื่อต้องทำงานเป็นกะได้แก่
- จัดเวลาทำงานให้เป็นแบบแผน อยู่เวรดึกต่อกันไม่เกิน 1-2 เวร เวลาต่อเวรไม่เกิน 12 ชั่วโมง หยุด 24-48 ชั่วโมงหลังอยู่เวรดึก
- เปลี่ยนเวลาทำงานตามเข็มนาฬิกา
(clockwise direction)
- นอนในสภาพแวดล้อมที่ดีได้แก่ มืด เงียบหรือมีเสียง white noise เช่นเสียงพัดลม ปราศจากสิ่งรบกวนอื่นๆ
- นอนให้เป็นเวลา พยายามหลับเวลาเดิม (anchor sleep) หรือการงีบหลับจะช่วยได้ หลีกเลี่ยงการใช้ยา เหล้าและกาแฟ
- การดำเนินชีวิตที่เหมาะสม ได้แก่ การกินอาหารให้มีความหลากหลาย ให้ครบ 5 หมู่ กินเป็นเวลา หลีกเลี่ยงอาหารขยะ (อาหารที่เน้นแป้ง น้ำตาล ไขมัน) ไฟสว่าง (> 10,000 lux) อย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังตื่น ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
- ตกลงจัดสรรเวลากับครอบครัวและเพื่อน อย่าพยายามใช้ชีวิตตอนกลางวันแบบเดิมถ้าต้องทำงานตอนกลางคืน งดประชุมตอนเช้าหรือช่วงเย็นถ้าต้องทำงานกลางคืน และเคารพเวลาของผู้อื่นที่ทำงานตอนกลางคืนเช่นกัน
การคัดแยกผู้ป่วย (Triage)
การคัดแยกผู้ป่วย (Triage) ย่อมมีความผิดพลาดได้เพราะว่า
มีความจำกัดทั้งเวลา ข้อมูลและอาการที่มามีความหลากหลาย
ซึ่งบางครั้งอาจจะดูเหมือนๆกันทั้งผู้ป่วยหนักและเบา สิ่งที่เกิดขึ้นมีทั้ง undertriage
และ overtriage
ซึ่งไม่ว่าทางใดก็ล้วนมีผลเสียทั้งสิ้น
เช่น undertriage
ผู้ป่วยหนักไม่ได้รับการดูแลที่ทันท่วงทีหรือ
overtriage
ทำให้ใช้ทรัพยากรมากขึ้นก็ส่งผลต่อการดูแลผู้ป่วยในภาพรวมเช่นกัน
และระดับในการคัดแยกผู้ป่วยยังส่งผลต่ออคติของผู้ที่ทำการรักษาผู้ป่วยด้วย
ปัจจุบันใช้การคัดแยกผู้ป่วยออกเป็น 5 ระดับทั้งผู้ใหญ่และเด็ก ซึ่งพบว่าสามารถลด undertiage
ได้ดีที่สุด
การทำหัตถการ (Technical Procedures)
ความผิดพลาดในการทำหัตถการโดยเฉพาะหัตการที่มีความเสี่ยงสูงเช่น
cricothyrotomy,
pericardiocentesis, endotracheal intubation บางแห่งอาจมีโอกาสได้ทำไม่บ่อย
ซึ่งส่งผลต่อความชำนาญของแพทย์ วิธีที่แก้ปัญหา เช่น
การซ้อมในสถานการณ์จำลองแต่ก็จำเป็นต้องใช้ทุนทรัพย์และทรัพยากรบุคคลจึงจะได้ผล
การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory)
ความผิดพลาดในการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ประกอบด้วย
3 ระยะได้แก่ 1.Preanalytic
errors ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาการเก็บ
specimen
ทั้งปัญหาเทคนิคการเก็บ
เวลา การระบุชนิดของ specimen และการระบุผู้ป่วย 2.Analytic errors คือกระบวนการตรวจ 3.Postanalytic
errors คือช่วงการบอกผลการตรวจ
ทั้งการลงผลผิด ข้อมูลหาย ข้อมูลไปไม่ถึงแพทย์
ซึ่งส่วนใหญ่ความผิดพลาดจะเกิดในระยะ preanalytic และ postanalytic
การเอ็กซเรย์ (Radiology)
ปัญหารังสีวินิจฉัยในห้องฉุกเฉินได้แก่
ปัญหาการวินิจฉัยผู้ป่วยผิดคน ผิดข้าง การออกผลช้า แต่ปัญหาที่พบบ่อยที่สุดคือการอ่านผลฟิล์มเอ็กซเรย์ผิดของแพทย์ฉุกเฉิน
โดยเฉพาะ CT scan
ปัจจุบันมี
PAC
system ในการอ่านฟิล์ม
ความผิดพลาดจากการอ่านฟิล์มสามารถลดลงได้โดยให้มีรังสีแพทย์อ่านฟิล์มร่วมด้วยในเวลาที่เหมาะสมและทั้งสองฝ่ายเห็นสอดคล้องกัน
การส่งต่อผู้ป่วย (Transitions in
Patient Care)
การส่งต่อผู้ป่วยทั้งจากระหว่างแพทย์ฉุกเฉินเปลี่ยนเวรกันหรือระหว่างแผนก
ไม่ใช่เฉพาะการส่งต่อข้อมูลทางการแพทย์เท่านั้น แต่เป็นการส่งต่อความรับผิดชอบและความเป็นเจ้าของไข้ในการรักษาอีกด้วย
ข้อดีของการเปลี่ยนเจ้าของไข้ต่อผู้ป่วยก็คือ
แพทย์ได้ทบทวนประวัติของผู้ป่วยอีกครั้ง
รวมถึงได้คิดใหม่ทำใหม่อีกครั้งอาจทำให้ได้มุมมองที่ต่างออกไป
สิ่งที่ส่งผลให้เกิดความผิดพลาดในการส่งต่อผู้ป่วยได้แก่
- ถูกขัดจังหวะระหว่างส่งเวร เช่นมีโทรศัพท์หรือคนพูดขัดจังหวะขณะส่งเวร ทำให้ข้อมูลบางส่วนอาจหายไป
- ไม่ใช้รูปแบบการส่งเวรที่เป็นมาตรฐานทำให้ข้อมูลขาดตกบกพร่องไป รูปแบบมาตรฐานโดยทั่วไปได้แก่ เริ่มจาก chief complaint ประวัติ ตรวจร่างกาย ผล lab การวินิจฉัยและแผนการรักษา
- ข้อมูลบางอย่างเช่นว่าเป็นคนเร่ร่อน คนที่มีปัญหาจิตเวช คนติดเหล้า คนใช้ยาเสพติด ข้อมูลพวกนี้บางครั้งทำให้เกิดอคติได้จึงควรระวังเป็นพิเศษ
ผู้ป่วยขาดเจ้าของไข้ (Orphaned Patients)
ผู้ป่วยมักจะมีช่วงระยะเวลาหนึ่งที่ไม่ได้อยู่ในการดูแลของแพทย์เช่น
ระหว่างรอที่จุดคัดกรอง ระหว่างรอพบแพทย์ บางคนก็กลับไปก่อนที่จะได้พบแพทย์
บางครั้งก็ถูกหลงลืมไประหว่างการเปลี่ยนเวร ระหว่างถูกส่งไปเอ็กซเรย์หรือไปตรวจอื่นๆ
หรือถูกละเลยไประหว่างการรอปรึกษาข้ามแผนก โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาเตียงเต็ม ทำให้ผู้ป่วยที่รับการตรวจแล้วและตัดสินใจรับตัวไว้ในรพ. แต่ต้องนอนรอเตียงกันเป็นปริมาณมากและได้รับการดูแลน้อยกว่าที่ควรโดยคนที่ไม่รู้อาการโดยละเอียด
ซึ่งการรอที่นานขึ้นอาจจะทำให้อาการเปลี่ยนแปลงแย่ลงได้
ยา (Medications)
ความผิดพลาดที่พบได้เยอะที่สุดคือเรื่องเกี่ยวกับยา
ซึ่งอาจเกิดได้ในขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งใน 6 ขั้นตอนได้แก่ prescription,
transcription, dispensing, administration, monitoring และ discharge ความผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับห้องฉุกเฉิน เช่น ห้องฉุกเฉินหลายแห่งทำหน้าที่จ่ายยาเองแทนที่จะเป็นหน้าที่ของห้องยา
เขียนใบสั่งยาผิด อ่านลายมือแพทย์ไม่ออก ส่วนหนึ่งเกิดจากความผิดพลาดในการสื่อสารทำให้เกิดปัญหาหลายอย่างเช่น
ได้ยาไม่ครบ ยาผิดตัว ได้ยาซ้ำซ้อน
โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยเด็กที่ต้องได้ยาตามน้ำหนักตัว ความพยามในการลดความผิดพลาดเช่น ให้มีเภสัชกรอยู่ในทีมการรักษา
การสั่งยาทาง computer ใช้ bar code สามารถลดความผิดพลาดจากการให้แพทย์เขียนใบสั่งยาได้
สรุป
การสร้างความปลอดภัยในห้องฉุกเฉินเปรียบได้กับการรบกับสงครามกองโจร
ซึ่งอาจจะไม่สามารถชนะได้อย่างเด็ดขาด (แต่อาจจะแพ้เป็นครั้งคราว) ซึ่งการพัฒนาความปลอดภัยในห้องฉุกเฉินนั้นไม่มีจุดสิ้นสุด
ต้องอาศัยการลงทุน
และความพยายามอย่างต่อเนื่องให้เกิดการทำงานด้วยระบบที่ออกแบบมาอย่างดีและมีระบบแวดล้อมคอยสนับสนุน
**บทความนี้จะเป็นการชี้ถึงปัจจัยต่างๆที่ทำให้เกิดความผิดพลาดเกิดขึ้น
ส่วนวิธีการแก้ไขป้องกันอาจจะใช้วิธีต่างๆร่วมกัน เช่น การใช้ patient flow team เป็นต้น
Ref: Rosen’s
Emergency Medicine ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น