Brief approach to common respiratory problems

Brief approach to common respiratory problems (dyspnea, hypoxia, hypercapnia, cough, hiccup, cyanosis, pleural effusion)

ศัพท์ที่สำคัญ Dyspnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบาก เหนื่อย ต้องใช้แรงในการหายใจ Tachypnea คือ หายใจเร็ว Orthopnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่ออยู่ในท่านอน มักพบใน LV failure, diaphragmatic paralysis, COPD Paroxysmal nocturnal dyspnea คือ การผู้ป่วยหลับอยู่แล้วตื่นขึ้นมานั่งเพราะรู้สึกหายใจลำบาก เมื่อนั่งแล้วอาการจะดีขึ้น Trepopnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่อนอนในท่าใดท่าหนึ่ง พบได้ใน unilateral diaphragmatic paralysis, ball-valve airway obstruction, post-surgical pneumonectomy Platypnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่อนั่ง เกิดจาก loss of abdominal wall muscular tone, Rt to Lt shunt จาก patent foramen ovale (rare) Hyperpnea คือ การหายใจมาก (minute ventilation มากกว่า metabolic demand) Respiratory distress คือ คำที่แพทย์ใช้เรียก ลักษณะของผู้ป่วยที่มีทั้งอาการและอาการแสดงของการหายใจลำบาก Respiratory failure คือ การที่ระบบหายใจไม่สามารถแลกเปลี่ยนแก๊สได้เพียงพอต่อความต้องการ O2 และการขับ CO2

Dyspnea

• DDx: heart (AMI, AHF), lung (UAO, asthma, COPD, pneumothorax, pneumonia, pulmonary embolism, neuromuscular weakness), metabolic (anemia, metabolic acidosis), psychogenic
• การวินิจฉัยนอกจากประวัติและตรวจร่างกาย (ดูเรื่อง AHF) ได้แก่ bedside spirometry, ABG, ECG, CXR, BNP, Hb, bedside lung US

Hypoxia/ Hypoxemia

Tissue hypoxia ขึ้นอยู่กับ oxygen delivery (DO₂) = arterial O₂ content (CaO₂) x CO ซึ่ง CaO₂ = 1.38 x Hb x SaO₂ + 0.0031 x PaO₂ เพราะฉะนั้นปัจจัยที่ส่งผลต่อ hypoxia ได้แก่ Hb (+ SaO₂), PaO₂, CO

Hypoxemia คือ PaO₂ < 60 mmHg ประเมินโดยการคำนวณ alveolar O₂ partial pressure gradient (P(A-a)O₂)

P(A-a)O2 = inhaled O2 concentration x (atmospheric pressure – water vapor) – PaCO2/respiratory quotient – PaO2 = 0.21 x (760 - 47) – PaCO2/0.8 – PaO2 หรือสูตรอย่างง่ายคือ P(A-a)O2 = 145 - PaCO2 - PaO2 ;ค่าปกติ < 10 หรือ = 2.5 + 0.21 x อายุ (+/- 11)

แบ่งประเภทของ hypoxemia ออกเป็น 5 กลุ่มได้แก่

1. Hypoventilation เกิดจาก CO₂ ที่สูงขึ้นไปแทนที่ O₂ ใน alveolus เพราะฉะนั้นเมื่อตรวจ P(A-a)O₂ จึงปกติ
2. Rt-to-Lt shunt พบได้ใน congenital cardiac malformation, pulmonary disease (lung consolidation, atelectasis) ถ้าเป็นมากเมื่อให้ O₂ supplement แล้ว hypoxemia จะไม่ดีขึ้น ตรวจพบ P(A-a)O₂ เพิ่มขึ้น
3. V/Q mismatch ได้แก่ PE, pneumonia, asthma, COPD, extrinsic vascular compression เมื่อให้ O₂ supplement แล้ว hypoxemia จะดีขึ้น ตรวจพบ P(A-a)O₂ เพิ่มขึ้น
4. Diffuse impairment เมื่อให้ O₂ supplement แล้ว hypoxemia จะดีขึ้น ตรวจพบ P(A-a)O₂ เพิ่มขึ้น
5. Low inspired O₂ พบใน high altitude เมื่อ atmospheric pressure ลดลง ทำให้ PAO₂ ลดลง เพราะฉะนั้นเมื่อตรวจ P(A-a)O₂ จึงปกติ เมื่อให้ O₂ supplement แล้ว hypoxemia จะดีขึ้น

เมื่อมี tissue hypoxia ร่างกายจะพยายามตอบสนองโดยเพิ่ม PaO₂ โดยการเพิ่ม minute ventilation, pulmonary vasoconstriction ใน hypoxic alveoli เพื่อลด V/Q mismatch, และเพิ่ม CO; สุดท้ายใน chronic compensate จะเพิ่ม Hb และลด tissue O₂ demand

Tx:  O₂ supplement ยกเว้นใน Rt-to-Lt shunt ที่จะไม่ตอบสนอง

Hypercapnia

เกิดจาก alveolar hypoventilation เมื่อ alveolar ventilation = alveolar volume x RR และ alveolar volume = tidal volume – dead space เพราะฉะนั้น alveolar hypoventilation จึงเกิดขึ้นจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ tidal volume ลดลง (thoracic cage, neuromuscular disease), dead space เพิ่มขึ้น (COPD, V/Q mismatch), RR ลดลง (CNS lesion, drug toxicity); อาจจะมาด้วยอาการปวดศีรษะ สับสน ซึม ชัก หมดสติ และทำให้ cardiovascular collapsed ได้ถ้า acute elevation > 100 mmHg

• Dx: ABG จะมีการเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂ (> 45 mmHg) และ HCO₃ ซึ่งสามารถบอกได้ว่าเป็น acute (เปลี่ยน 10:1) หรือ chronic respiratory acidosis (เปลี่ยน 10:3.5)

Tx: เพิ่ม minute ventilation โดยการเพิ่ม TV, RR เช่น BiPAP, mechanical ventilation, antidote (กรณี drug toxicity)

Cough

แบ่งออกเป็น

• Acute cough (< 3 สัปดาห์) ส่วนใหญ่เกิดจาก URI (rhinorrhea, sinusitis, pharyngitis, laryngitis), bronchitis (productive cough), pneumonia, allergic reaction
• Chronic cough (> 8 สัปดาห์) ส่วนใหญ่เกิดจาก smoking (ร่วมกับ chronic bronchitis มักเป็นตอนเช้า ไอมีเสมหะ), upper airway cough syndrome หรือ post nasal drip (มีน้ำมูก ประวัติภูมิแพ้ ต้องกระเอมเสมหะบ่อยๆ), asthma (เป็นมากกลางคืน มีสิ่งกระตุ้น หายใจมีเสียงวี๊ด เหนื่อย), GERD, ACEI/ARB induced cough (หลังเริ่มกินยา 1 สัปดาห์ – 1 ปี และหายหลังหยุดยา 1-4 สัปดาห์ อาการค่อนข้างหลากหลาย)

Tx: ใน acute cough ให้รักษาตามอาการ ใน intractable cough อาจให้ 1-2% preservative-free lidocaine 40-80 mg NB; ใน chronic cough ให้รักษาไปตามลำดับคือ

1. หยุด smoking/ACEI/ARB/β-blocker
2. รักษา postnasal drip ให้ 1^st gen antihistamine + decongestant +/- inhaled nasal steroid จะตอบสนองใน 2 สัปดาห์
3. ประเมิน (bronchoprovocative test) และรักษา asthma ให้ ICS หรือ leukotriene inhibitor จะตอบสนองใน 1 สัปดาห์
4. CXR, sinus imaging ถ้ายังไม่ได้ทำ
5. ประเมินและรักษา GERD ให้ life style modification + PPI + prokinetic จะตอบสนองใน 2 สัปดาห์
6. ถ้ายังไม่หายให้ refer พบ specialist ทำ CT chest, bronchoscopy

Hiccups (Singultus)

เกิดจากการที่ glottis ถูกกระตุ้นให้ปิดในขณะที่เริ่มหายใจเข้า 30-40 mS แบ่งออกเป็น

• Benign (acute) พบได้ใน gastric distention, alcohol intoxication, excessive smoking, หรือการเปลี่ยนอุณหภูมิเร็วๆ; psychogenic hiccup อาการจะหยุดระหว่างหลับ
• Persistent, intractable (chronic) เกิดจากมีการกระตุ้น vagus หรือ phrenic nerves พบได้ใน CNS lesions, uremia, hyperglycemia, thoracic หรือ abdominal lesion, การที่มี FB (ขน) สัมผัสกับ TM

Tx: ดมแอมโมเนีย กลืนน้ำตาล ดื่มน้ำจากอีกฝั่งของแก้ว กัดมะนาว จิบน้ำเย็น ดึงลิ้น หายใจในถุงกระดาษ เอนตัวกอดเข่า สัมผัสลิ้นไก่; chlorpromazine 25-50 mg IV, metoclopramide 10 mg IV, haloperidol 2-5 mg IM; ยา MT ได้แก่ nifedipine 10-20 mg PO TID, valproate 15 mg/kg PO TID, baclofen 10 mg PO TID, gabapentin 100 mg PO TID

Cyanosis

สีของ cyanosis เกิดจากการที่มี deoxyhemoglobin เพิ่มขึ้น แบ่งออกเป็น

• Central cyanosis เกิดจาก hypoxemia, abnormal Hb (methe-/, sulfhe-/carboxyhemoglobinemia) เห็นได้ที่ tongue, buccal mucosa; methe- จะจับ O₂ sat ได้ 80-85% แต่ caboxy- จะจับ O₂ sat ได้สูง เมื่อตรวจ ABG ทั้ง methe- และ carboxy- จะพบว่า PaO₂ ปกติ
• Peripheral cyanosis เกิดจาก vasoconstriction ทำให้ peripheral blood flow น้อย; เห็นได้ที่ nail bed; เมื่อนวดหรือ warming จะดีขึ้น
• Pseudocyanosis เกิดจากการเปลี่ยนสีผิวจากยา (chlorpromazine, minocycline, amiodarone, nicorandil, gold, silver) เมื่อกดแล้วสีจะไม่จาง; lip และ mucosa จะมีสีปกติ

Tx: ให้ O₂ ใน central cyanosis ถ้าไม่ตอบสนองให้สงสัยภาวะ shock, abnormal Hb หรือ pseudocyanosis

Pleural effusion

• แบ่งออกเป็น transudate (CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome) และ exudate (CA, inflammation, PE, +/- transudate after diuretic)
• Dx: CXR upright, lateral decubitus, US, CT chest; Light’s criteria (เป็น exudate เมื่อ TP_eff /TP_serum > 0.5 หรือ LDH_eff/LDH_serum > 0.6 หรือ LDH_eff > 2/3 ของ UNL); CHF หลังให้ diuretic จะพบ Alb_serum- Alb_eff < 1.2; อื่นๆ ถ้าสงสัย exudate ได้แก่ G/S, cell count, cell diff, glucose, cytology, pH, C/S, amylase (pancreatitis, esophageal rupture)

Tx: ถ้ามาด้วย typical CHF ให้รักษา CHF แล้วสังเกตอาการ 2-3 วัน; ถ้ามีอาการเหนื่อยขณะพักให้ทำ thoracentesis 1-1.5 L; ใส่ ICD ถ้าเป็น gross pus, G/S positive, pH < 7.1, ATB failure, anaerobic organism, > 50% ของ thorax, air-fluid level

Ref: Tintinalli ed8th