วันอาทิตย์ที่ 16 มิถุนายน พ.ศ. 2556

Dengue hemorrhagic fever

Dengue infection แบ่งออกเป็น 3 ระยะคือ febrile phase, critical phase และ recovery phase

     1.     Febrile phase ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีไข้สูงเฉียบพลัน ระยะเวลาที่มีไข้ประมาณ 2-7 วันร่วมกับมีอาการอื่นๆได้แก่ หน้าแดง ตัวแดง ตาแดง ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ปวดหัว ปวดกระบอกตา สู้แสงไม่ได้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน บางรายอาจจะมีเจ็บคอ คอแดงได้ อาจจะเริ่มเห็นจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดกำเดาไหลหรือเลือดออกตามไรฟัน ตับโต กดเจ็บ
     ถ้าตรวจ CBC สิ่งที่จะพบเป็นอันดับแรกก็คือ WBC ลดลง
      2.     Critical phaseในระยะนี้ไข้จะเริ่มลดลง (T 37.5-38 c) ในผู้ป่วยที่ไม่มี capillary permeability เพิ่มขึ้นจะสามารถเข้าสู่ระยะ recovery phase โดยไม่ผ่าน critical phase ในรายที่มี capillary permeability เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงช่วงวันที่ 3-8 ของโรค
สัญญาณเตือน (warning signs)ในการเข้าสู่ critical phase ได้แก่
ปวดท้อง หรือ กดเจ็บ
อาเจียนต่อเนื่อง
เซื่องซึม กระสับกระส่าย
เลือดออกจากเยื่อบุต่างๆ (เลือดกำเดา เลือดออกไรฟัน)
ตับโต > 2 cm หรือกดเจ็บ
Fluid accumulation
Hct เพิ่มขึ้นร่วมกับ platelet ลดลงอย่างรวดเร็ว
     ตรวจ CBC พบว่า WBC ลดลง (< 5,000) ตามมาด้วย platelet จะลดลงอย่างรวดเร็ว (< 100,000) ก่อนที่จะมี plasma leakage ทำให้ Hct เพิ่มขึ้นจาก hemoconcentration ที่เพิ่มขึ้น
     อาจจะมี pleural effusion, ascites (โดยเฉพาะหลังให้ IV fluid), gall bladder wall edema หรืออาจจะมีเลือดออกง่ายให้เห็นเช่น รอยช้ำง่าย เลือกออกจากจุดที่เจาะเลือด ในผู้ป่วยแต่ละรายจะมีความรุนแรงของ plasma leakage ไม่เท่ากัน ในรายที่รุนแรงอาจจะเข้าสู่ภาวะ shock อย่างรวดเร็ว เกิด metabolic acidosis, DIC, progressive organ impairment เช่น severe hepatitis, encephalitis, myocarditis, ARF และอาจจะพบว่า WBC สูงขึ้นจากภาวะ stress เช่น severe bleedingได้
     ในผู้ป่วย severe dengue จะมีภาวะ coagulopathy แต่ไม่รุนแรงขนาดที่ทำให้เกิด major bleeding ได้ ยกเว้นผู้ป่วยมี profound shock ร่วมกับ thrombocytopenia, hypoxia, acidosis นำไปสู่ MOF และ advanced DIC หรือในรายที่ใช้ NSAIDs, aspirin หรือ corticosteroid
      3.    Recovery phase หลังจาก critical phase 24-48 ชั่วโมง จะมีการ reabsorption ของ fluid กลับจาก extravascular compartment เป็นระยะเวลาประมาณ 48-72 ชั่วโมง อาการโดยรวมจะดีขึ้น อยากอาหาร ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน สัญญาณชีพปกติ ปัสสาวะออกมาก คันตามตัว มีผื่นแดงตามตัว ตรวจ CBC พบ WBC เพิ่มขึ้น หลังจากนั้น platelet จึงค่อยๆเพิ่มขึ้น
        ในรายที่ได้ IV fluid ปริมาณมากอาจจะทำเกิด massive pleural effusion, ascites, pulmonary edema หรือ CHF เกิดขึ้นในระยะนี้ได้
Severe dengue คือผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อ dengue ร่วมกับมีข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
      1.   Severe plasma leakage ได้แก่ PP < 20 mmHg, poor capillary perfusion (มือเท้าเย็น tachycardia, delayed capillary refill), shock, fluid accumulation with respiratory distress
      2.   Severe bleeding
      3.   Severe organ impairment เช่น liver มี AST หรือ ALT > 1,000; CNS ซึม เป็นต้น

ซักประวัติ ได้แก่
  •        จำนวนวันที่มีไข้
  •        ซักประวัติ I/O ได้แก่ ปริมาณน้ำที่กิน จำนวนและความถี่ในการปัสสาวะ เวลาที่ปัสสาวะล่าสุด ประวัติท้องเสีย
  •        ซักประวัติสัญญาณเตือนในการเข้าสู่ critical phase เช่น ปวดท้อง หรือ กดเจ็บ อาเจียนต่อเนื่อง เซื่องซึม กระสับกระส่าย เลือดออกจากเยื่อบุต่างๆ (เลือดกำเดา เลือดออกไรฟัน)
  •        ซักประวัติเพื่อวินิจฉัยแยกโรค
ตรวจร่างกาย ได้แก่
  •        ดู Hemodynamic, hydration status, mental status
  •        ดู sign ของ plasma leakage (quiet tachypnea, acidotic breathing, pleural effusion, abdominal tenderness, hepatomegaly, ascites)
  •        ดู peripheral perfusion ต้องจับ pulse volume ดู capillary refill สัมผัสดูอุณหภูมิและสีของแขนขา
  •        ดู sign ของ bleeding, tourniquet test ถ้าไม่มี bleeding manifestation
วินิจฉัยแยกโรค ดูเรื่อง undifferentiated fever
      ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการปวดท้องมาก อาจตรวจเจอ guarding/rebound tenderness ที่ right iliac fossa ได้ ซึ่งสามารถแยกจาก surgical abdomen ได้โดยผู้ป่วยมีประวัติไข้ก่อนปวดท้อง ร่วมกับมี hemoconcentration และ thrombocytopenia ทำให้สงสัย dengue infection และหลังจากให้ IV fluid bolus 5-10 mL/kg ใน 1 ชั่วโมงจะทำให้อาการปวดท้องหายไปได้
Investigation
  •        CBC ควรตรวจเมื่อมาพบแพทย์ครั้งแรก และตรวจซ้ำทุกวัน (หรือจะตรวจซ้ำที่ d3 หรือมี warning sign ก็ได้) จนกระทั้งผ่าน critical phaseโดยการเปลี่ยนแปลงจะเริ่มจาก WBC ลดลง (< 5,000)
  •        Dengue-specific laboratory tests เพื่อยืนยันการวินิจฉัยก็มีความจำเป็น ในกรณีที่ไม่มี plasma leakage หรือเพื่อวินิจฉัยแยกโรคได้แก่ dengue NS1 antigen (ช่วง viremia ไข้ d1-5), anti-dengue IgM (หลังมีไข้ d3-5 (sensitivity 50%) d6-10 (sensitivity 95-98%) ตรวจพบจนกระทั้ง 1-3 เดือนหลังมีไข้), dengue-specific IgG (ตั้งแต่ d9-10 อยู่หลายสิบปี)
  •        BUN, Cr, electrolytes, LFTs, glucose, lactate, cardiac enzymes, ECG, urine sp.gr, G/M PRC (โดยเฉพาะ severe dengue) ถ้ามีข้อบ่งชี้
Management
  •        แจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อป้องกันโรคต่อไป
  •        พิจารณาว่า dengue อยู่ใน phase ใดและมี warning sign หรือไม่ สามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม group A,B,C ดังนี้
Group A: ไม่มี warning sign และไม่ใช่กลุ่มเสี่ยง ซึ่งกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ infancy, pregnancy, old age, obesity, DM, HT, peptic ulcer, hemolytic anemia และมี social support สามารถเดินทางมารพ.ได้

  • กลุ่มนี้ให้ตรวจ CBC ไว้เป็น baseline และให้ดูอาการที่บ้านได้
  • แนะนำให้พักผ่อนให้เพียงพอ
  • ดื่มน้ำให้เพียงพอ > 5 แก้วต่อวันในผู้ใหญ่ (เช่น นม ORS น้ำผลไม้ น้ำข้าว น้ำมะพร้าว)ให้ปัสสาวะอย่างน้อย 3-4 ครั้งต่อวัน และจดบันทึก I/O
  • กินยา Paracetamol เมื่อมีไข้สูงครั้งละ 10 mg/kg วันละไม่เกิน 3-4 ครั้งต่อวัน ไม่เกิน 3gm/d และเช็ดตัวถ้ายังมีไข้สูง; ห้ามใช้ NSAIDs, aspirin และห้ามให้ยา IM
  • แนะนำสังเกต warning signsได้แก่

     o  เลือดออก (ผิวหนัง เลือดกำเดา ไรฟัน อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ ประจำเดือนมามาก)
     o  อาเจียนหลายครั้ง ไม่สามารถดื่มน้ำได้เพียงพอ
     o  ปวดท้องมาก
     o  ซึม สับสน ชัก
     o  มือ เท้าเย็น ซีด
     o  หายใจลำบาก
     o  เวียนศีรษะเมื่อลุกนั่ง/ยืน
     o  ไม่ปัสสาวะ 4-6 ชั่วโมง
  •        นัดดูอาการทุกวันตั้งแต่ไข้ > 3 วัน
Group B: คือกลุ่มที่ควรรับไว้ในรพ.เพราะต้องสังเกตอาการใกล้ชิด แบ่งเป็น 2 กลุ่มได้แก่
1.    กลุ่มที่ไม่มี warning signs แต่เป็นกลุ่มเสี่ยงได้แก่ infancy, pregnancy, old age, obesity, DM, HT, heart failure, renal failure, chronic hemolytic disease หรือมีปัญหาเรื่องsocial support กลุ่มนี้ให้กระตุ้นให้ดื่มน้ำให้เพียงพอ ถ้าไม่สามารถทำได้ให้ NSS หรือ RLS +/- glucose IV maintenance (ถ้าเป็นคนอ้วนให้คิดจาก ideal BW) เมื่อผู้ป่วยเริ่มดื่มน้ำได้ ให้ปรับ rate IV ลง โดยให้ปริมาณน้อยที่สุดที่ทำให้ good perfusion และปัสสาวะออกเพียงพอ ส่วนใหญ่ไม่เกิน 24-48 ชั่วโมง

Ideal body weight for overweight or obese adults
Height (cm)
IBW for adult male
IBW for adult females
150
50
45.5
160
57
52
170
66
61.5
180
75
70

2.   กลุ่มที่มี warning signs หรือ signs of dehydration กลุ่มนี้ถ้าให้ IV fluid อย่างเหมาะสมตั้งแต่ในระยะแรกสามารถลดความรุนแรงของโรคได้
  •        ให้ตรวจ Hctไว้เป็น baselineก่อนให้ IV fluid
  •        ให้เฉพาะ isotonic solution (NSS, RLS, Hartmann’s solution) เริ่มจาก 5–7 ml/kg/h x 1-2 ชั่วโมงจากนั้นให้ 3-5 ml/kg/h x 2–4 ชั่วโมงจากนั้นให้ < 2–3 ml/kg/h
     ประเมินอาการและตรวจ Hct ซ้ำ
  •        ถ้า Hct เท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ให้ IV rate 2-3 ml/kg/h ต่ออีก 2-4 ชั่วโมง
  •        ถ้า vital signs แย่ลงหรือ Hct เพิ่มขึ้นเร็ว ให้ IV rate 5-10 ml/kg/h x 1-2 ชั่วโมง
     ให้ IV fluid น้อยที่สุดที่ยังคงมี good perfusion และ urine output > 0.5 ml/kg/h เฝ้าติดตามค่อยๆลด IV fluid จนกระทั้งพ้นช่วง critical phase
     เฝ้าติดตาม vital signs และ peripheral perfusion ทุก 1-4 ชั่วโมง urine output ทุก 4-6 ชั่วโมง Hct ก่อนและหลังให้ IV fluid และทุก 6-12 ชั่วโมง
     ตรวจอื่นๆ ได้แก่ Glucose, Cr, LFTs, coagulation profile เมื่อมีข้อบ่งชี้

Group C: คือกลุ่ม severe dengue (ดังตารางข้างต้น) กลุ่มนี้ต้อง admit ในรพ.ที่สามารถให้ blood transfusion ได้ การรักษากลุ่มนี้คือการให้ IV fluid อย่างรวดเร็วเพื่อรักษา effective circulation ช่วงที่มี plasma leakage (ไม่เกิน 48 ชั่วโมง) และต้องการ fluid resuscitation (IV bolus ไม่ใช่ IV drip) เป็นช่วงๆภายใต้การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดเพื่อทำให้ central และ peripheral circulation ดีขึ้น และ end-organ perfusion ดีขึ้น
     กลุ่ม Compensated shock: (normal SBP, narrow PP, tachycardia, cool extremities, weak pulse, capillary refill > 2 s)
  •        ให้ตรวจ Hctไว้เป็น baselineก่อนให้ IV fluid
  •        ให้ isotonic solution 5-10 mL/kg/h x 1 ชั่วโมง แล้วประเมินอาการซ้ำ
ถ้าอาการดีขึ้นให้ค่อยๆลด IV fluid ลงเริ่มจาก 5–7 ml/kg/h x 1-2 ชั่วโมงจากนั้นให้ 3-5 ml/kg/h x 2–4 ชั่วโมงจากนั้นให้ < 2–3 ml/kg/h  (ในเด็กหรือทารก ให้ค่อยๆลดจาก 10 mL/kg/h x 1-2 ชั่วโมง เป็น 7 mL/kg/h x 2 ชั่วโมง เป็น 5 mL/kg/h x 4 ชั่วโมง เป็น 3 mL/kg/h ไม่เกิน 24-48 ชั่วโมง)

ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น ให้ตรวจ Hct ซ้ำ
  •        ถ้า Hct เพิ่มขึ้นหรือ > 50% ให้ 2nd bolus ด้วย crystalloid หรือ colloid 10-20 mL/kg/h x 1 ชั่วโมง ถ้าอาการดีขึ้นให้ค่อยๆลด IV fluid ลงเป็น crystalloid 7-10 mL/kg/h x 1 ชั่วโมง ลดลงตามลำดับ) (ในเด็กหรือทารก ให้ค่อยๆลดจาก 10 mL/kg/h x 1-2 ชั่วโมงตามลำดับ)
  •        ถ้า Hct ลดลง (เช่น Hct < 35-40% ในผู้หญิงหรือเด็ก และ < 40-45% ในผู้ชาย) แสดงว่ามีเลือดออก ต้องให้ blood transfusion ทันที (ถ้าไม่มีเลือดออก อาจให้ colloid 10-20 mL/kg ใน 1 ชั่วโมงแทนแล้วประเมินซ้ำ)
     กลุ่ม Profound shock
  •        ให้ IV resuscitation ด้วย crystalloid หรือ colloid 20 mL/kg ใน 15-30 นาที (แนะนำ colloid โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อ PP < 10)
ถ้าอาการดีขึ้นให้ค่อยๆลด IV fluid ลงเริ่มจาก crystalloid หรือ colloid 10 mL/kg/h x 1 ชั่วโมง เป็น crystalloid 5-7 mL/kg/h x 1-2 ชั่วโมง เหมือนข้างต้น

ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น ให้ตรวจ Hct ซ้ำ
  •        ถ้า Hct < 30-35% ในทารก หรือ < 35-40% ในเด็กหรือผู้หญิง หรือ < 40-45% ในผู้ชาย แสดงว่ามีเลือดออก ต้องให้ blood transfusion ทันที (ถ้าไม่สงสัยเลือดออกอาจให้ colloid เหมือนกลุ่ม Hct สูง)
  •        ถ้า Hct ยังสูงอยู่เมื่อเปรียบเทียบกับ baseline ให้ colloid 10-20 mL/kg ใน 30 นาที - 1 ชั่วโมงแล้วประเมินซ้ำ ถ้าอาการดีขึ้นให้ค่อยๆลด IV fluid ลง (เริ่มจาก 7-10 mL/kg/h x 1-2 ชั่วโมง) หลังจากนั้นเปลี่ยนไปใช้ crystalloid เหมือนเดิม ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้ไปตรวจ Hct ซ้ำเหมือนเดิม
คนไข้กลุ่มนี้ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
  •        mental status, vital signs และ peripheral perfusion ทุก 15-30 นาที จนกระทั้งพ้นภาวะ shock หลังจากนั้นทุก 1-2 ชั่วโมง
  •        pleural effusion และ ascites ซึ่งจะมีหลังให้ IV fluid ว่ามีผลต่อการหายใจหรือไม่
  •        urine output ทุก 1 ชั่วโมง จนพ้นภาวะ shock
  •        continuous monitoring: ECG, pulse, O2 saturation, urine output, +/- arterial line
  •        Hct ก่อนและหลังให้ IV fluid และทุก 4-6 ชั่วโมง
  •        Blood glucose, blood gas, HCO3, lactate ทุก 30 นาที-1 ชั่วโมง
  •        ตรวจอื่นๆ ได้แก่ Glucose, Cr, LFTs, coagulation profile เมื่อมีข้อบ่งชี้
***หยุดให้ IV fluid เพื่อป้องกันภาวะ fluid overload เมื่อ BP, pulse, peripheral perfusion ปกติ; Hct ลดลง ไม่มีไข้เป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง ไม่ปวดท้องหรือคลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะออกเพิ่มขึ้น

Hemorrhagic complication กลุ่มเสี่ยงได้แก่ profound/prolonged/refractory shock, MOF, severe/persistent metabolic acidosis, Hx NSAIDs, Hx peptic ulcer, Hx anticoagulant, Hx trauma/IM injection, hemolytic conditions
  •        พยายามหยุดเลือดในบริเวณที่หยุดได้ เช่น nasal adrenaline packing ใน severe epistaxis
  •        ให้ fresh PRC 5-10 mL/kg หรือ whole blood 10-20 mL/kg ใน rate ที่เหมาะสม
  •        การให้ FFP, cryoprecipitate, platelet ไม่สามารถแก้ภาวะ coagulopathy ได้
  •        ระวังในการทำหัตถการต่างๆเช่น NG/foley’s catheter ให้ lubricate ให้เพียงพอ การใส่ central venous catheters ให้ใช้ ultrasound guidance
  •        สิ่งสำคัญคือให้เลือดเฉพาะในรายที่ severe bleeding ซึ่งการให้เลือดโดยไม่จำเป็นทำให้ Hct ขึ้นสูง สับสนกับ hemoconcentration จาก plasma leakage ได้
การรักษาอื่นๆ
  •        Hyperkalemia สัมพันธ์กับ severe metabolic acidosis และ acute renal injury ปกติจะหายเองหลัง resuscitation แต่ถ้า life-threatening hyperkalemia ให้รักษาเหมือน hyperkalemia ปกติ
  •        Metabolic acidosis ส่วนใหญ่เกิดจาก lactic acidosis ไม่แนะนำให้แก้ด้วย NaHCO3 IV ถ้า pH > 7.1 ให้รักษาโดยการให้ fluid resuscitation และ blood transfusion ถ้าสงสัย severe bleeding หรืออาจเกิดจากการให้ NSS ปริมาณมาก กลุ่มนี้จะมี lactate level ปกติ ถ้า serum chloride ขึ้น ให้เปลี่ยน IV เป็น RLS หรือ Hartmann’s solution แทน 
Dual infection มีการรายงานในผู้ใหญ่ พบว่ามี bacteremia ร่วมด้วยได้ ซึ่งสิ่งที่ทำให้สงสัยได้แก่ การที่มีไข้นาน > 5 วันและมี acute renal failure ร่วมด้วย

Hemolytic disease กลุ่มนี้ได้แก่ sickle cell anemia, thalassemia, HS, G-6-PD deficiency เป็นต้น กลุ่มนี้ต้องตรวจหา marker ของ hemolysis เช่น hemoglobinuria, low haptoglobin และกลุ่มนี้อาจจะมี baseline Hct ต่ำทำให้ไม่เห็นภาวะ hemoconcentration ชัดเจน และ ถ้าสงสัยมี significant hemolysis ต้องให้ hydration ให้เพียงพอและพิจารณาให้ PRC เพื่อ ป้องกันภาวะ acute renal injury

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น