EKG interpretation
การอ่าน EKG เริ่มจากการดูภาพรวมทั้งหมดก่อน
จากนั้นก็ทำการอ่านอย่างเป็นระบบดังนี้
Standardization
Rate
Rhythm
Axis
P
wave
PR
interval
QRS
complex (abnormal Q wave, QRS width, QRS voltage, R progression)
QT
interval
ST
segment
T
wave
U wave
|
Standardization ดูว่า EKG
ตั้ง gain ตามมาตรฐานหรือไม่ คือ 1mV =
10 mm, 25 mm/sec (0.04 sec/ช่องเล็ก); ถ้า P
wave และ QRS เป็น negative ใน lead I ให้สงสัยติด lead ผิด
(สลับแขนซ้าย-ขวา)
Rate: ถ้า regular
rate ให้เอาจำนวนช่องใหญ่ระหว่าง R wave หาร 300 (หรือนับถอยหลังตามจำนวนช่องคือ 300, 150,
100, 75, 60, 50,…) หรือ จำนวนช่องเล็กหาร 1500; แต่ถ้า irregular rate ให้นับจำนวน R wave ใน 10 วินาทีซึ่งจะเท่ากับความยาวของกระดาษ EKG
ปกติแล้วคูณด้วย 6 เป็น rate ใน 1 นาที
- ถ้า < 60/min เรียกว่า bradycardia
- ถ้า > 100/min เรียกว่า tachycardia
- มี P wave หรือไม่
- QRS complex กว้างหรือแคบ
- ความสัมพันธ์ระหว่าง P wave และ QRS complex เป็นอย่างไร
- ดู rhythm ว่า regular หรือ irregular
1. Sinus rhythm =
normal P wave axis (P wave หัวตั้งใน lead II,
หัวกลับใน aVR) นำหน้า QRS complex (normal sinus rhythm, sinus bradycardia, sinus tachycardia,
sinus arrhythmia, sinus arrest)
2. Sinus rhythm with
ectopic beat (PAC, PJC, PVC)
Atrial premature beat (หรือ PAC) มี P wave ที่รูปร่างแตกต่างจาก sinus P wave (รวมถึง P wave axis ที่อาจจะแตกต่างกัน) และมาแทรกก่อนตำแหน่งที่ normal sinus ตัวต่อไปจะมา |
3. Reentrant rhythms
(abnormal impulse transmission) และ Ectopic rhythms
(abnormal impulse formation) เช่น paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), atrial flutter,
atrial fibrillation, multifocal atrial tachycardia (MAT), ectopic atrial
tachycardia, VT, AV junctional rhythm
PSVT หรือ AVNRT อาจจะเห็น retrograde P wave (มักจะเห็นใน V1 เป็น pseudo-R’ wave), rate 150-250/min
|
Atrial fibrillation เกิดจาก multiple reentrant circuits (rate 350-500/min) จะมี baseline เป็นแบบ fibrillation waves และไม่เห็น true P wave
|
Multifocal Atrial Tachycardia หรือ wandering atrial pacemaker ต่างจาก atrial fibrillation ที่สามารถเห็น P wave ได้ แต่ P wave มาจากหลายตำแหน่งใน atrial ทำให้มีรูปร่างต่างๆกันม rate 100-200/min
|
Atrial Tachycardia ส่วนใหญ่เกิดจาก single ectopic focus จะเห็น P wave รูปร่างผิดไปจากปกติ นำหน้า QRS complex, rate 100-200/min
|
VT คือ PVC ที่ม่ต่อเนื่องกันเกิน 3 ตัว rate 120-200/min จะมีลักษณะ irregular เล็กน้อย
|
Polymorphic VT
|
Idioventricular rhythm เป็น QRS complex ตัวกว้าง rate < 50/min (ถ้า rate 50-100 เรียกว่า accelerated idioventricular rhythm) ไม่มี P wave นำ (แตกต่างจาก junctional rhythm ที่ QRS ตัวปกติ)
|
First degree AV block
|
Wenckebach block หรือ Mobitz type I second-degree AV block
|
Mobitz type II second-degree AV block
|
Complete heart block
|
กำหนดให้
lead
ต่างๆเป็น (+) หรือ (–) ดังนี้ lead II (+), III (+), aVR (-), aVL (-), aVF (+)
§ ถ้า Lead I เป็นบวกให้ axis เริ่มที่ +75 o จากนั้นดูว่า lead
ต่างๆเป็นตามที่กำหนดหรือไม่ ถ้าไม่ตรงให้ลบออกทีละ 30o
แต่ถ้า R ใกล้เคียงกับ S ลบออก 15o
§ ถ้า Lead I เป็นลบให้ axis เริ่ม +105 o จากนั้นดูว่า lead
ต่างๆเป็นตามที่กำหนดหรือไม่ ถ้าไม่ตรงให้บวกเพิ่มทีละ 30o
แต่ถ้า R ใกล้เคียงกับ S บวกเพิ่ม 15o
|
- Right axis deviation (RAD > +90 o) พบได้ใน Normal variant (child 90-120o), dextrocardia, RV overload (pulmonary embolism, COPD, asthma, RVH), lateral wall MI, LPHB (> +120 o diagnosis by exclusion)
- Left axis deviation (LAD > -30o) พบได้ใน LVH, LAHB (> -45 o), LBBB, Inferior wall MI, ASD (ostrium primum)
วิธีดู
LAHB,
LPHB ถ้าไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด axis deviation
§ Left anterior
hemiblock (LAHB) ถ้า axis > -45 o และ I, aVL เป็น (+) และ II,III,
aVF เป็น (-)
§ Left posterior
hemiblock (LPHB) ถ้า axis > +120 o และ I, aVL เป็น (-) และ II,
III, aVF เป็น (+)
|
**LAHB สามารถพบได้ในคนปกติ
แต่ LPHB เกิดจากพยาธิสภาพของหัวใจ
P wave (atrial depolarization) ชัดสุดใน
lead II สูง < 2.5 กว้าง <
3 ช่อง
- P mitrale (Left atrial enlargement, LAE) คือ P wave กว้าง > 3 ช่องพบใน mitral valve disease, Lt ventricular failure
- P pulmonale (Right atrial enlargement, RAE) คือ P wave สูง > 2.5 ช่องพบใน pulmonary HT, pulmonary embolism (PE), pulmonary stenosis, cor pulmonale, tricuspid stenosis
PR interval: (เวลาระหว่างที่
impulse จาก atrial จะไปยัง ventricle
ซึ่งถูกหน่วงไว้โดย AV node) ปกติ 3-5 ช่อง
- PR สั้น พบได้ใน Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) (+ delta wave), Lown-Ganong-Levine syndrome (LGL), AV junctional rhythm (P wave หัวกลับใน lead II), glycogen storage disease, normal variant
- PR ยาว พบใน first-degree AV block, digitalis toxic, acute myocarditis (RF, diphtheria), IHD, β-blocker, congenital heart disease
- Varying PR พบได้ใน Wenckebach block (Mobitz type I second-degree AV block), complete AV block, wandering pacemaker, AV dissociation
LGL มี electrical impulse ผ่าน accessory pathway (James fibers) อย่างเดียว จึงมี short PR แต่ไม่มี delta wave
|
QRS complex
Q wave (normal Q wave เกิดจาก electrical impulse ผ่านมาตาม septal branch ของ left bundle branch เกิด septal depolarization ในทิศทางจากซ้ายไปขวา เพราะฉะนั้นจึงพบได้ใน Lt lateral lead (I, aVL, V5, V6) และบางครั้งเห็นใน inferior lead) Abnormal Q wave คือ Q wave กว้าง > 1 ช่องหรือ ลึก > 1/3 ของ R wave (เกิดจาก electrical axis วิ่งออกจากบริเวณที่มี infraction ซึ่งเป็น electrical silent) พบได้ใน myocardial injury, ventricular hypertrophy (LVH, RVH, HCM), LBBB, WPW (pseudo-infraction จาก delta wave ใน inferior lead)
QRS interval (ventricular
depolarization) ปกติ < 2.5 ช่อง
(หรือ 110 ms ถ้าวัดจากเครื่อง)
1. Wide QRS (normal rate) เกิดได้จาก
- Intrinsic intraventricular conduction delay (IVCD) ได้แก่ LBBB, RBBB, nonspecific IVCD
- Extrinsic IVCD เช่น hyperkalemia, class I antiarrhythmic drugs, sodium channel blocking agents (TCA)
- Ventricular beats เช่น premature, escape, paced, infranodal block
- Ventricular preexcitation เช่น Wolff-Parkinson-White pattern
Bundle
branch block
(BBB)
§ RBBB มี terminal R ใน V1 (R, rR’, rsR’, qR), slurred
S ใน lead I, V6 และมี T wave ตรงข้ามกับ QRS complex ถ้า >
2.5 ช่อง (100 mS) เรียกว่า incomplete
RBBB ถ้า > 3 ช่อง (120 mS) เรียกว่า complete RBBB
§ LBBB QRS > 3 ช่อง มี board หรือ notched R wave with
prolonged upstroke (RsR’ มักไม่ชัดเหมือนใน RBBB) ใน lead I, aVL, V5, V6; มี board, deep S ใน lead V1 และมี T wave ตรงข้ามกับ
QRS complex
**Nonspecific
intraventricular conduction delay เมื่อ QRS > 0.1
sec แต่ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย BBB
|
TCA overdose เป็นลักษณะ Na channel blocking มี tachycardia, wide QRS, positive R in aVR
|
2. DDx QRS tachycardia in adult ได้แก่
- Narrow regular ได้แก่ sinus tachycardia, PSVT (AVRT, AVnRT, AT), atrial flutter, atrial fibrillation
- Narrow irregular ได้แก่ atrial fibrillation, atrial flutter with variable block, MAT
- Wide regular ได้แก่ VT, SVT with aberrancy (BBB, WPW), pacemaker rhythm
- Wide irregular ได้แก่ AF with WPW, torsade de pointes, polymorphic VT, AF with aberrancy
VT
แยกจาก SVT with aberrancy ดังนี้
(ถ้ามีเป็น VT)
AV Disso (พบได้ > 75%):
AV dissociation, fusion beat, capture beat
เริ่ม R-ไป
ตาก :
Initial R in aVR; Northwest axis (positive in aVR, negative in I, aVF)
ชี้ Same : Concordant in
precordial lead
กว้าง 4-S 100-มี knot : QRS in precordial > 160 ms (non-specific); R
to S > 100 ms in precordial (Brugada’s sign); R to S มี notching
(Josephson’s sign)
หูซ้าย : if RBBB morphology = RSR’
complexes with a taller left rabbit ear (most specific)
|
**Aberrancy
คือ การที่ impulse มาถึง ventricle ก่อนที่ purkinje fiber ใน right bundle
branch จะ repolarize เสร็จ ทำให้ impulse
ลงมาตาม left bundle branch อย่างเดียว
ทำให้การเกิด depolarization ของ ventricle ช้ากว่าปกติจึงเห็น QRS ตัวกว้าง
QRS Voltage
- QRS high voltage พบได้ใน myocardial infraction (MI), RVH, LVH, LBBB, PE, cardiomyopathy, myocarditis
- QRS low voltage (R+S in limb lead < 5 mm หรือ chest lead < 10 mm) พบได้ใน pericardial effusion, constrictive pericarditis, myocarditis, extensive MI, cardiomyopathy, cardiac infiltration (amyloid, tumor), left pneumothorax, pleural effusion, COPD, hypothyroidism, adrenal insufficiency, anasarca, normal variant, obesity
RVH
criteria:
RAD (> 110o), R > S or qR in V1 + T
wave inversion in right precordial lead (strain pattern)
|
LVH
criteria:
SV1 รวมกับ RV5 หรือ RV6 > 35 mm
(middle-old aged); SV3
+ RaVL >
28 mm (men); SV3 +
RaVL > 20 mm
(woman); RaVL > 11-13 mm ; + strain pattern
|
Biventricular
hypertrophy:
LVH + RAD (แต่ส่วนใหญ่ Lt ventricle มักจะมีผลมากกว่า
จนไม่มี RAD)
|
R wave progression ปกติใน
chest
lead จะค่อยๆเปลี่ยนจาก V1 ที่มี S
wave เด่น (rS-type) ไปสู่ V6 การที่มี R wave เด่น (qR-type) มักจะเปลี่ยนจน R/S ratio > 1 ที่ V3-4 (ถ้าเปลี่ยนที่ V2 เรียกว่า early transition;
V5-V6 เรียกว่า delayed transition) โดยที่ R
wave ปกติใน V3 > 2 mm
- Poor R wave progression คือ R wave < 2-4 mm ใน V3-4 พบได้ใน old anterior wall MI, LVH, LAHB, LBBB
- Reversed R wave progression คือ R in V4 < R in V3 หรือ R in V3 < R in V2 หรือ R in V2 < R in V1 (แต่ R in V5 มักจะสูงกว่า R in V6 เป็นปกติ) พบได้ใน RVH, posterior wall MI, dextrocardia
***Tall R in V1 ต้องแยกระหว่าง RVH
(RAD + right precordial Tall R + TW inversion) และ posterior
wall MI (no RAD, T wave upright)
***QRS สูง-ต่ำสลับกันเกิดจาก
pericardial effusion, post paroxysmal atrial tachycardia
QT interval: QTc ปกติ 330-440 ms; QTc = QT/square root RR = QT + 1.75(HR - 60)
- Short QT พบได้ใน digitalis, hypercalcemia
- Long QT พบได้ใน electrolytes (hypocalcemia, hypokalemia, hypomagnesemia), drugs (class IA, III antiarrhythmic agents, psychotropic agents, etc.), MI, CVA, AV block, hypothermia, congenital long QT syndrome
ST segment: ผิดปกติถ้า
ST segment elevated (STE) หรือ depressed >
1 mm นับจาก J point (จุดสิ้นสุดของ QRS)
1. ST elevate พบได้ใน MI (STE straight or convex), prinzmetal angina, acute
pericarditis (STE แบบ concave ใน
diffuse lead, no Q wave), cardiac trauma, ventricular aneurysm, hyperkalemia
(V1-V2), early repolarization, LVH, LBBB, Brugada patterns (RBBB + STE in right
precordial lead), hypothermia (Osborn/J wave)
Normal-variant STE พบได้ในคนอายุน้อย มี concave STE V1-V3 แต่ไม่มี reciprocal change ใน lateral leads
|
LVH จะมีลักษณะของ secondary repolarization มี STE V1-V3 และมี ST depression และ TWI ที่ค่อยๆลาดลงแล้วเอียงขึ้นอย่างรวดเร็วที่ lateral lead V5-V6, I, aVL
|
IVCD มีลักษณะ STE ได้ ซึ่ง amplitude ของ STE สามารถเปลี่ยนได้ตาม HR การจะแยกจาก STEMI อาจต้องเทียบกับ ECG เก่า
|
Brugada syndrome Type I เป็น coved-shaped STE > 2mm + TWI; ส่วน Type II และ III จะเป็น saddleback pattern ซึ่งไม่สัมพันธ์กับ ventricular arrhythmia และ sudden death
|
2. ST depress พบได้ใน MI (junction ของ ST กับ QRS ต่ำกว่า isoelectric line แบบ straight or horizontal 90o กับ R wave), reciprocal change, digitalis (sagging เว้าแล้วโค้งขึ้น), ventricular hypertrophy (strain pattern), secondary ST-T change (LBBB, RBBB, WPW), hypokalemia, cardiomyopathy
T wave: (เกิด repolarization)
ปกติ 1/8-2/3 ของ R wave, ascend ช้ากว่า descend (ถ้า symmetry แสดงว่าผิดปกติเช่น MI, hyperkalemia ) พบ T wave positive ใน lead I,II, V3-V6 1และ negative ใน lead aVR และอาจจะ
positive หรือ negative ใน lead
III, aVL, aVF
1. Tall TW พบได้ใน normal variant, hyperkalemia, ICH, LVH, LBBB, myocardial
ischemia, diastolic overload (left precordial lead)
Tall T wave ในภาวะต่างๆ
|
De Winter’s T wave มี
ST depression ร่วมกับ
peaked T wave ใน
precordial leads เกิดจาก
acute LAD occlusion ถือเป็น
anterior STEMI equivalent
|
3. Deep TW Inversion พบได้ใน
normal
variants (juvenile, early repolarization), MI, Takosubo cardiomyopathy, ICH,
strain pattern (LV/RV overload), BBB
Anteroseptal MI มี STE V1-V2 และมี TWI ลักษณะ symmetry แตกต่างจาก TWI จากสาเหตุอื่นๆที่มักจะเป็น down-slope และ rapid up-slope
|
- Prominent U wave (> 1 mm) พบได้ใน hypokalemia, bradycardia, hyperthyroidism, digitalis, adrenaline, hypocalcemia
- U wave inversion พบได้ใน MI, LVH
ตัวอย่าง abnormal EKG เช่น
Syncope: bifascicular
block (intermittent heart block), LVH (AS), RVH (PHT), frequent PVC (VT), QT
prolong (Torsade de point), AF (tachy-brady syndrome)
COMA: MI (anoxic
encephalopathy), very deep TW inversion (SAH), short QT interval
(hypercalcemia), sinus bradycardia + low voltage (myxedema coma), wide QRS + prolong
QT + sinus tachycardia (TCA overdose)
Pulmonary Embolism: S1Q3T3, RBBB + sinus tachycardia
Pericardial Tamponade: Low QRS
voltage + sinus tachycardia, Sinus tachycardia + electrical alternans
Myocarditis: conduction block (BBB, hemiblock)
Mitral stenosis: LAE + RVH
HOCM: LVH, LAD, Q wave lateral lead +/- inferior lead
Hyperkalemia: Tall T wave, loss of P waves, QRS
widening; Sine wave
Hypokalemia: STD, flat T wave, U wave
Hypothermia: prolong PR, QRS, QT; J wave หรือ Osborne wave; slow AF
Chronic renal Failure: Triad of LVH
(hypertension), Tall T waves (hyperkalemia), prolonged QT interval
(hypocalcemia)
Thyroid Disease: Hypothyroid = low voltage +
sinus bradycardia; Hyperthyroid = Unexplained AF (or sinus tachycardia at
rest)
COPD: RAE, RVH, low voltage + Poor R wave progression
Dilated cardiomyopathy: low limb lead voltage + prominent
precordial voltage + Poor R wave progression
Digitalis
effect:
asymmetric STD (scooping pattern = very gradual down slope)
Digitalis
toxicity:
atrial tachycardia with block, accelerated junctional rhythm, bidilectional
VT, heart block, etc.
|
ECG localization of
infraction
Location
|
ECG change
|
Anteroseptal
|
V1-V3
|
Anterior
|
V1-V6, poor R wave progression
|
Anterolateral
|
V5-V6, I, aVL
|
Lateral
|
I, aVL, V5, V6;
reciprocal change in inferior lead
|
Inferior
|
II, III, aVF
RCA: STE III>II + ST depress
> 1mm I, aVL
pRCA: above + STE V1, V4R
LCA: STE I, aVL, V5-6,
ST depress V1-3
|
Inferolateral
|
II, III, aVF, V5,V6
|
True posterior
|
Tall R waves in V1 , V2;
R/S ratio > 1 (no RAD); มักเกิดร่วมกับ inferior
infraction
|
Right ventricular
|
II, III, aVF, V4R
|
RBBB with MI
|
QRS complex is abnormally wide (> 0.12 sec), terminal
positive R in V1, wide S wave in V6; Anterior infraction: poor R wave progression,
abnormal Q waves + ST-T changes in anterior leads; Inferior infraction: pathologic
Q waves + ST-T changes in leads II, III, aVF
|
LBBB with MI
|
Q wave in V5-V6; ST elevation in left lead; ST depression in
right lead
|
Ref: My old lecture, The only EKG book you'll ever need ed5th, World J Cardiol. 2014 Oct 26; 6(10): 1067–1079., EKG.academy, lifeinthefastlane, medscape
ขอบคุณสำหรับความรู้ดีๆๆ ช่วยได้เยอะมากเลยค่ะ ขอบคุณค่ะ
ตอบลบมีประโยชน์มากครับ
ตอบลบขอบคุณมากๆคะ
ตอบลบขอบคุณมากๆค่ะ. ดีมากๆเลย
ตอบลบขอบคุณมากค่ะ
ตอบลบขอบคุณมากครับ
ตอบลบขอบคุณมากค่ะ ขอติดตามอ่านตลอดค่ะ
ตอบลบขอบคุณคับ.....หมอโน๊ต ^-^
ตอบลบขอบคุณคับ.....หมอโน๊ต ^-^
ตอบลบครบถ้วน เข้าใจง่าย
ตอบลบทำไมฐานของ T wave ถึงกว้างกว่า QRS complex อ่าครับ
ตอบลบความคิดเห็นนี้ถูกผู้เขียนลบ
ตอบลบ