วันเสาร์ที่ 25 สิงหาคม พ.ศ. 2555

Imaging of choice

หลายคนคงเคยมีปัญหาในการส่ง Imaging กันมาไม่มากก็น้อย เช่น สงสัย appendicitis จะส่ง ultrasound ก่อนหรือจะส่ง CT เลย ขอ CT non-contrast ไปแล้วทำไมหมอรังสีจะขอฉีด contrast หรือคิดว่าไม่เป็นอะไร แต่ก็ไม่แน่ใจ จะขอimaging ถ้าไม่มีเหตุผลพอก็อาจถูกปฏิเสธจากหมอรังสีได้ เป็นเรื่องกลุ้มใจของของทั้งหมอที่ request imaging และหมอที่ต้องอ่านผล imaging

ขอยกตัวอย่างการส่ง Imaging of choice ในที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ ER อ้างอิงจาก American collage of radiology, American collage of emergency physicians

Acute abdominal pain
1.  Non-localized abdominal pain with fever: CT abdomen with contrast
***WBC > 11,500 สัมพันธ์กับ positive abdominal CT; US สามารถวินิจฉัยได้ในหลาย condition เช่น cholecystitis, cholangitis, liver abscess, diverticulitis, appendicitis, small-bowel inflammation แต่ก็มีจุดบอดในหลายบริเวณโดยเฉพาะถ้ามี bowel gas มากหรือมี free air
2.  RUQ pain: US abdomen; ทำ CT abdomen +/- contrast กรณี US negative หรือ equivocal
3.  LLQ pain (suspected diverticulitis): CT abdomen with contrast
4.  RLQ pain
a.  Classic presentation ของ appendicitis: 1st choice คือ CT abdomen (+/- contrast จะช่วยเพิ่ม sensitivity ในการวินิจฉัย appendicitis), 2nd choice คือ US RLQ abdomen
b.  Possible appendicitis (atypical presentation) แนะนำ CT abdomen with contrast; 2nd choice อาจจะทำ US RLQ abdomen, film abdomen
c.  Specific conditions เช่น pregnancy หรือ child < 14 ปีให้ส่ง US ก่อน รองลงมาใน pregnancy คือ MRI without contrast และ CT abdomen with contrast
*** CT และ US มีประสิทธิภาพเท่ากันในการวินิจฉัยสาเหตุของการปวดอื่นๆที่ไม่เกี่ยวกับ appendicitis เช่น inflammatory bowel disease, infectious bowel disease, small-bowel obstruction, acute gynecological conditions, etc. แต่ CT จะดีกว่า US ในการวินิจฉัย periappendiceal abscess เพราะช่วยวางแผนการรักษาได้ด้วย
***US สามารถเห็น normal appendix ประมาณ 13-50% ซึ่ง negative exam ไม่สามารถ exclude appendicitis ได้
5.  Pelvic pain (female reproductive age)
a.  Gynecological condition suspected or β-HCG positive: US pelvic (transvaginal หรือ transabdominal)
b.  Non gynecological condition suspected (GI/GU): CT abdomen with contrast
6.  Flank pain (suspected stone): 1st choice คือ CT abdomen without contrast (ultra-low dose radiation); 2nd choice คือ US KUB with Doppler, plain KUB
***Plain KUB มี sensitivity ประมาณ 60% ในการวินิจฉัย มีประโยชน์ในรายที่รู้ว่าเป็นนิ่วอยู่แล้วและเคยทำ plain KUB มาก่อน; US 69%; US/KUB 71% ส่วนใหญ่ case ที่ไม่เห็นเป็น case ที่ stone เพิ่งหลุดออกไป?; IVU 92%; CT 95%
***CT ดีกว่า Intravenous Urography เพราะไม่ต้อง expose ต่อ contrast media และใช้เวลาน้อยกว่ามาก แต่ IVU สามารถใช้แทน CT ได้ถ้า CT ไม่ available
7.  Palpable abdominal mass: 1st choice คือ US; CT ในกรณีที่ US วินิจฉัยไม่ได้ หรือกลุ่ม radiation-sensitive เช่น เด็ก หญิงตั้งครรภ์ หรือสงสัย subcutaneous mass; film abdomen กรณีผู้ป่วยให้ประวัติ constipation (ดู constipation, obstruction, volvulus ได้)

Acute chest pain
1.  Nonspecific chest pain (Low probability of CAD): 1st choice คือ CXR; 2nd choice คือ cardiac CTA with contrast +/- advanced low dose techniques ใช้ triple r/o (aortic dissection,  ACS, pulmonary embolism) ได้และยังเห็น non-cardiac cause อื่นๆได้ง่ายกว่า, อื่นๆเช่น transthoraic echocardiography, CT chest
***การเลือก imaging อื่นๆขึ้นอยู่กับ pathology ที่สงสัยเช่น US abdomen, MRA aorta, x-ray rib views, x-ray barium swallow, upper GI series 
2.  Chest pain (suggestive of ACS)
a.  STEMI: cardiac catheterization
b.  Active chest pain (normal ECG, normal cardiac enzyme): 1st choice คือ rest SPECT Myocardial Perfusion Imaging (stress SPECT ถ้าหาย chest pain แล้ว)หรือ stress echocardiography; 2nd choice คือ cardiac CTA, rest echocardiography

Headache
1.  Chronic headache
a.  No new feature: no need Imaging (โอกาสพบ positive treatable lesion 0.4%)
b.  Abnormal neurological finding: MRI brain +/- contrast; CT brain without contrast ถ้าสงสัย ICH
2.  Sudden onset severe headache: CT brain without contrast; ทำ CTA or MRA head เป็น 2nd choice หรือถ้าสงสัย dissection (radiate into neck + unilateral Horner’s syndrome)
3.  Predisposing to intracranial pathology (HIV, cancer): MRI head; 2nd choice เป็น CT brain +/- contrast

Trauma
1.  Blunt abdominal trauma
a.  Unstable (not response to resuscitation): ถ้าอาการชัดเจนไม่ต้อง Imaging; 2nd choice คือ FAST, CXR, film abdomen และ pelvis
b.  Stable: CT chest-abdomen-pelvis with contrast
2.  Blunt chest trauma: CXR; ถ้ามี abnormal CXR ให้ทำ CTA chest with contrast หรือ thoracic aortography
3.  Rib fractures: CXR PA
4.  Spine trauma:
a.  Cervical spine: ถ้า NEXUS/CCR criteria positive ทำ CT cervical spine without contrast ถ้ามี myelopathy หรือสงสัย ligamentous injury อาจทำ MRI cervical spine without contrast หรือถ้าสงสัย artery injury อาจทำ CTA/MRA neck
b.  Thoraic-lumbar spine (back pain/midline tenderness, local signs of thoracolumbar injury, abnormal neurological signs, cervical spine fracture, GCS <15 alcohol="alcohol" distracting="distracting" drug="drug" font="font" injury="injury" intoxication="intoxication" major="major" nbsp="nbsp" or="or">CT thoracic-lumbar spine without contrast หรืออาจทำ MRI thoracic-lumbar spine without contrast ถ้ามี neurological abnormality
Stroke

  • < 4.5 ชั่วโมง: CT brain without contrast
  • > 4.5 ชั่วโมง: MRI/MRA head-neck หรือ CT/CTA head-neck
Seizure: MRI head +/- contrast; ใน emergency setting อาจจะทำ CT brain +/- contrast ก่อน

  • Neonatal seizure: US head
Acute respiratory illness: CXR ถ้าอายุ > 40 ปี, dementia, positive physical examination, hemoptysis, associated abnormality (leukocytosis, hypoxemia), risk factor เช่น CAD, CHF, drug-induced acute respiratory failure

  • CT chest ใน complicated cases ของ severe pneumonia, febrile neutropenic patients with normal/nonspecific CXR, high clinical suspicion of SARS/H1N1
Routine CXR: ในกรณี Acute cardiopulmonary disease (Hx, PE) หรือ Hx of stable chronic cardiopulmonary disease in an elderly patient (> 70 ปี) without CXR within the past 6 months.

วันอังคารที่ 14 สิงหาคม พ.ศ. 2555

Wound dressing products selection


Wound dressing
การประเมินแผลเบื้องต้นที่ต้องดูคือ ปริมาณ Exudates, ชนิดของ tissue (ดำ-necrotic เหลือง-sough แดง-granulation ชมพู-epithelialisation), ขนาดแผล (กว้าง ยาว ลึก), ขอบแผล, ผิวหนังโดยรอบ
วัสดุปิดแผลมีมากมายหลายชนิดแต่ละบริษัทก็ทำผลิตภัณฑ์ออกมาหลายรุ่นหลายแบบเพื่อใช้งานต่างๆกันไป ลองสรุปง่ายๆตามนี้ครับ
  1.  ติดแผลเพื่อป้องกันการเสียดสี หรือแผล abrasion เล็กๆน้อยๆ ไม่ค่อยมี exudates ก็เลือกติดพวก Film dressing เช่น OpSite, Tegaderm, Bioclusive,  Askina

opsite

tegaderm

2.    ติดแผลผ่าตัด แผลเย็บ ซึ่งจะมี oozing จากแผลได้ใช้วัสดุติดแผลพวก Simple island dressing เช่น Primapore, Medipore, Aldress ช่วยให้ไม่ติดแผลและดูดซับ exudates อีกชนิดหนึ่งคือ Opsite Post-Op ราคาแพงกว่าแต่มีประสิทธิภาพมากกว่าในการระเหยความชื้นและกันน้ำได้ เหมาะสำหรับแผลที่มี exudates มาก หรือเพื่อป้องกัน blister ใน high risk orthopedic wound
Osite Post-op
primapore



   3.    แผลที่ต้องการความชุ่มชื้นเพื่อใช้ในกระบวนการ autolysis ในการกำจัดเนื้อตาย พวกแผล necrotic (ดำ), sloughed (เหลือง) มีวัสดุ 2 กลุ่มได้แก่
o   Hydrocolliods dressing ได้แก่ Granflex, DuoDERM Extra Thin/Signal, Comfeel, Tegasorb, Hydrocoll
ข้อดีคือ ช่วยลดโอกาสติดเชื้อเพราะมี pH เป็นกรดและเมื่อสัมผัสกับ exudates จากแผลจะกลายเป็น gel ช่วยให้เกิด bacterial barrier ยังช่วยเสริมความชุ่มชื้นใน necrotic และ sloughy wound
ใช้ได้กับแผลเกือบทุกประเภท แต่ละชนิดมีความสามารถในการดูดซึม exudates ไม่เท่ากันเช่น DuoDERM << Comfeel
เวลาใช้ต้องติดให้เลยขอบแผลเข้ามา > 2 cm สามารถปิดทิ้งไว้ได้ 7 วัน
duoderm extrathin
comfeel















o   Hydrogel dressing ได้แก่ IntraSite Gel, NU-Gel, Purilon Gel, GranuGEL; sheet gels ได้แก่ ActiForm Cool, Curagel, Gliperm, Hydrosorb
เป็นกลุ่มที่มีน้ำเป็นองค์ประกอบถึง 60-80% เพราะฉะนั้นมันใช้สำหรับแผลที่ต้องการความชุ่มชื้น แต่มี exudates น้อยพวก dry, sloughy หรือ necrotic wounds และยังช่วยลดอาการปวดแผลได้อีกด้วย                                                             
 **ต้องมี Secondary dressing เช่น film หรือ hydrocolloid และระวังไม่ให้กระจายไปที่ผิวหนังเพราะทำให้ผิวหนังเปื่อยยุ่ยได้ เปลี่ยนแผลทุก 1-3 วัน และห้ามใช้กรณีสงสัย anaerobic infection
hydrosorb
intrasite gel
actiform cool






    4.    แผลที่มี exudates มากพวก granulated wound ต้องใช้วัสดุที่สามารถ  absorb ได้ดีได้แก่
o   Alginate dressing ได้แก่ Sorbsan, Kaltostat, Tegagen, SeaSorb, Algosteril 
ประกอบด้วย calcium alginate ซึ่งเมื่อสัมผัสกับ exudates จะเปลี่ยนเป็น gel ช่วยสร้างความชุ่มชื้น มี haemostatic effect ช่วยลด bleeding และสามารถละลายได้ใน NSS ทำให้ลอกออกได้ง่าย เหมาะสำหรับแผลที่มี exudates มาก เปลี่ยนแผลทุก 3-7 วัน (ถ้าแผลติดเชื้อเปลี่ยนทุกวัน) ต้องปิดด้วย secondary dressing อีกชั้นหนึ่ง

kaltostat


sorbsan












o   Hydrofiber dressing ได้แก่ Aquacel  
คล้าย hydrocolloid แต่ดูด exudates ได้ดีมาก เมื่อโดนน้ำจะเปลี่ยนเป็น gel ซึ่งจะเลือกใช้เมื่อ Alginate ไม่สามารถดูดซึม exudates ได้พอ เพราะมีราคาแพง ให้ติดเลยขอบแผล 1 cm แล้วปิด secondary dressing ทับ
aquacel

o   Foam (polyurethane, hydrocellular, soft silicone, hydropolymer) dressings ได้แก่ Allevyn – hydrocellular; Biatain – polyurethane; Lyofoam – polyurethane;  Mepilex – soft silicone;  Tielle – hydropolymer มีทั้งแบบ adhesive และ non adhesive
biatain
allevyn
 5.     แผล granulating หรือ epithelialising wound ที่ไม่ได้มี exudates มากต้องการวัสดุปิดแผลเพื่อป้องกัน secondary dressing ติดแผลเท่านั้น ได้แก่ Low-adherent dressings เช่น Bactigras (ผสม chlorhexidine), Sofra-tulle (ผสม framycetin sulfate), NA Ultra, Tricotex, Release, Melolin, Exu-Dry, Mesorb, Mepitel, Tegapore, Urgotul

urgotul
bactigras

Antibacterial dressing
ในกลุ่มนี้จะมีผลิตภัณฑ์หลายชนิดมี silver มาเป็นองค์ประกอบเช่น Aquacel Ag, Acticoat, Urgotul SSD, Flamazine, Contreet สำหรับแผลติดเชื้อหรือมี bacterial colonization มาก สำหรับใช้เพียงระยะเวลาสั้นๆ 2-3 อาทิตย์
อีกกลุ่มหนึ่งได้แก่พวกที่มี providone iodine เป็นองค์ประกอบได้แก่ Inadine, Iodoflex/Iodosorb เหมาะสำหรับแผลตื้น แผลไฟไหม้ขนาดเล็ก เปลี่ยนแผลทุก 2-3 วันหรือ dressing เปลี่ยนจากสีน้ำตาลส้มเป็นสีขาว

Deodorising dressings ได้แก่ CarboFlex, Actisorb Silver 200, CliniSorb, Lyofoam C, Carbonet ใช้เป็น secondary dressing เท่านั้น สามารถดูดกลิ่นเหม็นเพราะมี activated charcoal ภายใน สำหรับแผลที่มีกลิ่นเหม็น เช่น แผลมะเร็ง ให้ติดเลยจากขอบแผล 3 cm ติดได้นาน 7 วัน ถ้าไม่เปียก exudate


Fitness to fly


australian.com.au
Fit to fly
เวลามีคนไข้โดยเฉพาะชาวต่างชาติที่มาเที่ยวแล้วเกิดเจ็บป่วยที่มาตรวจที่ ER สิ่งหนึ่งที่ต้องให้ความเห็นในใบรับรองแพทย์คือ Fitness to fly หรือไม่ เมื่อไหร่ นั่ง economic class ได้หรือไม่

Physiology ที่เปลี่ยนแปลงที่ควรรู้ในการบินได้แก่ การที่ความดันอากาศในห้องผู้โดยสารจะปรับมาเท่ากับความสูง 5000-8000 feet ทำให้ PaO2 ลดลงมาที่ 75 mmHg (เท่ากับ O2 ลดจาก 21% เป็น 17%) แก๊สจะขยายตัวประมาณ 30% ความชื้นในอากาศลดลงเหลือประมาณ 10-20% การบินที่เปลี่ยน time zone ทำให้เกิดปัญหา jet lag และต้องปรับเวลาในการใช้ยาตามปกติ สุดท้ายคือการที่ต้องนั่งอยู่ในที่แคบๆนานๆ ทำให้มีปัญหาเรื่อง venous return ทำให้เกิด thrombosis ได้
Contraindication สำหรับ cardiac condition ในการบินพานิชดังนี้
·        Uncomplicated MI ภายใน 7 วัน
·        Complicated MI ภายใน  4-6 สัปดาห์
·        Unstable angina
·        Decompensated CHF
·        CABG ภายใน  10 วัน
·        Stroke ภายใน  3 วัน
·        Uncontrolled cardiac arrhythmia
·        Severe symptomatic valvular heart disease (ต้องรับการประเมินก่อนเดินทาง)
สำหรับโรคหัวใจอื่นๆ ถ้าอาการคงที่ก็สามารถเดินทางได้ แต่ต้องมียาติดตัวไปด้วย
โรคหัวใจบางอย่างที่อาจทนต่อ hypoxia ได้ไม่เท่าคนปกติ แนะนำให้มี oxygen ระหว่างเดินทางได้แก่
·        คนที่ต้องใช้ oxygen อยู่เดิม
·        CHF NYHA class III - IV หรือ baseline PaO2 < 70 mmHg
·        Angina CCS class III - IV
·        Cyanotic congenital heart disease
·        Primary pulmonary hypertension
·        โรคหัวใจอื่นๆ ที่มี hypoxemia อยู่เดิม

Respiratory disease สามารถตรวจง่ายๆว่าจะทนต่อ hypoxia ในห้องโดยสารได้หรือไม่ คือการให้เดิน 50 เมตรด้วยความเร็วปกติหรือขึ้นบันได 1 ชั้นโดยไม่เหนื่อยมากก็น่าจะทนต่อ hypoxia ได้
คนที่ทดสอบแล้วเหนื่อย ก็แสดงว่าต้องการ oxygen เสริมระหว่างเดินทาง ต้องติดต่อสายการบินว่าอาจใช้ oxygen ของสายการบินหรือนำถัง oxygen ไปเองหรือใช้ oxygen concentrator

Bronchiectasis & cystic fibrosis นอกจากการได้ oxygen เสริม แล้วยังต้องระวังเรื่อง secretion (เพราะอากาศแห้ง) คนที่เป็นโรคนี้ต้องได้ ATB ที่เหมาะสม (ถ้ามี infection) ดื่มน้ำเพียงพอและยาละลายเสมหะ

Respiratory infection ถ้าอยู่ในระยะแพร่กระจาย ต้องเลื่อนเที่ยวบินจนกว่าจะหายเช่น influenza

Pneumothorax ต้องรอ 2 สัปดาห์หลัง drain ลมออกและ full expansion แล้ว ถ้ามีความจำเป็นต้องเดินทางอาจใช้ one-way Heimlich valve

Pregnancy ห้ามบินตั้งแต่ GA 36 wk หรือ GA 32 wk ในครรภ์แฝด และต้องการใบรับรองแพทย์ถ้า GA > 28 wk เพื่อยืนยันว่าการตั้งครรภ์พัฒนาไปตามปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนและทราบเวลาที่คาดว่าจะคลอด

 Surgical conditions
·        Abdominal surgery หลีกเลี่ยงการเดินทาง 10 วัน
·        Colonoscopy หลีกเลี่ยงการเดินทาง 24 ชั่วโมง
·        Laparoscopy หลีกเลี่ยงการเดินทาง 24 ชั่วโมง
·        Neurosurgery หลีกเลี่ยงการเดินทาง 7 วัน
·        Ophthalmological procedure เช่น Intraocular gas injection หลีกเลี่ยงการเดินทาง 2 สัปดาห์สำหรับ sulphur hexafluoride, 6 สัปดาห์สำหรับ perfluoropropene ;สำหรับ intraocular procedure อื่นๆหรือ penetrating eye injuries หลีกเลี่ยงการเดินทาง 1 สัปดาห์

Diabetes คนเป็นโรคเบาหวานต้องพก insulin ติดตัวเสมอใน cool bag
ถ้าเดินทางไปทางตะวันออก เวลาจะสั้นลง ถ้าเวลาสั้นลงมากกว่า 2 ชั่วโมงให้ลดจำนวน unit ของ intermediate หรือ long-acting insulin ลง
ถ้าเดินทางไปทางตะวันตก เวลาจะยาวขึ้น ถ้าเวลายาวขึ้นมากกว่า 2 ชั่วโมงให้เสริม short-acting insulin หรือเพิ่มจำนวน unit ของ intermediate-acting insulin

Hematological disorders ถ้า Hb > 8 g/dl ร่วมกับไม่มีโรคปอดหรือโรคหัวใจ สามารถบินได้โดยไม่มีปัญหาอะไร     ถ้า Hb < 7.5 g/dl                 อาจจะต้องพิจารณาใช้ oxygen เสริม (ว่าเป็น acute หรือ chronic)
Sickle cell anemia ควรได้ oxygen เสริมระหว่างเดินทางและเลื่อนการเดินทาง 10 วันหลังเกิด sickling crisis

Trauma/orthopedics หลังใส่ cast ให้งดบิน 24 ชั่วโมงถ้าใช้เวลาบินน้อยกว่า 2 ชั่วโมงหรือ 48 ชั่วโมงถ้าบินนานกว่านั้น ถ้ามีความจำเป็นต้องบินให้ทำเป็น bi-valve; สำหรับ pneumatic splint ให้ปล่อยแก๊สบางส่วนออก เพื่อให้เหลือที่สำหรับให้แก๊สขยายตัว

Psychiatric conditions ถ้ามีพฤติกรรมไม่แน่นอน ก้าวร้าว สับสนก็ไม่สามารถบินได้ ถ้าอาการคงที่และกินยาสม่ำเสมอ (ถ้าต้องกินยา) ก็สามารถบินได้ อาจจะต้องการคนไปเป็นเพื่อนเพื่อช่วยดูแลการกินยาและช่วยเหลือถ้ามีปัญหา ในบางรายอาจต้องการใบรับรองจากแพทย์ การซักประวัติว่าเคยเกิดพฤติกรรมสับสน วุ่นวายหรือไม่และติดต่อแพทย์ที่ทำการรักษาและสายการบินเป็นสิ่งสำคัญ การอนุญาตให้บินอาจจะทำผ่านการโทรศัพท์หรือ med IF form

DVT prophylaxis การป้องกันมีตั้งแต่การบริหารขา hydration การใส่ anti-embolism stocking การให้ anticoagulant (LMWH) ซึ่งจะดูตาม risk factor ต่างๆในแต่ละ guideline ก็มีความแตกต่างกัน
High risk ควรได้รับการป้องกัน DVT อย่างเต็มที่ ได้แก่ ประวัติเคยเป็น VTE/stroke, known thrombophilia, recent major surgery (ภายใน 6 สัปดาห์), active malignancy
Moderate risk ควรใช้ ใส่ anti-embolism stocking ได้แก่ คนในครอบครัวหรือในอดีตเคยเป็น provoked VTE, thrombophilia, อ้วน (BMI > 30 kg/m2), สูง > 1.9 mหรือ < 1.6 m, ประวัติโรคทางอายุรกรรมที่สำคัญ (เช่น CHF, recent MI (6 สัปดาห์), 

polycythemia), คนที่เคลื่อนไหวไม่ได้ เช่น paralysis; คนตั้งครรภ์, estrogen therapy, หลังคลอดใน 2 สัปดาห์
Low risk แนะนำให้บริหารขาและ hydration ให้เพียงพอ ได้แก่ อายุ > 40 ปี, อ้วน, active inflammation, recent minor surgery (ภายใน 3 วัน)
**คนที่เป็น VTE ไม่ควรเดินทางภายใน 4 สัปดาห์ภายหลังอาการเป็นปกติ
อื่นๆ เช่น คนที่ใส่ contact lens หรือ ตาแห้งจากสาเหตุอื่นอาจต้องใช้น้ำตาเทียมเสริมเนื่องจากอากาศแห้ง โรคติดเชื้ออื่นๆควรรอให้พ้นช่วงแพร่เชื้อเสียก่อน