วันพฤหัสบดีที่ 25 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559

Cardiogenic shock

Cardiogenic shock

ส่วนใหญ่เกิดจาก extensive myocardial infraction ทำให้ cardiac output ลดลง (pump failure) ร่วมกับเกิดภาวะ SIRS (เกิด peripheral vasodilatation) ผ่าน complement system activation และการหลั่งของ systemic inflammatory mediator ต่างๆ

ซักประวัติและตรวจร่างกาย: เพื่อ DDx (ดูเรื่อง approach to shock) หาสาเหตุ (ดูเรื่อง acute heart failure) และประเมิน severity (organ hypoperfusion: heart, kidney, brain)
  • Left side HF ได้แก่ ACS, myocarditis (ประวัติ viral prodromal), mechanical complication (acute MR จาก rupture chordae หรือ papillary muscle dysfunction: soft holosystolic murmur ที่ apex ร้าวไป axilla, ถ้า murmur เริ่มพร้อม S1 แต่หายไปก่อน S2 เกิดจาก papillary muscle dysfunction; acute VSD: loud holosystolic left parasternal murmur, palpable thrill; acute aortic insufficiency: soft diastolic murmur, softer S1 sound)
  • Right side HF ได้แก่ massive PE, cardiac tamponade, inferior wall MI

Investigations
  • CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, Troponin, drug level (เช่น digoxin, ethanol), lactate (สงสัย hypoperfusion แต่ไม่มี hypotension), BNP
  • CXR, ECG
  • Bedside echocardiography (EF,IVC, pericardial effusion, aortic root, mitral valve, chamber size, regional wall abnormality)
  • Formal transthoracic echocardiography (ดู mechanical complication และสาเหตุของ cardiac impairment ได้ดีกว่า)

Treatment
  • ABC: แก้ hypoxemia, hypovolemia, rhythm disturbance, electrolyte, acid-base abnormality
  • Invasive monitoring ได้แก่ pulmonary artery catheter, central venous pressure, arterial BP
  • รักษาสาเหตุ ได้แก่ emergent revascularization (PCI, CABG) หรือ thrombolytic therapy + IABP ถ้าทำ revascularization ไม่ได้; surgery (free wall rupture, acute VSD, acute MR)
  • RV infraction with hypotension ให้ crystalloid fluid 250-500 mL IV bolus
  • ถ้า BP > 90 mmHg และไม่มี overt organ hypoperfusion ให้ dobutamine +/- NE หรือ dopamine (เพื่อต้านฤทธิ์ vasodilate ของ dobutamine)
  • ถ้า BP < 70 mmHg ให้ Norepinephrine ถ้าไม่ได้ผลให้ทำ IABP
  • ในคนที่ใช้ β-blocker อยู่ มักไม่ค่อยตอบสนองต่อ dobutamine จึงควรเลือก NE
  • Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ในราย failed medical therapy ที่มีแนวโน้มว่าอาการจะดีขึ้นหลังทำ PCI หรือ intervention อื่นๆ

Vasopressor: Dose(mcg/kg/min) = Drop(mcd/min) x [conc]/ 0.06 x BW; example for 50 kg
  • Dobutamine 2-20 mcg/kg/min เช่น Dobutamine (2:1) 7.5 mcd/min max 30 mcd/min
  • NE 0.5-50 mcg/min เช่น NE (4:250) 7.5 mcd/min (2 mcg/min) titrate q 3-5 min
  • Dopamine β-agonist 2.5-5 mcg/kg/min; α-agonist 5-20 mcg/kg/min เช่น Dopamine (2:1) 7.5 mcd/min (5 mcg/kg/min) titrate q 5 min
  • Adrenaline 2-10 mcg/min เช่น Adrenaline (1:250) 30 mcd/min (2 mcg/min)


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น