Cardiogenic shock

Cardiogenic shock

ส่วนใหญ่เกิดจาก extensive myocardial infraction ทำให้ cardiac output ลดลง (pump failure) ร่วมกับเกิดภาวะ SIRS (เกิด peripheral vasodilatation) ผ่าน complement system activation และการหลั่งของ systemic inflammatory mediator ต่างๆ

ซักประวัติและตรวจร่างกาย: เพื่อ DDx (ดูเรื่อง approach to shock) หาสาเหตุ (ดูเรื่อง acute heart failure) และประเมิน severity (organ hypoperfusion: heart, kidney, brain)

• Left side HF ได้แก่ ACS, myocarditis (ประวัติ viral prodromal), mechanical complication (acute MR จาก rupture chordae หรือ papillary muscle dysfunction: soft holosystolic murmur ที่ apex ร้าวไป axilla, ถ้า murmur เริ่มพร้อม S1 แต่หายไปก่อน S2 เกิดจาก papillary muscle dysfunction; acute VSD: loud holosystolic left parasternal murmur, palpable thrill; acute aortic insufficiency: soft diastolic murmur, softer S1 sound)
• Right side HF ได้แก่ massive PE, cardiac tamponade, inferior wall MI

Investigations

• CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, Troponin, drug level (เช่น digoxin, ethanol), lactate (สงสัย hypoperfusion แต่ไม่มี hypotension), BNP
• CXR, ECG
• Bedside echocardiography (EF,IVC, pericardial effusion, aortic root, mitral valve, chamber size, regional wall abnormality)
• Formal transthoracic echocardiography (ดู mechanical complication และสาเหตุของ cardiac impairment ได้ดีกว่า)

Treatment

• ABC: แก้ hypoxemia, hypovolemia, rhythm disturbance, electrolyte, acid-base abnormality
• Invasive monitoring ได้แก่ pulmonary artery catheter, central venous pressure, arterial BP
• รักษาสาเหตุ ได้แก่ emergent revascularization (PCI, CABG) หรือ thrombolytic therapy + IABP ถ้าทำ revascularization ไม่ได้; surgery (free wall rupture, acute VSD, acute MR)
• RV infraction with hypotension ให้ crystalloid fluid 250-500 mL IV bolus
• ถ้า BP > 90 mmHg และไม่มี overt organ hypoperfusion ให้ dobutamine +/- NE หรือ dopamine (เพื่อต้านฤทธิ์ vasodilate ของ dobutamine)
• ถ้า BP < 70 mmHg ให้ Norepinephrine ถ้าไม่ได้ผลให้ทำ IABP
• ในคนที่ใช้ β-blocker อยู่ มักไม่ค่อยตอบสนองต่อ dobutamine จึงควรเลือก NE
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ในราย failed medical therapy ที่มีแนวโน้มว่าอาการจะดีขึ้นหลังทำ PCI หรือ intervention อื่นๆ

Vasopressor: Dose(mg/kg/min) = Drop(md/min) x [conc]/ 0.06 x BW; example for 50 kg Dobutamine 2-20 mcg/kg/min เช่น Dobutamine (2:1) 7.5 mcd/min max 30 mcd/min NE 0.5-50 mcg/min เช่น NE (4:250) 7.5 mcd/min (2 mcg/min) titrate q 3-5 min Dopamine β-agonist 2.5-5 mcg/kg/min; α-agonist 5-20 mcg/kg/min เช่น Dopamine (2:1) 7.5 mcd/min (5 mcg/kg/min) titrate q 5 min Adrenaline 2-10 mcg/min เช่น Adrenaline (1:250) 30 mcd/min (2 mcg/min)

 

Ref: Tintinalli ed8th