EKG interpretation

EKG interpretation

การอ่าน EKG เริ่มจากการดูภาพรวมทั้งหมดก่อน จากนั้นก็ทำการอ่านอย่างเป็นระบบดังนี้

Standardization Rate Rhythm Axis P wave PR interval QRS complex (abnormal Q wave, QRS width, QRS voltage, R progression) QT interval ST segment T wave U wave

Standardization ดูว่า EKG ตั้ง gain ตามมาตรฐานหรือไม่ คือ 1mV = 10 mm, 25 mm/sec (0.04 sec/ช่องเล็ก); ถ้า P wave และ QRS เป็น negative ใน lead I ให้สงสัยติด lead ผิด (สลับแขนซ้าย-ขวา)

Rate: ถ้า regular rate ให้เอาจำนวนช่องใหญ่ระหว่าง R wave หาร 300 (หรือนับถอยหลังตามจำนวนช่องคือ 300, 150, 100, 75, 60, 50,…) หรือ จำนวนช่องเล็กหาร 1500; แต่ถ้า irregular rate ให้นับจำนวน R wave ใน 10 วินาทีซึ่งจะเท่ากับความยาวของกระดาษ EKG ปกติแล้วคูณด้วย 6 เป็น rate ใน 1 นาที

1. ถ้า < 60/min เรียกว่า bradycardia
2. ถ้า > 100/min เรียกว่า tachycardia

Rhythm ดู 4 อย่างได้แก่

1. มี P wave หรือไม่
2. QRS complex กว้างหรือแคบ
3. ความสัมพันธ์ระหว่าง P wave และ QRS complex เป็นอย่างไร
4. ดู rhythm ว่า regular หรือ irregular

สามารถอ่านออกมาได้ 4 แบบ

1.  Sinus rhythm = normal P wave axis (P wave หัวตั้งใน lead II, หัวกลับใน aVR) นำหน้า QRS complex (normal sinus rhythm, sinus bradycardia, sinus tachycardia, sinus arrhythmia, sinus arrest)

2.  Sinus rhythm with ectopic beat (PAC, PJC, PVC)

Atrial premature beat (หรือ PAC) มี P wave ที่รูปร่างแตกต่างจาก sinus P wave (รวมถึง P wave axis ที่อาจจะแตกต่างกัน) และมาแทรกก่อนตำแหน่งที่ normal sinus ตัวต่อไปจะมา

Premature junctional beat (PJC) ลักษณะเหมือน junctional escape beat (ไม่มี P wave นำ แต่อาจจะมี retrograde P wave) แต่ต่างกันที่ PJC มาแทรกก่อน normal sinus ตัวต่อไปจะมา (เช่นเดียวกับ PAC) แต่ junctional escape beat เกิดตามหลัง long pause ของ sinus node

PVC จะเป็น QRS complex ตัวกว้าง รูปร่างแปลก เพราะเป็น ventricular depolarization ที่ไ่ม่ได้ผ่าน conduction pathway มักจะตามด้วย prolonged compensatory pause ลักษณะของ PVC ที่เสี่ยงต่อการเกิด VT/VF ได้แก่ frequent PVCs, group PVC > 3, multiform PVC, PVCs falling on T (R-on-T), setting of AMI

3.  Reentrant rhythms (abnormal impulse transmission) และ Ectopic rhythms (abnormal impulse formation) เช่น paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), atrial flutter, atrial fibrillation, multifocal atrial tachycardia (MAT), ectopic atrial tachycardia,  VT, AV junctional rhythm

PSVT หรือ AVNRT อาจจะเห็น retrograde P wave (มักจะเห็นใน V1 เป็น pseudo-R’ wave), rate 150-250/min

Atrial flutter เป็น reentrant circuit รอบ annulus ของ tricuspid valve จะเห็นเป็น flutter wave (ชัดสุดที่ lead II, III) rate 250-350/min โดยจะมี AV block ที่พบบ่อยสุดคือ 2:1 block (ซึ่งอาจทำให้ดู flutter wave ไม่ออก การทำ carotid massage อาจทำให้ AV block มากขึ้น ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยได้ง่ายขึ้น)

Atrial fibrillation เกิดจาก multiple reentrant circuits (rate 350-500/min) จะมี baseline เป็นแบบ fibrillation waves และไม่เห็น true P wave

Multifocal Atrial Tachycardia หรือ wandering atrial pacemaker ต่างจาก atrial fibrillation ที่สามารถเห็น P wave ได้ แต่ P wave มาจากหลายตำแหน่งใน atrial ทำให้มีรูปร่างต่างๆกันม rate 100-200/min 

Atrial Tachycardia ส่วนใหญ่เกิดจาก single ectopic focus จะเห็น P wave รูปร่างผิดไปจากปกติ นำหน้า QRS complex, rate 100-200/min

VT คือ PVC ที่ม่ต่อเนื่องกันเกิน 3 ตัว rate 120-200/min จะมีลักษณะ irregular เล็กน้อย

Polymorphic VT

Idioventricular rhythm เป็น QRS complex ตัวกว้าง rate < 50/min (ถ้า rate 50-100 เรียกว่า accelerated idioventricular rhythm) ไม่มี P wave นำ (แตกต่างจาก junctional rhythm ที่ QRS ตัวปกติ)

4.  Heart block (2^nd, 3^rd degree AV block, isorhythmic AV dissociation)

First degree AV block

Wenckebach block หรือ Mobitz type I second-degree AV block

Mobitz type II second-degree AV block

Complete heart block

 QRS Axis: ปกติอยู่ระหว่าง -30^o ถึง +100 ^o โดยดูจาก lead I และ AVF ร่วมกับ reciprocal lead

      

หรือใช้สูตรคำนวณดังนี้

กำหนดให้ lead ต่างๆเป็น (+) หรือ (–) ดังนี้ lead II (+), III (+), aVR (-), aVL (-), aVF (+) §  ถ้า Lead I  เป็นบวกให้ axis เริ่มที่ +75 o จากนั้นดูว่า lead ต่างๆเป็นตามที่กำหนดหรือไม่ ถ้าไม่ตรงให้ลบออกทีละ 30o แต่ถ้า R ใกล้เคียงกับ S ลบออก 15o §  ถ้า Lead I  เป็นลบให้ axis เริ่ม +105 o จากนั้นดูว่า lead ต่างๆเป็นตามที่กำหนดหรือไม่ ถ้าไม่ตรงให้บวกเพิ่มทีละ 30o แต่ถ้า R ใกล้เคียงกับ S บวกเพิ่ม 15o

1. Right axis deviation (RAD > +90 ^o) พบได้ใน Normal variant (child 90-120^o), dextrocardia, RV overload (pulmonary embolism, COPD, asthma, RVH), lateral wall MI, LPHB (> +120 ^o diagnosis by exclusion) 
2. Left axis deviation (LAD > -30^o) พบได้ใน LVH, LAHB (> -45 ^o), LBBB, Inferior wall MI, ASD (ostrium primum)

วิธีดู LAHB, LPHB ถ้าไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด axis deviation §  Left anterior hemiblock (LAHB) ถ้า axis > -45 o และ I, aVL เป็น (+) และ II,III, aVF เป็น (-) §  Left posterior hemiblock (LPHB) ถ้า axis > +120 o และ I, aVL เป็น (-) และ II, III, aVF เป็น (+)

**LAHB สามารถพบได้ในคนปกติ แต่ LPHB เกิดจากพยาธิสภาพของหัวใจ

P wave (atrial depolarization) ชัดสุดใน lead II สูง < 2.5 กว้าง < 3 ช่อง

1. P mitrale (Left atrial enlargement, LAE) คือ P wave กว้าง > 3 ช่องพบใน mitral valve disease, Lt ventricular failure
2. P pulmonale (Right atrial enlargement, RAE) คือ P wave สูง > 2.5 ช่องพบใน pulmonary HT, pulmonary embolism (PE), pulmonary stenosis, cor pulmonale, tricuspid stenosis

PR interval: (เวลาระหว่างที่ impulse จาก atrial จะไปยัง ventricle ซึ่งถูกหน่วงไว้โดย AV node) ปกติ 3-5 ช่อง

1. PR สั้น พบได้ใน Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) (+ delta wave), Lown-Ganong-Levine syndrome (LGL), AV junctional rhythm (P wave หัวกลับใน lead II), glycogen storage disease, normal variant
2. PR ยาว พบใน first-degree AV block, digitalis toxic, acute myocarditis (RF, diphtheria), IHD, β-blocker, congenital heart disease
3. Varying PR พบได้ใน Wenckebach block (Mobitz type I second-degree AV block), complete AV block, wandering pacemaker, AV dissociation

WFW syndrome มี bypass pathway ผ่าน bundle of Kent มี short PR และ delta wave ซึ่งเกิดจาก fusion beat ของ ventricular depolarization ที่ผ่าน normal conduction pathway และผ่าน bundle of Kent; WFW สามารถทำให้เกิด wide complex PSVT และ extremely fast AF ได้

LGL มี electrical impulse ผ่าน accessory pathway (James fibers) อย่างเดียว จึงมี short PR แต่ไม่มี delta wave

          
QRS complex

Q wave (normal Q wave เกิดจาก electrical impulse ผ่านมาตาม septal branch ของ left bundle branch เกิด septal depolarization ในทิศทางจากซ้ายไปขวา เพราะฉะนั้นจึงพบได้ใน Lt lateral lead (I, aVL, V5, V6) และบางครั้งเห็นใน inferior lead) Abnormal Q wave คือ Q wave กว้าง > 1 ช่องหรือ ลึก > 1/3  ของ R wave (เกิดจาก electrical axis วิ่งออกจากบริเวณที่มี infraction ซึ่งเป็น electrical silent) พบได้ใน myocardial injury, ventricular hypertrophy (LVH, RVH, HCM), LBBB, WPW (pseudo-infraction จาก delta wave ใน inferior lead)

QRS interval (ventricular depolarization) ปกติ < 2.5 ช่อง (หรือ 110 ms ถ้าวัดจากเครื่อง)

1.  Wide QRS (normal rate) เกิดได้จาก

• Intrinsic intraventricular conduction delay (IVCD) ได้แก่ LBBB, RBBB, nonspecific IVCD
• Extrinsic IVCD เช่น hyperkalemia, class I antiarrhythmic drugs, sodium channel blocking agents (TCA)
• Ventricular beats เช่น premature, escape, paced, infranodal block
• Ventricular preexcitation เช่น Wolff-Parkinson-White pattern

Bundle branch block (BBB) §  RBBB มี terminal R ใน V1 (R, rR’, rsR’, qR), slurred S ใน lead I, V6 และมี T wave ตรงข้ามกับ QRS complex ถ้า > 2.5 ช่อง (100 mS) เรียกว่า incomplete RBBB ถ้า > 3 ช่อง (120 mS) เรียกว่า complete RBBB §  LBBB QRS > 3 ช่อง มี board หรือ notched R wave with prolonged upstroke (RsR’ มักไม่ชัดเหมือนใน RBBB) ใน lead I, aVL, V5, V6; มี board, deep S ใน lead V1 และมี T wave ตรงข้ามกับ QRS complex **Nonspecific intraventricular conduction delay เมื่อ QRS > 0.1 sec แต่ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย BBB

   

TCA overdose เป็นลักษณะ Na channel blocking มี tachycardia, wide QRS, positive R in aVR

 
2.  DDx QRS tachycardia in adult ได้แก่

• Narrow regular ได้แก่ sinus tachycardia, PSVT (AVRT, AVnRT, AT), atrial flutter, atrial fibrillation
• Narrow irregular ได้แก่ atrial fibrillation, atrial flutter with variable block, MAT
• Wide regular ได้แก่ VT, SVT with aberrancy (BBB, WPW), pacemaker rhythm
• Wide irregular ได้แก่ AF with WPW, torsade de pointes, polymorphic VT, AF with aberrancy

VT แยกจาก SVT with aberrancy ดังนี้ (ถ้ามีเป็น VT) AV Disso (พบได้ > 75%): AV dissociation, fusion beat, capture beat เริ่ม R-ไป ตาก : Initial R in aVR; Northwest axis (positive in aVR, negative in I, aVF) ชี้ Same : Concordant in precordial lead กว้าง 4-S 100-มี knot : QRS in precordial > 160 ms (non-specific); R to S > 100 ms in precordial (Brugada’s sign); R to S มี notching (Josephson’s sign) หูซ้าย : if RBBB morphology = RSR’ complexes with a taller left rabbit ear (most specific)

**Aberrancy คือ การที่ impulse มาถึง ventricle ก่อนที่ purkinje fiber ใน right bundle branch จะ repolarize เสร็จ ทำให้ impulse ลงมาตาม left bundle branch อย่างเดียว ทำให้การเกิด depolarization ของ ventricle ช้ากว่าปกติจึงเห็น QRS ตัวกว้าง

QRS Voltage

1. QRS high voltage พบได้ใน myocardial infraction (MI), RVH, LVH, LBBB, PE, cardiomyopathy, myocarditis
2. QRS low voltage (R+S in limb lead < 5 mm หรือ chest lead < 10 mm) พบได้ใน pericardial effusion, constrictive pericarditis, myocarditis, extensive MI, cardiomyopathy, cardiac infiltration (amyloid, tumor), left pneumothorax, pleural effusion, COPD, hypothyroidism, adrenal insufficiency, anasarca, normal variant, obesity

RVH criteria: RAD (> 110o), R > S or qR in V1 + T wave inversion in right precordial lead (strain pattern)

LVH criteria: SV1 รวมกับ RV5 หรือ RV6 > 35 mm (middle-old aged); SV3 + RaVL > 28 mm (men); SV3 + RaVL > 20 mm (woman); RaVL > 11-13 mm ; + strain pattern

Biventricular hypertrophy: LVH + RAD (แต่ส่วนใหญ่ Lt ventricle มักจะมีผลมากกว่า จนไม่มี RAD)

R wave progression ปกติใน chest lead จะค่อยๆเปลี่ยนจาก V1 ที่มี S wave เด่น (rS-type) ไปสู่ V6 การที่มี R wave เด่น (qR-type) มักจะเปลี่ยนจน R/S ratio > 1 ที่ V3-4 (ถ้าเปลี่ยนที่ V2 เรียกว่า early transition; V5-V6 เรียกว่า delayed transition) โดยที่ R wave ปกติใน V3 > 2 mm 

1. Poor R wave progression คือ R wave < 2-4 mm ใน V3-4 พบได้ใน old anterior wall MI, LVH, LAHB, LBBB
2. Reversed R wave progression คือ R in V4 < R in V3 หรือ R in V3 < R in V2 หรือ R in V2 < R in V1 (แต่ R in V5 มักจะสูงกว่า R in V6 เป็นปกติ) พบได้ใน RVH, posterior wall MI, dextrocardia

***Tall R in V1 ต้องแยกระหว่าง RVH (RAD + right precordial Tall R + TW inversion) และ posterior wall MI (no RAD, T wave upright)

***QRS สูง-ต่ำสลับกันเกิดจาก pericardial effusion, post paroxysmal atrial tachycardia  

QT interval: QT_c ปกติ 330-440 ms; QT_c = QT/square root RR = QT + 1.75(HR - 60)

1. Short QT พบได้ใน digitalis, hypercalcemia
2. Long QT พบได้ใน electrolytes (hypocalcemia, hypokalemia, hypomagnesemia), drugs (class IA, III antiarrhythmic agents, psychotropic agents, etc.), MI, CVA, AV block, hypothermia, congenital long QT syndrome

ST segment: ผิดปกติถ้า ST segment elevated (STE) หรือ depressed > 1 mm นับจาก J point (จุดสิ้นสุดของ QRS)

1.  ST elevate พบได้ใน MI (STE straight or convex), prinzmetal angina, acute pericarditis (STE แบบ concave ใน diffuse lead, no Q wave), cardiac trauma, ventricular aneurysm, hyperkalemia (V1-V2), early repolarization, LVH, LBBB, Brugada patterns (RBBB + STE in right precordial lead), hypothermia (Osborn/J wave)

Acute STEMI มักจะมี STE แบบ straight หรือ convex (แต่ concave ไม่ได้ exclude AMI) STE จะมีลักษณะที่รวมเข้าไปกับ T wave; มี reciprocal change

เกณฑ์ในการวินิจฉัย STEMI

• ผู้ชาย > 40 ปี: J point elevation 2 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
• ผู้ชาย < 40 ปี: J point elevation 2.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
• ผู้หญิง: J point elevation 1.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ

**ST elevation ที่เป็น rightward หรือ superior axis จะคิดถึง NSTEMI > STEMI เช่น ST depression V3-V6, STE aVR

Normal-variant STE พบได้ในคนอายุน้อย มี concave STE V1-V3 แต่ไม่มี reciprocal change ใน lateral leads

Early repolarization พบในนักกีฬาอายุน้อย มี concave STE V2-V5, no S wave in V3, J wave

อาจแยกจาก STEMI โดยใช้สูตร (1.196 x STE at 60 ms หลังจาก J point ใน V3 หน่วย mm) + (0.059 x QTc) – (0.326 x R amplitude ใน V4 หน่วย mm) ถ้า > 23.4 น่าจะเป็น STE จาก LAD occlusion มากกว่า (“R น้อย STE มาก QTc ยาว”)

LVH จะมีลักษณะของ secondary repolarization มี STE V1-V3 และมี ST depression และ TWI ที่ค่อยๆลาดลงแล้วเอียงขึ้นอย่างรวดเร็วที่ lateral lead V5-V6, I, aVL

Acute Pericarditis จะมี diffuse STE (ยกเว้น aVR, V1 เป็น ST depression) และมี PR depression (ยกเว้น aVR, V1 เป็น PR elevation); Spodick sign (downslope TP segment), pericardial friction rub, pericardial effusion

สิ่งที่เป็นลักษณะของ STEMI > pericarditis

• ลักษณะ STE แบบ horizontal หรือ convex
• STE ใน lead III > II
• มี reciprocal ST depression (ยกเว้น aVR, V1)
• RT sign หรือ check mark sign
• มี Q wave (new)

LBBB จะไม่เห็น RsR’ ชัดๆเหมือน RBBB ลักษณะ STE ของ LBBB ดูว่ามี STEMI ร่วมด้วยหรือไม่ โดยใช้ Sgarbossa’s criteria (เอา > 3 point)

• STE > 1 mm ใน lead ที่ positive QRS complex (concordance) = 5 point
• STD > 1 mm ใน lead V1, V2 หรือ V3 = 3 point
• STE > 5 mm ใน lead ที่ negative QRS complex (discordance ) = 3 point หรือใช้ ST/S ratio < 0.25 (modified criteria)

IVCD มีลักษณะ STE ได้ ซึ่ง amplitude ของ STE สามารถเปลี่ยนได้ตาม HR การจะแยกจาก STEMI อาจต้องเทียบกับ ECG เก่า

Brugada syndrome Type I เป็น coved-shaped STE > 2mm + TWI; ส่วน Type II และ III จะเป็น saddleback pattern ซึ่งไม่สัมพันธ์กับ ventricular arrhythmia และ sudden death

Takotsubo syndrome เป็น diffuse STE, มี marked ST depression aVR, no/minimal STE in V1 ทำให้สับสนกับ anterior-inferior STEMI (distal occlusion of a wrapping long LAD); หรือสับสนกับ acute pericarditis โดยเฉพาะถ้ามี PR depression ร่วมด้วย

LV aneurysm จะมี abnormal Q wave ใน lead ที่มี ST elevation

เกณฑ์ที่ทำให้สงสัย STEMI > LV aneurysm

• ถ้า T wave amplitude ต่อ QRS amplitude ใน V1-V4 > 0.36 ให้สงสัย STEMI
• ถ้าผลรวมของ T wave amplitude ต่อผลรวมของ QRS amplitude ใน V1-V4 > 0.22 ให้สงสัย STEMI

       
2.  ST depress พบได้ใน MI (junction ของ ST กับ QRS ต่ำกว่า isoelectric line แบบ straight or horizontal 90^o กับ R wave), reciprocal change, digitalis (sagging เว้าแล้วโค้งขึ้น), ventricular hypertrophy (strain pattern), secondary ST-T change (LBBB, RBBB, WPW), hypokalemia, cardiomyopathy

T wave: (เกิด repolarization) ปกติ 1/8-2/3 ของ R wave, ascend ช้ากว่า descend (ถ้า symmetry แสดงว่าผิดปกติเช่น MI, hyperkalemia ) พบ T wave positive ใน lead I,II, V3-V6 1และ negative ใน lead aVR และอาจจะ positive หรือ negative ใน lead III, aVL, aVF

1.  Tall TW พบได้ใน normal variant, hyperkalemia, ICH, LVH, LBBB, myocardial ischemia, diastolic overload (left precordial lead)

Tall T wave ในภาวะต่างๆ

De Winter’s T wave มี ST depression ร่วมกับ peaked T wave ใน precordial leads เกิดจาก acute LAD occlusion ถือเป็น anterior STEMI equivalent

2.  Flat TW พบได้ใน MI, pericarditis, hypothyroidism, cardiomyopathy

3.  Deep TW Inversion พบได้ใน normal variants (juvenile, early repolarization), MI, Takosubo cardiomyopathy, ICH, strain pattern (LV/RV overload), BBB

Anteroseptal MI มี STE V1-V2 และมี TWI ลักษณะ symmetry แตกต่างจาก TWI จากสาเหตุอื่นๆที่มักจะเป็น down-slope และ rapid up-slope

Deeply wide TWI ใน CNS bleeding

      
U wave:  ปกติจะมีขนาดเล็ก

1. Prominent U wave (> 1 mm) พบได้ใน hypokalemia, bradycardia, hyperthyroidism, digitalis, adrenaline, hypocalcemia
2. U wave inversion พบได้ใน MI, LVH

ตัวอย่าง abnormal EKG เช่น

Syncope: bifascicular block (intermittent heart block), LVH (AS), RVH (PHT), frequent PVC (VT), QT prolong (Torsade de point), AF (tachy-brady syndrome) COMA: MI (anoxic encephalopathy), very deep TW inversion (SAH), short QT interval (hypercalcemia), sinus bradycardia + low voltage (myxedema coma), wide QRS + prolong QT + sinus tachycardia (TCA overdose) Pulmonary Embolism: S1Q3T3, RBBB + sinus tachycardia Pericardial Tamponade: Low QRS voltage + sinus tachycardia, Sinus tachycardia + electrical alter­nans Myocarditis: conduction block (BBB, hemiblock) Mitral stenosis: LAE + RVH HOCM: LVH, LAD, Q wave lateral lead +/- inferior lead Hyperkalemia: Tall T wave, loss of P waves, QRS widening; Sine wave Hypokalemia: STD, flat T wave, U wave Hypothermia: prolong PR, QRS, QT; J wave หรือ Osborne wave; slow AF Chronic renal Failure: Triad of LVH (hypertension), Tall T waves (hyperkalemia), pro­longed QT interval (hypocalcemia) Thyroid Disease: Hypothyroid = low voltage + sinus bra­dycardia; Hyperthyroid = Unexplained AF (or sinus tachycardia at rest) COPD: RAE, RVH, low voltage + Poor R wave progression Dilated cardiomyopathy: low limb lead voltage + prominent precor­dial voltage + Poor R wave progression Digitalis effect: asymmetric STD (scooping pattern = very gradual down slope) Digitalis toxicity: atrial tachycardia with block, accelerated junctional rhythm, bidilectional VT, heart block, etc.

ECG localization of infraction

Location	ECG change
Anteroseptal	V1-V3
Anterior	V1-V6, poor R wave progression
Anterolateral	V5-V6, I, aVL
Lateral	I, aVL, V5, V6; reciprocal change in inferior lead
Inferior	II, III, aVF  RCA: STE III>II + ST depress > 1mm I, aVL pRCA: above + STE V1, V4R LCA: STE I, aVL, V5-6, ST depress V1-3
Inferolateral	II, III, aVF, V5,V6
True posterior	Tall R waves in V1 , V2; R/S ratio > 1 (no RAD); มักเกิดร่วมกับ inferior infraction
Right ventricular	II, III, aVF, V4R
RBBB with MI	QRS complex is abnormally wide (> 0.12 sec), terminal positive R in V1, wide S wave in V6; Anterior infraction: poor R wave pro­gression, abnormal Q waves + ST-T changes in anterior leads; Inferior infraction: pathologic Q waves + ST-T changes in leads II, III, aVF
LBBB with MI	Q wave in V5-V6; ST elevation in left lead; ST depression in right lead

Ref: My old lecture, The only EKG book you'll ever need ed5th, World J Cardiol. 2014 Oct 26; 6(10): 1067–1079., EKG.academy, lifeinthefastlane, medscape