วันเสาร์ที่ 20 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559

Acute coronary syndrome: STEMI, NSTEMI, unstable angina

หลังจากที่ ทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ investigations ผู้ป่วยที่มาด้วย acute chest pain แล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็น (ดูเรื่อง approach to chest pain): ACS, Possible ACS และ Non-cardiac chest pain

Acute coronary syndrome (ACS) แบ่งออกเป็น
  1. STEMI คือมีอาการเข้าได้กับ MI และ ECG มี ST-segmented elevated 2 lead ติดกัน ดังนี้
    • ผู้ชาย > 40 ปี: J point elevation 2 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
    • ผู้ชาย < 40 ปี: J point elevation 2.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
    • ผู้หญิง: J point elevation 1.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
    • new LBBB เดิมถือว่าเป็น STEMI equivalent แต่ปัจจุบันไม่ใช้ ECG อย่างเดียวในการวินิจฉัย
  2. NSTEMI คือ มี cardiac enzyme ผิดปกติ และ ECG ไม่เข้าเกณฑ์ของ STEMI ข้างต้น
  3. Unstable angina วินิจฉัยจากประวัติ ได้แก่
    • Resting angina คือมี angina เกิดขึ้นขณะพัก > 20 นาที
    • New-onset angina คือมี angina ขณะทำกิจวัตรประจำวัน
    • Increasing angina คือมี angina ง่ายขึ้น บ่อยขึ้น นานขึ้น (เปลี่ยน class หรือเป็น class III)

**ดูเรื่อง EKG interpretation

STEMI Treatment in Non-PCI-Capable hospital

ในรพ.ที่สามารถทำ PCI ได้นั้น แพทย์ฉุกเฉินมีหน้าที่ทำการช่วยเหลือเบื้องต้น แจ้งทีม PCI ให้พร้อมที่ catheterization laboratory ภายใน 20 นาที ให้ antiplatelet ส่วนการรักษาที่มากกว่านั้นให้เป็นไปตามที่ตกลงไว้กับ cardiologist เพราะตัวเลือกการรักษาค่อนข้างหลากหลาย

เป้าหมาย
  • FMC (First medical contact)-to-balloon inflation < 90 นาที
  • กรณีรพ.ทำ PCI ไม่ได้ให้ส่งต่อโดยมี Door in-Door out < 30 นาที และ FMC-to-balloon inflation < 120 นาที
  • ถ้าเลือกให้ fibrinolysis: Door-to-needle < 30 นาที

1.  Symptomatic treatment : ISDN 0.4 mg SL q 5 min x 3 PRN, Morphine 2-5 mg IV q 5-15 min PRN, O2 supplement (อาจให้เฉพาะในรายที่มี O2 sat < 90%), ECG monitoring
2.  Antiplatelet: Aspirin 162-325 mg PO +
  • Ticagrelor 180 mg PO loading then 90 mg PO BID (มีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.84), การเกิด major bleeding ไม่แตกต่างกัน) หรือ
  • Clopidogrel 600 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO) (ถ้าใช้ omeprazole หรือมี variant CYP2C19 gene จะทำให้ antiplatelet aggregation effect ลดลง 50% จึงควรเลือกใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน) หรือ
  • Prasugrel 60 mg PO loading (มีแต่การศึกษาใน scheduled PCI พบว่ามีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.81), แต่มี major bleeding มากกว่า (HR 1.32); ห้ามให้ ถ้ามีประวัติ stroke, TIA หรือ pathologic bleeding; ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี)

ใน PCI-capable hospital ผู้ป่วยได้รับการส่งตัวมาและได้ fibrinolysis มาแล้ว
  • ได้รับ clopidrogrel load มาแล้วไม่ต้องให้ load ใหม่
  • ไม่ได้รับ clopidrogrel load และ fibrinolysis < 24 ชั่วโมงให้ clopidrogrel 300 mg หรือ fibrinolysis > 24 ชั่วโมงให้ clopidrogrel 600 mg
  • ไม่ได้รับ clopidrogrel load และได้ fibrin-specific agent > 24 ชั่วโมง หรือได้ non-fibrin specific agent > 48 ชั่วโมง ให้ prasugrel 60 mg

3.  Antithrombins ให้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง
  • Enoxaparin ถ้าอายุ < 75 ปีให้ 30 mg IV bolus และรอ 15 นาทีให้ 1 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 100 mg) ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
  • Enoxaparin ถ้าอายุ > 75 ปีไม่ต้อง IV bolus ให้ 0.75 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 75 mg) ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
  • Fondaparinux ให้ 2.5 mg SC OD ห้ามให้ถ้า CrCl < 30 mL/min ***ไม่ควรให้ตัวนี้ถ้าจะส่งตัวไปทำ PCI ต่อ
  • UFH 60 U/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 U/kg/h (max 1000 U) ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s
  • Bivarirudin ถ้ามี HIT และต้องให้ anticoagulant ต่อ

ใน PCI-Capable hospital
  • ก่อนทำ balloon inflation ถ้าได้ Enoxaparin มา < 8 ชั่วโมงไม่ต้องให้เพิ่ม; ถ้าได้มานาน 8-12 ชั่วโมงให้เพิ่ม 0.3 mg/kg IV bolus; ถ้าได้มานาน > 12 ชั่วโมง ให้ full-dose ต่อ
  • UFH 70-100 U/kg IV bolus + Bivalirudin 0.75 mg/kg IV bolus then 1.75 mg/kg/h (ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ 1 mg/kg/h) ในผู้ป่วยที่มี bleeding risk สูง หรือ
  • UFH 50-70 U/kg IV bolus ถ้าอาจจะให้ GP IIb/IIIa receptor antagonist ก่อนทำ PCI
  • ถ้าได้ Fondaparinux มาก่อน ต้องได้ UFH bolus หรือ bivalirudin เพิ่ม

4. Glycoprotein IIB/IIA inhibitors ได้แก่ abciximab, eptifibatide และ tirofiban แนะนำให้ใน catheterization laboratory จึงไม่มีบทบาทการใช้ในห้องฉุกเฉิน

5. Reperfusion therapy เลือกระหว่างการทำ PPCI และการให้ fibrinolytic therapy

5.1 Primary PCI ปกติจะเลือกการทำ primary PCI (PPCI) ยกเว้นบางกรณีที่อาจจะเลือก fibrinolysis ได้แก่
  • ถ้ามาเร็ว (< 2 ชั่วโมงจะเลือก fibrinolysis ถ้าเร็วกว่า PPCI > 60 นาที
  • ถ้ามาช้า (3-12 ชั่วโมงจะเลือก fibrinolysis ถ้าเร็วกว่า PPCI > 120 นาที
  • **ถ้ามาระหว่าง 2-3 ชั่วโมง จะเลือก fibrinolysis หรือ PPCI ก็ได้ ถ้าเวลาต่างกัน 60-120 นาที
  • เลือก PPCI ถ้ามีข้อห้ามต่อ fibrinolysis หรือเป็นกลุ่ม high risk (CHF, Killip class > 3) หรือไม่แน่ใจในการวินิจฉัย
5.2 Fibrinolytic therapy ถ้า ischemic symptoms < 12 ชั่วโมง หรือ 12-24 ชั่วโมงแต่ยังมี evidence ของ ongoing ischemia และมี large area of myocardium at risk หรือ hemodynamic instability; กลุ่ม fibrin-specific agent เทียบกับ streptokinase จะมี patency rate สูงกว่า (75% กับ 50%) แต่มี ICH risk สูงกว่า (OR 1.6)
  • Fibrin-specific agent ได้แก่ Alteplase (tPA) 15 mg IV bolus then 0.75 mg/kg (max 50 mg) over 30 min then 0.5 mg/kg (max 35 mg) over 60 min, Reteplase (rt-PA) 10 units IV over 2 min then 10 U IV bolus 30 min later; Tenecteplase IV bolus 30 mg (< 60 kg), 35 mg (60-70 kg), 40 mg (70-80 kg), 45 mg (80-90 kg), 50 mg (> 90 kg) over 5s
  • Non-fibrin specific agent ได้แก่ Streptokinase 1.5 million units IV over 60 min

Contraindications to Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction
Absolute contraindications
เคยมี ICH
มี structural cerebral vascular lesion (เช่น AVM)
มี malignant intracranial neoplasm
Ischemic stroke ภายใน 3 เดือน (ยกเว้น acute ischemic stroke ภายใน 3 ชั่วโมง)
สงสัย aortic dissection
Active bleeding หรือ bleeding diathesis (ยกเว้น menses)
Significant closed-head หรือ facial trauma ภายใน 3 เดือน

Relative contraindications
ประวัติ chronic, severe, poorly controlled HT
Severe uncontrolled HT (SBP >180 mmHg หรือ dBP > 110 mmHg)
ประวัติ ischemic stroke > 3 เดือน; Dementia; intracranial pathology อื่นๆ
Traumatic หรือ prolonged CPR > 10 นาที; Major surgery < 3 สัปดาห์
Recent internal bleeding ภายใน 2-4 สัปดาห์
Noncompressible vascular punctures
เคยได้ streptokinase/anistreplase > 5 วันก่อน หรือมีประวัติแพ้
Pregnancy
Active peptic ulcer
ใช้ anticoagulant therapy อยู่

ประเมิน reperfusion ภายหลังให้ fibrinolysis ได้แก่ หาย chest pain, resolution ของ ST elevation > 50% (ดู lead ที่มี  STE สูงสุดตอนแรกรับ) ที่ 90 นาทีหลังให้ fibrinolytic therapy, มี reperfusion arrhythmia (accelerated idioventricular rhythm) 2 ชั่วโมงหลังการรักษา

Urgent transfer เพื่อทำ angiography ภายหลังได้ fibrinolysis ถ้า
  • Cardiogenic shock หรือ severe acute HF
  • Failed reperfusion หรือ re-occlusion
  • Hemodynamic compromised ventricular arrhythmia
  • แม้ในผู้ป่วยที่มี reperfusion และอาการคงที่ ยังแนะนำให้ส่งตัวไปทำ PCI ระหว่าง 3-24 ชั่วโมงหลัง fibrinolysis

**CABG มีบทบาทในกรณีที่ไม่สามารถทำ PCI ได้ร่วมกับมี ongoing/recurrent ischemia, cardiogenic shock, severe HF, high risk feature  

Others Anti-ischemic therapies
  • NTG ให้ใน 24-48 ชั่วโมงแรก start 10 µg/min titrate ลด MAP 10% ใน normotensive หรือ 30% ใน hypertensive ซึ่งจะได้ประโยชน์มากที่สุดในกลุ่มที่ไม่ได้ fibrinolytic therapy; ข้อห้ามคือ RV infraction, ใช้ phosphodiesterase type 5 inhibitors (sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง, tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง)
  • β-blocker แนะนำให้ metoprolol 50 mg PO q 12 h หรือ atenolol 25-50 mg PO (IV กรณีที่มี significant HT) ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ข้อห้ามคือ HF, low C.O, risk ต่อ cardiogenic shock (อายุ > 70, SBP < 120, HR > 110, < 60, long duration ก่อน Dx และ Tx; relative contraindication ได้แก่ PR > 0.24, 2nd-3rd heart block, active asthma, reactive airway disease)
  • ACEI หรือ ARB ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER)
  • Magnesium bolus และ infusion ในรายที่มี hypomagnesemia, torsades-type VT with prolonged QT interval และในผู้สูงอายุที่ไม่ได้ทำ reperfusion therapy
  • CCB (verapamil, diltiazem) พิจารณาให้กรณีที่มี ongoing ischemia หรือ atrial fibrillation with RVR ที่ไม่มีข้อห้าม (HF, LV dysfunction, AV block) และไม่สามารถให้ β-blocker ได้


Treatment NSTEMI/UA
  1. Symptomatic treatment : ISDN 0.4 mg SL q 5 min x 3 PRN, Morphine 2-5 mg IV q 5-15 min PRN, O2 supplement (อาจให้เฉพาะในรายที่มี O2 sat < 90%), ECG monitoring
  2. Antiplatelet: Aspirin 162-325 mg PO +
    • Ticagrelor 180 mg PO loading then 90 mg PO BID (มีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.84), การเกิด major bleeding ไม่แตกต่างกัน) หรือ
    • Clopidogrel 300 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO) (ถ้าใช้ omeprazole หรือมี variant CYP2C19 gene จะทำให้ antiplatelet aggregation effect ลดลง 50% จึงควรเลือกใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน) หรือ
    • Prasugrel 60 mg PO loading (มีแต่การศึกษาใน scheduled PCI พบว่ามีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.81), แต่มี major bleeding มากกว่า (HR 1.32); ห้ามให้ ถ้ามีประวัติ stroke, TIA หรือ pathologic bleeding; ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี)
  3. Antithrombins ให้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง
    • Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
    • Fondaparinux ให้ 2.5 mg SC OD ห้ามให้ถ้า CrCl < 30 mL/min; แนะนำให้ถ้าจะรักษาแบบ conservative therapy เพราะมี bleeding risk ต่ำกว่า enoxaparin
    • UFH 60 U/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 U/kg/h (max 1000 U) ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s
    • Bivarirudin ถ้ามี HIT และต้องให้ anticoagulant ต่อ
  4. Glycoprotein IIB/IIA inhibitors ได้แก่ abciximab, eptifibatide และ tirofiban แนะนำให้ใน catheterization laboratory จึงไม่มีบทบาทการใช้ในห้องฉุกเฉิน
  5. Early (ภายใน 48 ชั่วโมง) Invasive strategy ถ้า
    • Recurrent angina at rest/low-level activities ถึงแม้ว่าจะให้ intensive medical therapy แล้ว
    • Elevated Troponin T หรือ TnI
    • New ST-segment depression
    • Heart failure หรือ มี new/worsening MR
    • High-risk findings จาก non-invasive testing
    • Hemodynamic instability
    • Sustained VT
    • PCI ภายใน เดือน
    • เคยทำ CABG

Others Anti-ischemic therapies
  • NTG drip ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ nitroglycerine SL; ข้อห้ามคือ RV infraction, ใช้ phosphodiesterase type 5 inhibitors (sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง, tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง)
  • β-blocker แนะนำให้ metoprolol 50 mg PO q 12 h หรือ atenolol 25-50 mg PO (IV กรณีที่มี significant HT) ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ข้อห้ามคือ HF, low C.O, risk ต่อ cardiogenic shock (อายุ > 70, SBP < 120, HR > 110, < 60, long duration ก่อน Dx และ Tx; relative contraindication ได้แก่ PR > 0.24, 2nd-3rd heart block, active asthma, reactive airway disease)
  • ACEI หรือ ARB ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ในรายที่มี pulmonary congestion, LVEF < 40%, HF และไม่มีข้อห้าม (hypotension, bilateral renal artery stenosis, renal failure, Hx of cough/angioedema)
  • Magnesium bolus และ infusion ในรายที่มี hypomagnesemia, torsades-type VT with prolonged QT interval
  • CCB (verapamil, diltiazem) พิจารณาให้กรณีที่มี ongoing ischemia หรือ atrial fibrillation with RVR ที่ไม่มีข้อห้าม (HF, LV dysfunction, AV block) และไม่สามารถให้ β-blocker ได้

ACS complication
  • Dysrhythmias: sinus tachycardia (รักษาสาเหตุ), AF/SVT (unstable ทำ cardioversion; มี ongoing ischemia แต่ stable VS ให้ atenolol 2.5-5 mg IV > 2 min หรือ metoprolol 2.5-5 mg IV q 2-5 min total 15 mg; ถ้าให้ β-blocker ไม่ได้ให้ digoxin 0.3-0.5 mg IV q 4 h), sinus bradycardia (ถ้ามี hypotension, ischemia, ventricular escape rhythm ให้ atropine), CHB (Pacing ถ้า unresponsive symptomatic bradycardia, Mobitz II หรือ higher AV block, new LBBB, bifascicular blocks, overdrive pacing ใน VT, recurrent sinus pause > 3s)
  • Heart failure: ดูเรื่อง HF
  • Mechanical complication (ventricular free wall rupture, IVS rupture, papillary muscle rupture): surgical Tx
  • Pericarditis: ASA 650 mg PO q 4-6 h หรือ colchicine 0.6 mg PO BID
  • RV infraction: maintenance preload และรักษา hypotension โดยให้ NSS 1-2 L ถ้าไม่ตอบสนองให้ dobutamine หลีกเลี่ยง diuretic และ nitrate; ถ้ามี LV dysfunction ร่วมด้วยให้ลด afterload โดยให้ nitroprusside หรือใส่ IABP
  • Recurrent/refractory ischemia: ใส่ IABP ถ้าทำ emergency catheterization ไม่ได้  



Ref: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction,
Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th)
Acute Myocardial Infraction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of), ESC Clinical Practice Guidelines, 2012

4 ความคิดเห็น:

  1. สรุปดีมากๆเลยค่ะ ขอบคุณค่ะ ><

    ตอบลบ
  2. ขอบคุณมากนะค้าบบบบ

    ตอบลบ
  3. ขอบคุณมากค่ะ นำไปใช้ได้เลยจริงๆ

    ตอบลบ