The first half of pregnancy emergencies

ดูเรื่อง abnormal uterine bleeding

ดูเรื่อง acute pelvic pain

Early pregnancy ที่มาด้วย vaginal bleeding สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ ectopic pregnancy, abortion, gestational trophoblastic disease, implantation bleeding

Ectopic pregnancy

• ส่วนใหญ่มาด้วยอาการปวดท้องน้อยด้านใดด้านหนึ่งอย่างรุนแรง ทันทีทันใด มีประวัติประจำเดือนขาด 4-12 สัปดาห์ มักมีเลือดออกทางช่องคลอดในปริมาณเล็กน้อย
• Dx: UPT positive + serial β-HCG หรือ pelvic US
• Serial β-HCG ในรายที่อาการคงที่ ถ้าเพิ่ม < 53% ใน 48 ชั่วโมง (DDx abnormal IUP) หรือถ้าลดลง < 21% ใน 48 ชั่วโมง หรือ < 60% ใน 7 วัน (DDx retained trophoblast) สงสัย ectopic pregnancy
• Bedside transabdominal US และถ้ายังวินิจฉัยไม่ได้ให้ทำ transvaginal US ต่อ
• ถ้าเห็น IUP และไม่มีประวัติเสี่ยงต่อ heterotopic pregnancy (IVF) สามารถ excluded ectopic pregnancy ได้
• ถ้าไม่เห็น IUP และ β-HCG > 1,500 ใน transvaginal US หรือ β-HCG > 6,000 ใน transabdominal US ให้สงสัย ectopic pregnancy
• ถ้าไม่เห็น IUP แต่ β-HCG < discriminatory zone ให้ปรึกษา GYN หรือถ้าอาการคงที่อาจนัด serial β-HCG ในอีก 2 วัน 
• Tx: มีวิธี surgical และ medical approach โดยในรายที่ได้ MTX ให้ระวัง complication คือ tubal rupture ซึ่งอาจจะต้อง serial Hct และทำ US เพื่อแยกจากอาการปวดท้องที่พบได้ปกติหลังการให้ MTX 3-7 วัน ซึ่งจะปวดไม่เกิน 12 ชั่วโมง
• แนะนำให้ Anti-Rh₀ (D) immunoglobulin 50 mg ใน ectopic pregnancy < 12 wks. ที่มี Rh-negative

Spontaneous abortion

Threatened abortion: มี vaginal bleeding ในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ โดยที่ปากมดลูกไม่เปิด Inevitable abortion: มี vaginal bleeding และปากมดลูกเปิด Incomplete abortion: มี vaginal bleeding และบางส่วนของรก ชิ้นส่วนของทารกหลุดออกมา มักเกิดช่วง GA 6-14 wks. Complete abortion: ทุกส่วนของทารก รก หลุดออกมา เกิดก่อน GA 20 wks. Missed abortion: ทารกเสียชีวิตในครรภ์ก่อน GA 20 wks. แต่ไม่แท้งออกมาภายใน 4 สัปดาห์ Septic abortion: มีหลักฐานแสดงการติดเชื้อร่วมกับการแท้ง

• PV เพื่อแยกประเภทของ abortion (cervical os, tissue หลุดออกมา) และดู severity, site ของ bleeding
• Ix: β-hCG, CBC, blood type, Rh factor, UA
• Pelvic US: transvaginal US จะเห็นก่อน transabdominal US 1 สัปดาห์ โดย TVUS ควรจะเห็นดังนี้
• GA 4.5 wks. (β-HCG < 1,000) ควรเห็น gestational sac
• GA 5.5 wks. (β-HCG > 2,000) ควรเห็น yolk sac
• GA 6 wks. (β-HCG 10,000-20,000) ควรเห็น embryo + cardiac activity
• ถ้า mean sac diameter > 20 mm แต่ไม่เห็น yolk sac หรือ > 25 mm แต่ไม่เห็น embryo สงสัย missed abortion

Tx:

• Threatened abortion: แนะนำว่าการแท้งถ้าจะเกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แนะนำให้หลีกเลี่ยง intercourse และ tampons เพื่อลดโอกาสติดเชื้อ อาจให้ progestogen (limited evidence) เพื่อลดโอกาสเกิด abortion ได้แก่ Proluton (Hydroxyprogesterone) 500 mg IM 2-3 times/wks. หรือ Duphaston (Dydroesterone) 40 mg PO then 10 mg PO q 8 h until GA 20 wks.
• Incomplete abortion: ปรึกษา GYN อาจให้ misoprostol 600 mcg PO หรือทำ surgical treatment (D&C)
• Complete abortion: โดยเห็นจาก US สามารถ D/C ได้
• Missed abortion: พิจารณา admit หรือ D/C และนัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์ ขึ้นกับความสบายใจของผู้ป่วย ถ้าเลือดออก > 1 pad/h ติดต่อกัน (6 h) หรือมีไข้ให้รีบกลับมารพ.
• Septic abortion จะมีไข้ ปวดท้อง vaginal discharge มักเกิดจาก incomplete abortion หรือ therapeutic abortion (contaminated bacteria): ปรึกษา GYN, ampicillin/sulbactam 3 gm IV หรือ clindamycin 600 mg + gentamicin 1-2 mg/kg IV

Gestational trophoblastic disease

• มาด้วย vaginal bleeding ใน 1^st-2^nd trimester, hyperemesis, pregnancy-induced HT; uterus จะมีขนาดใหญ่กว่า gestational age
• Ix: US พบ snowstorm appearance, bunch of grapes sign; β-HCG พบสูงผิดปกติ
• Tx: consult GYN

Implantation bleeding

• เรียก “เลือดล้างหน้าเด็ก” เกิดจาก embryo ฝังตัวบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีหลอดเลือดอยู่ มักเกิดช่วง GA 5-6 wks. ให้การวินิจฉัยแยกจาก ectopic pregnancy

  

Nausea and Vomiting of Pregnancy, Hyperemesis Gravidarum

• ดูเรื่อง nausea,vomiting; โดยทั่วไปจะไม่มีอาการปวดท้องร่วมด้วย ดูเรื่อง abdominal pain และ pelvic pain โดยโรคที่พบเฉพาะหรือพบบ่อยขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ เช่น cholecystitis, cholelithiasis, ectopic pregnancy, fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome  
• Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, UA (serial ketonuria)

Tx:

• 5DNSS หรือ 5DRLS IV เพื่อ rehydration และแก้ไขภาวะ ketonuria
• Antiemetic IV: metoclopramide 10 mg IV > 1–2 min q 4–6 h, ondansetron 8 mg IV > 5 min, dimenhydrinate 50 mg IV in 10 mL NSS > 2 min 
• Maintenance Tx: doxylamine with pyridoxine 2 tab PO evening, vitamin B6 25 mg PO TID, ginger 500-1000 mg OD, dimenhydrinate PO, ondansetron PO, metoclopramide PO

Disposition: สามารถ D/C ได้เมื่อแก้ไข electrolytes imbalance และหายจากภาวะ ketonuria; admit ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย มี intractable vomiting หรือ น้ำหนักลดลง > 10% เทียบกับก่อนตั้งครรภ์

Ref: Tintinalli ed8th