วันเสาร์ที่ 4 มิถุนายน พ.ศ. 2559

Abnormal uterine bleeding

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • รายละเอียดของ bleeding ได้แก่ ใช้กี่ pad ชุ่ม? (20-30 mL/pad) เปลี่ยนบ่อยแค่ๆไหน มี blood clot? (ประจำเดือนมาก คือ pad ชุ่ม บ่อยกว่าทุก 2 ชั่วโมง หรือออกมากจนรบกวนชีวิตประจำวัน)
  • อาการร่วม ประวัติ menstruation, sexual Hx, reproductive, OCP (missed dose?), STDs
    • Normal menstruation คือ มาทุก 24-38 วัน +/- 7-9 วัน ปริมาณ 5-80 mL รอบละ 4.5-8 วัน
    • Heavy menstrual bleeding (HMB) คือ มามากหรือนานกว่าปกติ สาเหตุที่พบบ่อย คือ uterine leiomyomas, adenomyosis, cesarean scar defect, bleeding disorder
    • Intermenstrucal bleeding เกิดจาก OCP, infection, benign tumor, cancer, trauma
    • Irregular bleeding (ovulatory dysfunction: AUB-O) ปกติจะประกอบด้วยช่วงที่ไม่มีประจำเดือน อาจนาน 2-3 เดือน และช่วงที่ประจำเดือนมากระปิดกระปรอย หรือมามากๆ มักจะไม่มี molimena (คัดเต้านม ตัวบวม อยากอาหาร อ่อนเพลีย) 
  • ประวัติ bleeding disorder เลือดออกง่าย หยุดยาก ประจำเดือนมามากตั้งแต่แรก; endocrine (DM, pituitary tumors, PCOD, hyper-/hypothyroidism), liver disease; ประวัติยา; ประวัติครอบครัว เช่น hemophilia
  • Pelvic examination + speculum อาจตรวจ rectovaginal digital exam + pediatric speculum ใน virgin หรือ  elderly ที่ vaginal atrophy; กรณีที่ตรวจท่า lithotomy ไม่ได้ อาจจัดท่า frog-leg และใช้ bedpan คว่ำรองก้น

สาเหตุ (excluded pregnancy) แบ่งเป็น
  1. Structural causes ได้แก่ cervical polyp, myoma uteri, adenomyosis มักเกิดช่วงอายุ 30+; infection (vulvulitis, vaginitis, cervicitis, endometritis, PID)
  2. Nonstructural causes ได้แก่ coagulopathy ที่พบบ่อยคือ vWD, FXI deficiency, carriers of hemophilia; ovulatory dysfunction อายุที่มักเกิดจาก anovulation with bleeding คือช่วง 13-19 ปี และ perimenopausal period (40+)

Ix:
  • UPT เพื่อ R/O pregnancy complication
  • CBC, +/- PT, aPTT, LFTs, Cr; endocrine test (TSH, prolactin) ใน ovulatory dysfunction; specific test เช่น vWF: Ag, vWF activity (ristocetin cofactor), factor assays, genetic test
  • Transvaginal US


Tx:
  • Severe hemorrhage: consult GYN; ให้ conjugated equine estrogen (Premarin) 25 mg IV q  4-6 h (ห้ามให้ใน VTE, CVD) จนกระทั่งเลือดหยุด แล้วให้ OCP หรือ progestin-only pill ต่อ โดยเลือก progestin-only pill ถ้ากังวลเรื่อง endometrial pathology หรือ hyperplasia ในคนสูงอายุ อ้วน หรือ perimenopausal
  • Heavy menstrual bleeding: ให้ NSAIDs (เช่น mefenamic) ร่วมกับ ethinyl estradiol (> 35 mcg) 1 tab PO TID x 7 d หรือ medroxyprogesterone acetate (Provera) 20 mg PO TID x 7 d โดยจะใช้เวลา ~ 3 วันในการหยุดเลือด; หรือใช้สูตร DMPA IM + (OCP x 3 d)
  • รักษาตามสาเหตุ เช่น
    • post-coital bleeding มักเกิดบริเวณ posterior vaginal fornix
    • Bleeding disorder (vWD, FXI deficiency, carriers of hemophilia): consult hematologist, antifibrinolytic (เช่น tranexamic acid), OCP/IUD, DDAVP 0.3 mcg/kg IV > 15 min (ได้ผลใน vWD type I), Factor concentration  


Disposition: ในรายที่เสี่ยงต่อ endometrial cancer (ได้แก่ age > 45 y, obesity, nulliparity, anovulation, tamoxifen, infertility, FHx endometrial/colon cancer) ให้ทำ endometrial biopsy

การรักษาต่อเนื่องหลังจากได้ definitive diagnosis แล้ว อาจให้ NSAIDs (mefenamic 500 mg PO TID, naproxen 500 mg PO BID, ibuprofen 400 mg PO q 6 h) ในช่วงที่มีประจำเดือน ร่วมกับการใช้ levonorgestrel IUD


Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

4 ความคิดเห็น:

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)