วันจันทร์ที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2560

Acute coronary syndrome: STEMI, NSTEMI, unstable angina

หลังจากที่ ทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ investigations ผู้ป่วยที่มาด้วย acute chest pain แล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็น (ดูเรื่อง approach to chest pain): ACS, Possible ACS และ Non-cardiac chest pain

Acute STEMI

การวินิจฉัยเบื้องต้น
  • ประกอบด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย พบอาการที่เข้าได้กับ myocardial ischemia แต่ในบางรายก็อาจไม่ได้มาด้วยอาการแน่นหน้าอกโดยตรง เช่น หายใจเหนื่อย คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ใจสั่น เป็นลมหมดสติ เป็นต้น
  • ร่วมกับ ตรวจพบความผิดปกติจาก ECG ที่ช่วยบ่งถึงภาวะ STEMI ได้แก่
    • มี STE ใน 2 lead ที่ติดกัน โดยมีเกณฑ์ คือ J point elevation ที่ V2, V3 > 2 mm ในผู้ชาย > 40 ปี, > 2.5 mm ในผู้ชาย < 40 ปี และ > 1.5 mm ในผู้หญิง; STE > 1 mm ใน lead อื่นๆ
    • ใน inferior MI แนะนำให้ทำ V3R, V4R เพื่อหา RV infraction
    • ถ้ามี isolated STD ที่ V1- V3 > 0.5 mm โดยเฉพาะถ้าร่วมกับ T-wave positive ให้สงสัย posterior MI เมื่อตรวจ V7- V9 จะพบ STE > 0.5 mm (> 1 mm ในผู้ชาย < 40 ปี)
    • กลุ่ม bundle branch block (LBBB, RBBB) มักให้การวินิจฉัยยาก (ดู Sgarbossa’s criteria ใน ECG interpretation) เพราะฉะนั้นถ้าสงสัย ongoing MI ให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้ป่วย STEMI
    • Ventricular pacing มักให้การวินิจฉัยยาก (RV pacing จะเห็นเป็น LBBB) ใช้วิธีพิจารณาเช่นเดียวกับกลุ่ม BBB ด้านบน ซึ่งอาจต้องทำ urgent angiography หรือ reprogramming pacemaker เพื่อดู intrinsic heart rhythm
    • Left main coronary obstruction (หรือ severe TVD [LM equivalent]) มาด้วย STD > 1 mm ใน > 6 surface leads ร่วมกับ STE ใน aVR, V1
    • ในผู้ป่วยบางรายที่สงสัย acute occlusion ของ coronary artery และมี ongoing MI แต่ตรวจ ECG แล้วไม่พบ STE เช่น very early (มองหา hyperacute T waves), occluded circumflex coronary artery, acute occlusion ของ vein graft หรือ left main disease
  • ในรายที่ได้ nitroglycerin แล้วอาการหายสนิทและ ECG (ST elevation) กลับมาเป็นปกติ จะนึกถึงสาเหตุจาก coronary spasm แนะนำให้ทำ early coronary angiography ภายใน 24 ชั่วโมง
  • ในบางสถานการณ์ที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย แนะนำให้ทำ echocardiography เพื่อช่วยในการวินิจฉัยเบื้องต้น ถ้าไม่สามารถทำได้ แนะนำ primary PCI strategy

เป้าหมายขั้นต่ำ
  • FMC (First medical contact)-to-ECG + diagnosis < 10 นาที
  • เลือก primary PCI > fibrinolysis ถ้าเวลาล่าช้ากว่ากัน < 120 นาที
  • STEMI diagnosis-to-wire crossing < 60 นาที (primary PCI hospital)
  • STEMI diagnosis-to-wire crossing < 90 นาที (Non-PCI hospital door in-to-door out < 30 นาที)
  • STEMI diagnosis-to-fibrinolysis < 10 นาที
  • Fibrinolysis-to-efficacy evaluation 60-90 นาที
  • Fibrinolysis-to-angiography 2-24 ชั่วโมง


การรักษา

เลือกแผนการรักษาระหว่าง Primary PCI หรือ Fibrinolysis
  • ถ้าวินิจฉัยได้ในรพ.ที่ทำ PCI แนะนำให้เลือก primary PCI strategy
  • ถ้าวินิจฉัยได้นอกรพ. (EMS) หรือในรพ.ที่ทำ PCI ไม่ได้ ให้ประมาณเวลาของ STEMI diagnosis-to-wire crossing ถ้า < 120 นาที ให้ทำ primary PCI strategy แต่ถ้า > 120 นาที ให้เลือก fibrinolysis strategy
  • กรณี onset > 12 ชั่วโมง ร่วมกับยังมี ongoing MI (recurrent pain, dynamic ECG change), CHF, shock, mechanical complication, malignant arrhythmias แนะนำให้ทำ primary PCI

Symptomatic treatment: ECG monitoring, O2 supplement เฉพาะในรายที่ O2 sat < 90%, Titrated IV opioid (morphine 2-5 mg IV q 5-15 min) เพื่อลดอาการปวด, mild tranquilizer (BZD) ในรายที่มีอาการวิตกกังวลมาก
      **Nitrate ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ใน acute phase แต่ IV nitrate อาจมีประโยชน์ในรายที่มี hypertension หรือ heart failure ถ้าไม่มีข้อห้าม (hypotension, RV infraction, phosphodiesterase type 5 inhibitors ภายใน 48 ชั่วโมง)



Primary PCI strategy
  1. Antiplatelet therapies ให้ DAPT ประกอบด้วย aspirin 150-300 mg PO + P2Y12 inhibitor แนะนำให้ ticagrelor หรือ prasugrel (ทั้ง 2 ตัวนี้ไม่ควรใช้ ถ้ามีประวัติ hemorrhagic stroke, on anticoagulants, หรือ moderate-severe liver disease)
    • Ticagrelor 180 mg PO loading then 90 mg PO BID หรือ
    • Prasugrel 60 mg PO loading then 10 mg/d (5 mg/d ถ้า BW < 60 kg) ห้ามให้ถ้ามีประวัติ stroke/TIA; ไม่แนะนำในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี หรือในคนที่น้ำหนัก < 60 kg
    • Clopidogrel 600 mg PO loading then 75 mg/d (เลือกใช้ตัวนี้ ถ้าไม่สามารถให้ 2 ตัวแรกได้) หรือ
    • Cangrelor ในรายที่ไม่สามารถให้เป็น oral agents ได้
  2. Anticoagulant therapies (ไม่จำเป็นใน post PCI)
    • Enoxaparin 0.5 mg/kg IV bolus หรือ
    • Bivarirudin 0.75 mg/kg IV bolus then 1.75 mg/kg/h x up to 4 hours หลัง procedure (แนะนำในกลุ่ม high bleeding risk และใน heparin-induced thrombocytopenia) หรือ
    • UFH 70-100 IU/kg IV bolus (ถ้าไม่ได้ให้ GP IIb/IIIa inhibitor) หรือ 50-70 IU/kg IV bolus ถ้าให้ GP IIb/IIIa inhibitors


Fibrinolysis strategy
  1. Antiplatelet co-therapy: Aspirin 150-300 mg PO +
    • Clopidogrel 300 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO)
  2. Anticoagulant co-therapy ให้นาน > 48 ชั่วโมง แนะนำให้ enoxaparin
    • Enoxaparin ถ้าอายุ < 75 ปีให้ 30 mg IV bolus และรอ 15 นาทีให้ 1 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 100 mg) ถ้า eGFR < 30 mL/mi/1.73 m2 ให้  OD dose ให้นานจน revascularization หรือ D/C (ไม่เกิน 8 วัน)
    • Enoxaparin ถ้าอายุ > 75 ปีไม่ต้อง IV bolus ให้ 0.75 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 75 mg) ถ้า eGFR < 30 mL/mi/1.73 m2 ให้  OD dose หรือ
    • UFH 60 IU/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 IU/kg/h (max 1000 U) x 24-48 ชั่วโมง ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s (ตรวจที่ 3, 6, 12 ,24 ชั่วโมง)
    • Fondaparinux (เมื่อให้ร่วมกับ streptokinase) 2.5 mg IV bolus then 2.5 mg SC OD x ไม่เกิน 8
  3. Fibrinolytic therapy (total ICH risk 0.9-1.0%) แนะนำให้ Tenecteplase (TNK-tPA)
    • Tenecteplase dose IV bolus 30 mg (< 60 kg), 35 mg (60-70 kg), 40 mg (70-80 kg), 45 mg (80-90 kg), 50 mg (> 90 kg) over 5s และลดขนาดลง 50% ในคนอายุ > 75 ปี
    • Alteplase (tPA) 15 mg IV bolus then 0.75 mg/kg (max 50 mg) over 30 min then 0.5 mg/kg (max 35 mg) over 60 min
    • Reteplase (rt-PA) 10 units IV over 2 min then 10 U IV bolus 30 min later
    • Streptokinase 1.5 million units IV over 30-60 min

Contraindications to Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction
Absolute contraindications
เคยมี ICH หรือ stroke of unknown origin
Ischemic stroke ภายใน 6 เดือน 
มี CNS damage, neoplasms, หรือ AVM
Recent major trauma/surgery/head injury ภายในเดือนที่ผ่านมา
GI bleeding ภายในเดือนที่ผ่านมา
Bleeding disorder (ยกเว้น menses)
Aortic dissection
Active bleeding หรือ 
Non-compressible vascular punctures ภายใน 24 ชั่วโมง
Relative contraindications
TIA ภายใน 6 เดือน 
Pregnancy หรือ postpartum ภายใน 1 สัปดาห์
ใช้ anticoagulant therapy อยู่
Refractory HT (SBP > 180 mmHg หรือ DBP > 110 mmHg)
Advanced liver disease
Infective endocarditis
Active peptic ulcer
Prolonged หรือ traumatic resuscitation


Rescue PCI ถ้าหลังให้ fibrinolysis แล้ว ST-segment resolution < 50% ที่ 60-90 นาทีหลังได้ fibrinolytic therapy, hemodynamic หรือ electrical instability, worsening ischemia หรือมี persistent chest pain

ในรายที่มี reperfusion ภายหลังให้ fibrinolysis ได้แก่ หาย chest pain, resolution ของ ST elevation > 50% (ดู lead ที่มี  STE สูงสุดตอนแรกรับ) ที่ 90 นาทีหลังให้ fibrinolytic therapy, มี reperfusion arrhythmia (accelerated idioventricular rhythm) 2 ชั่วโมงหลังการรักษา ให้ส่งตัวไปทำ PCI ใน 2-24 ชั่วโมงหลังได้ fibrinolysis

Post cardiac arrest
  • แนะนำให้ทำ urgent angiography ภายใน 2 ชั่วโมง ในรายที่ ECG เข้าได้กับ STEMI หรือสงสัย ongoing MI เช่น chest pain ก่อน arrest, ประวัติ CAD
  • ในรายที่ ECG ไม่มี STE แนะนำให้หาสาเหตุอื่นๆ ร่วมกับการทำ urgent echocardiography
  • ในรายที่มีโอกาส neurological recovery น้อย เช่น unwitnessed cardiac arrest, no BLS > 10 min, initial non-shockable rhythm, ACLS > 20 min พิจารณาไม่ทำ invasive coronary strategy


NSTEMI/UA

Treatment NSTEMI/UA
  1. Symptomatic treatment : ISDN 0.4 mg SL q 5 min x 3 PRN, Morphine 2-5 mg IV q 5-15 min PRN, O2 supplement (อาจให้เฉพาะในรายที่มี O2 sat < 90%), ECG monitoring
  2. Antiplatelet: Aspirin 162-325 mg PO +
    • Ticagrelor 180 mg PO loading then 90 mg PO BID (มีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.84), การเกิด major bleeding ไม่แตกต่างกัน) หรือ
    • Clopidogrel 300 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO) (ถ้าใช้ omeprazole หรือมี variant CYP2C19 gene จะทำให้ antiplatelet aggregation effect ลดลง 50% จึงควรเลือกใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน) หรือ
    • Prasugrel 60 mg PO loading (มีแต่การศึกษาใน scheduled PCI พบว่ามีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.81), แต่มี major bleeding มากกว่า (HR 1.32); ห้ามให้ ถ้ามีประวัติ stroke, TIA หรือ pathologic bleeding; ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี)
  3. Antithrombins ให้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง
    • Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
    • Fondaparinux ให้ 2.5 mg SC OD ห้ามให้ถ้า CrCl < 30 mL/min; แนะนำให้ถ้าจะรักษาแบบ conservative therapy เพราะมี bleeding risk ต่ำกว่า enoxaparin
    • UFH 60 U/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 U/kg/h (max 1000 U) ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s
    • Bivarirudin ถ้ามี HIT และต้องให้ anticoagulant ต่อ
  4. Glycoprotein IIB/IIA inhibitors ได้แก่ abciximab, eptifibatide และ tirofiban แนะนำให้ใน catheterization laboratory จึงไม่มีบทบาทการใช้ในห้องฉุกเฉิน
  5. Early (ภายใน 48 ชั่วโมง) Invasive strategy ถ้า
    • Recurrent angina at rest/low-level activities ถึงแม้ว่าจะให้ intensive medical therapy แล้ว
    • Elevated Troponin T หรือ TnI
    • New ST-segment depression
    • Heart failure หรือ มี new/worsening MR
    • High-risk findings จาก non-invasive testing
    • Hemodynamic instability
    • Sustained VT
    • PCI ภายใน เดือน
    • เคยทำ CABG

Others Anti-ischemic therapies
  • NTG drip ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ nitroglycerine SL; ข้อห้ามคือ RV infraction, ใช้ phosphodiesterase type 5 inhibitors (sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง, tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง)
  • β-blocker แนะนำให้ metoprolol 50 mg PO q 12 h หรือ atenolol 25-50 mg PO (IV กรณีที่มี significant HT) ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ข้อห้ามคือ HF, low C.O, risk ต่อ cardiogenic shock (อายุ > 70, SBP < 120, HR > 110, < 60, long duration ก่อน Dx และ Tx; relative contraindication ได้แก่ PR > 0.24, 2nd-3rd heart block, active asthma, reactive airway disease)
  • ACEI หรือ ARB ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ในรายที่มี pulmonary congestion, LVEF < 40%, HF และไม่มีข้อห้าม (hypotension, bilateral renal artery stenosis, renal failure, Hx of cough/angioedema)
  • Magnesium bolus และ infusion ในรายที่มี hypomagnesemia, torsades-type VT with prolonged QT interval
  • CCB (verapamil, diltiazem) พิจารณาให้กรณีที่มี ongoing ischemia หรือ atrial fibrillation with RVR ที่ไม่มีข้อห้าม (HF, LV dysfunction, AV block) และไม่สามารถให้ β-blocker ได้

ACS complication
  • Dysrhythmias: sinus tachycardia (รักษาสาเหตุ), AF/SVT (unstable ทำ cardioversion; มี ongoing ischemia แต่ stable VS ให้ atenolol 2.5-5 mg IV > 2 min หรือ metoprolol 2.5-5 mg IV q 2-5 min total 15 mg; ถ้าให้ β-blocker ไม่ได้ให้ digoxin 0.3-0.5 mg IV q 4 h), sinus bradycardia (ถ้ามี hypotension, ischemia, ventricular escape rhythm ให้ atropine), CHB (Pacing ถ้า unresponsive symptomatic bradycardia, Mobitz II หรือ higher AV block, new LBBB, bifascicular blocks, overdrive pacing ใน VT, recurrent sinus pause > 3s)
  • Heart failure: ดูเรื่อง HF
  • Mechanical complication (ventricular free wall rupture, IVS rupture, papillary muscle rupture): surgical Tx
  • Pericarditis: ASA 650 mg PO q 4-6 h หรือ colchicine 0.6 mg PO BID
  • RV infraction: maintenance preload และรักษา hypotension โดยให้ NSS 1-2 L ถ้าไม่ตอบสนองให้ dobutamine หลีกเลี่ยง diuretic และ nitrate; ถ้ามี LV dysfunction ร่วมด้วยให้ลด afterload โดยให้ nitroprusside หรือใส่ IABP
  • Recurrent/refractory ischemia: ใส่ IABP ถ้าทำ emergency catheterization ไม่ได้  


Ref: Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th), AHA 2013, ESC STEMI 2017

6 ความคิดเห็น:

  1. สรุปดีมากๆเลยค่ะ ขอบคุณค่ะ ><

    ตอบลบ
  2. ขอบคุณมากนะค้าบบบบ

    ตอบลบ
  3. ขอบคุณมากค่ะ นำไปใช้ได้เลยจริงๆ

    ตอบลบ
  4. ขอบคุณมากนะคะ สรุปได้ชัดเจน เป็นระบบมาก

    รบกวนถามได้มั้ยคะ การประเมิน reperfusion ภายหลังให้ fibrinolysis เราสามารถดูจาก cardiac biomarker ได้มั้ยคะ ถ้าได้ควรสังเกตุจากอะไรคะ

    ตอบลบ
    คำตอบ
    1. ปกติจะสังเกตว่า reperfusion หรือไม่โดยดูจาก
      - อาการ chest pain หายไป
      - ST segment normalization, terminal T wave inversion
      - มี reperfusion arrhythmia (AIVR)
      ส่วน cardiac biomarker ไม่ได้ใช้ดูเป็นหลัก แต่จะพบ early peak ของ serum CK level ได้

      ลบ