วันจันทร์ที่ 22 ตุลาคม พ.ศ. 2555

Interhospital transfer/Critical care transport


การที่ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อจากโรงพยาบาลหนึ่งไปยังอีกโรงพยาบาลหนึ่ง มีได้หลายสาเหตุเช่น ICU เตียงเต็ม Subspecialty แต่ละโรงพยาบาลไม่เหมือนกัน ปัญหาเรื่อง Insurance หรือ finance เป็นต้น

ความแตกต่างระหว่าง interhospital transfer และ prehospital transfer คือ มีข้อมูลในการรักษามากกว่าเพราะผู้ป่วยได้รับการตรวจ รักษาเบื้องต้นและติดตามอาการมาระยะหนึ่งแล้ว  (well known hazard & well placed)

ในการสร้างระบบการส่งต่อระหว่างโรงพยาบาลควรคำนึงถึงด้านต่างๆดังนี้
§  มีระบบในการติดต่อประสานงาน มีแนวทางปฏิบัติที่ได้รับการยอมรับ เพื่อไม่ให้เกิดความล่าช้าในการส่งต่อผู้ป่วย มีระเบียบ เอกสารและเครื่องมือที่เป็นมาตรฐานเดียวกันในเครือข่าย
§  แพทย์และบุคลากรอื่นๆต้องมีความสามารถ คุณสมบัติและประสบการณ์ ซึ่งควรจะมีการฝึกอบรมในหลักสูตรการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
§  มีเครื่องมือ อุปกรณ์ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่เหมาะสม
§  โรงพยาบาลต้องมั่นใจว่า เมื่อต้องใช้บุคลากรในการไปส่งต่อผู้ป่วยจะไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงานอย่างอื่นในโรงพยาบาล
§  บุคลากรในการส่งต่อผู้ป่วยต้องมั่นใจว่ามีการประกันภัยที่ครอบคลุม
§  มีระบบการจัดการเพื่อให้มั่นใจได้ว่าบุคคลากรและเครื่องมือต่างๆกลับมาสู่โรงพยาบาลโดยปลอดภัย
§  รายละเอียดในการส่งต่อผู้ป่วยต้องได้รับการบันทึกและทำการตรวจสอบทบทวนอย่างสม่ำเสมอ

กระบวนการในการส่งต่อผู้ป่วยกล่าวอย่างเป็นระบบได้ดังนี้
1.       การตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย (Decision to transfer) มีปัจจัยต่างๆที่ต้องคำนึงถึงได้แก่ การที่ผู้ป่วยและบุคคลากรจะต้องมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ต้องการบุคลากรที่มีประสบการณ์ เครื่องมือพิเศษ ยานพาหนะ และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น รวมถึงปัจจัยด้านญาติและผู้ดูแล การทำเอกสารในการส่งต่อประกอบด้วย ชื่อแพทย์ที่ตัดสินใจ ระดับอาการของผู้ป่วย เบอร์ติดต่อ วัน-เวลาที่ทำการตัดสินใจ เหตุผลในการตัดสินใจ (clinical หรือ non-clinical) ถ้าเป็นผู้ป่วยที่ต้องนอน ICU แพทย์ควรที่จะติดต่อกันโดยตรง และต้องมี informed consent (ยกเว้นกรณี life-threathening)
หลายๆโรงพยาบาลจะมีหน่วยจัดการเตียงแยกมาต่างหาก (Bed service) หลังจากที่ทำการติดต่อเรื่องเตียงแล้ว ต้องทำการติดต่อแพทย์สาขาต่างๆที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย กระบวนการต่างๆต้องมีการบันทึก (ชื่อแพทย์ เบอร์ติดต่อ คำแนะนำต่างๆ) ซึ่งกระบวนการทั้งหมดอาจต้องใช้เวลาหลายชั่วโมง

2.       การทำให้อาการคงที่ก่อนทำการส่งต่อผู้ป่วย (Stabilization before transfer) ซึ่งอาจต้องใช้เวลาหลายชั่วโมงหลังจากที่ตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย ต้องจัดการเรื่อง Airway Breathing Circulation ให้เรียบร้อยเช่น ETT, tracheostomy, ETCO2 monitoring, venous access, BP monitoring (invasive) เป็นต้น ซึ่งการรักษาต่างๆไม่ควรหยุดชะงักเมื่อตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยแล้ว

3.       บุคลากรที่เดินทางไปกับผู้ป่วย (Accompanying the patient) การส่งต่อผู้ป่วยที่มีอาการหนักต้องใช้บุคคลากรอย่างน้อย 2 คน ต้องใช้บุคคลากรระดับใดขึ้นอยู่กับ level ของผู้ป่วยดังนี้ (ตัดสินใจโดยแพทย์อาวุโส)
Level 0: ผู้ป่วยจากหอผู้ป่วยทั่วไป ไม่ต้องใช้แพทย์ พยาบาลหรือ paramedic
Level 1: ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงว่าอาการอาจจะแย่ลง หรือย้ายออกจาก ICU ไม่นาน ทำการส่งต่อมายังหอผู้ป่วยฉุกเฉิน ต้องใช้ paramedic หรือพยาบาล
Level 2: ผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด (organ failure, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด) ผู้ป่วยที่เพิ่งย้ายออกจาก ICU ต้องใช้แพทย์ ร่วมกับพยาบาลหรือ paramedic
Level 3: ผู้ป่วยที่ต้องการ advance respiratory support หรือ basic respiratory support ร่วมกับมี >2 organ failure ต้องใช้แพทย์ ร่วมกับพยาบาลหรือ paramedic

4.       เตรียมอุปกรณ์ monitor ยา เครื่องมือต่างๆ ผู้ป่วย level 1,2,3 ต้องทำการติดอุปกรณ์ monitor และตรวจดูว่าอุปกรณ์ต่างๆติดแน่นมั่นคงดี (เช่น central venous lines, arterial lines, ETCO2, IV access, airway)
เตรียมยาต่างๆให้เพียงพอเช่น inotropes, sadatives, analgesics, muscle relaxant ยาหลายอย่างควรเตรียมไว้ล่วงหน้า (ดู minimum transport equipment and medications จาก link ด้านล่าง)
เครื่องมือต่างๆต้องมีความแข็งแรงมั่นคง ทนทาน น้ำหนักเบา อุปกรณ์ไฟฟ้าทุกอย่างต้องมีแบตเตอรี่และควรเตรียมแบตเตอรี่สำรองไว้ด้วยเสมอ อุปกรณ์ Monitor ที่เคลื่อนย้ายได้ต้องมีจอแสดงผลที่ชัดเจนได้แก่ ECG, SaO2, NIBP, two invasive pressures, capnography, temperature และสัญญาณเตือนต้องเห็นและได้ยินอย่างชัดเจน
เครื่องช่วยหายใจแบบเคลื่อนย้ายได้ (Portable mechanical ventilators) อย่างน้อยต้องมี disconnection, high pressure alarms ปรับ mode PCV, CPAP ได้ ตั้ง PEEP, FiO2, I:E ratio, RR, TV ได้
ถ้าเป็นไปได้อุปกรณ์ต่างๆควรเป็นมาตรฐานเดียวกันเพื่อให้การส่งต่อผู้ป่วยไม่มีการหยุดชะงัก เช่น ต้องหยุดยาเพื่อเปลี่ยนสายน้ำเกลือให้เข้ากับ infusion pump ได้ สาย monitoring ไม่เข้ากัน

5.       เตรียมรถ ambulance สิ่งที่ต้องเตรียมให้เพียงพอได้แก่ O2 supply และกำลังไฟฟ้า
เปลในรถพยาบาลควรที่จะสามารถบรรจุอุปกรณ์ทุกอย่างไว้ได้ (O2 supply, ventilator, syringe/infusion pump, suction, backup battery) อยู่ในตำแหน่งต่ำกว่าผู้ป่วย (ไม่ให้วางอุปกรณ์ใดๆบนเปลหรือชั้นวางในรถ) เปลนี้ต้องติดแน่นกับรถ (ทนแรงได้ถึง 10 G ในทุกทิศทาง)
การขับรถไม่จำเป็นต้องใช้ความเร็วสูง การตัดสินใจใช้เสียงไซเรนและไฟฉุกเฉิน (blue light) ขึ้นอยู่กับคนขับรถพยาบาล ซึ่งเป้าหมายอยู่ที่การเดินทางอย่างราบรื่นและรวดเร็วโดยหลีกเลี่ยงการเร่งหรือการเบรกโดยไม่จำเป็น
บุคลากรต้องนั่งอยู่กับที่นั่งและสวมเข็มขัดนิรภัยตลอดเวลา ถ้าเกิดภาวะฉุกเฉินกับผู้ป่วยเช่นต้องเตรียมยาหรือทำหัตถการบางอย่าง ควรที่จะหยุดรถในที่ที่ปลอดภัยเสียก่อน ถ้าต้องออกนอกรถต้องใส่เสื้อที่เห็นได้ง่าย
การส่งต่อทาง air transport สำหรับกรณีที่ระยะทางไกล ที่ถนนเข้าถึงได้ยาก และต้องการบุคคลากรที่ผ่านการอบรมเป็นพิเศษ

6.       กระบวนการจัดการเอกสาร (Documentation and handover) ต้องมีการบันทึกอย่างชัดเจนในทุกๆขั้นตอน ประกอบด้วยสภาวะของผู้ป่วย เหตุผลในการส่งต่อ ชื่อของแพทย์ผู้ส่งและรับ อาการก่อนการเคลื่อนย้าย สัญญาณชีพ อาการและการรักษาระหว่างเดินทาง ปัญหาต่างๆที่เกิดขึ้น ซึ่งข้อมูลทั้งหมดควรทำสำเนาไว้ใช้ในการตรวจสอบประสิทธิภาพ

Handover คือเอกสารที่ transport team ให้แก่ receiving medical/nursing staff ประกอบด้วย patient’s history, vital signs, therapy, significant clinical events during transport,  Imaging, investigation results

โดยสรุป
การเตรียมตัวก่อนออกเดินทาง (Pre-departure) ได้แก่
§  Morning brief & Shift check: ตรวจสอบสภาพอากาศ พาหนะ เครื่องมืออุปกรณ์และยาต่างๆ ตรวจสอบ guideline/protocol/handover
§  Pre-departure brief: ตำแหน่งของผู้ป่วย อาการ ปัญหาที่คาดว่าจะพบ ต้องเตรียมเครื่องมือ/ยาอะไรบ้าง

ประเมินก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากหอผู้ป่วย
§  Handover จาก medical staff (หรือใบ refer นั่นเองประกอบด้วยประวัติ ตรวจร่างกาย ผลตรวจ การรักษา เหตุผลในการส่งต่อ)
§  Airway: ต้องใส่ ETT หรือไม่? ETT อยู่ในตำแหน่งใด secure หรือไม่?
§  Breathing: มีปัญหา oxygenation & ventilation หรือไม่ ดู lung field, มี pneumothorax หรือไม่ ต้องใส่ ICD/Heimlich valve หรือไม่, อุปกรณ์ suction, ventilator, O2, ETCO2
§  Circulation: มี bleeding หรือไม่? Shock หรือไม่? venous access ใช้งานได้ดีหรือไม่ ตำแหน่งเหมาะสมหรือไม่ secure หรือไม่ ใช้ inotrope อะไร? Dose และ route ไหน? Monitor ECG, NIBP
§  Determine urgency of transfer ถ้าส่งต่อเพราะเหตุผลทาง non-clinical ไม่ควรเดินทางตอนกลางคืน
§  ดู Lab test, imaging
§  อื่นๆ เช่น ต้อง spinal immobilization หรือไม่? ต้องใส่ NG tube / foley’s catheter หรือไม่? ต้อง restraints หรือไม่?
§  Management หลังจากที่ประเมินผู้ป่วยแล้วได้แก่ การ resuscitation, procedure ต่างๆ (ETT, IV, foley, NG), ยาต่างๆ (steroid, antibiotic)

การย้ายผู้ป่วยขึ้น Stretcher - ขึ้นรถ ต้องประเมินอีกครั้ง
§  ดูอาการของผู้ป่วย
§  On Stretcher ระวัง pressure area ตำแหน่งแขน-ขา ทำการ secure ผู้ป่วยกับ stretcher
§  ETT, line ต่างๆปลอดภัยดีหรือไม่ IV ต่างๆไม่โดยบัง สามารถใช้ได้
§  Equipment secure หรือไม่? Infusion pump มีพอหรือไม่? IV fluid ที่ให้มีพอหรือไม่?
§  Monitor ต่างๆพอหรือไม่? (ECG, BP, SpO2, ETCO2, +/- temperature )
§  Ventilator ดู heat moist exchange, initial setting, ventilator ใช้ได้ดีหรือไม่? Pressure พอหรือไม่? O2 พอหรือไม่? อุปกรณ์ suction, ดู ABG (portable ABG)
§  Staff safety equipment (life jacket, ทางออก, seat belt)

ระหว่างเดินทางก็ต้องคอยดูผู้ป่วย ดู monitor VS, ventilator; continue resuscitation, ยาแก้ปวด-sedation-muscle relaxant, ติดต่อโรงพยาบาลปลายทางเพื่อบอกอาการล่าสุด 

สรุปความจากคำบรรยายของ Dr. Stuart Baker 2012

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น