วันอังคารที่ 29 มีนาคม พ.ศ. 2559

Tuberculosis

Tuberculosis
          เกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis นอกจากนี้ยังมี Nontuberculous Mycobacterium ชนิดอื่นๆ ซึ่งบางชนิดมีความสำคัญเพราะทำให้เกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้ เช่น Mycobacterium avium complex ในผู้ป่วย HIV

          วัณโรคแพร่กระจายทาง droplets ประมาณ 1/3 ของผู้ที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคจะติดเชื้อ โดยเป็นการติดเชื้อแฝง (Latent infection) 90% ซึ่งไม่มีอาการและไม่แพร่เชื้อ และอีก 10% จะป่วยเป็นวัณโรค (Active TB) โดยครึ่งหนึ่งจะเกิดอาการภายใน 2 ปี และถ้าไม่ได้รักษา 50% จะเสียชีวิตใน 2 ปี
  • Primary tuberculosis คือ การติดเชื้อครั้งแรก จะเกิดการกระตุ้นของ host cell-mediated immunity เกิดเป็น granuloma (tubercle) มักเป็นตรงกลางปอด และมี calcified hilar node รวมกันเรียกว่า Ghon complex และเชื้ออาจแพร่กระจาย (hematogenous, lymphatic, direct mechanical routes) และอยู่รอดได้ในบริเวณที่มี blood flow หรือมี O2 สูงๆ ได้แก่ apex ของ lung, renal cortex, meninges, epiphyses ของ long bone, vertebra และซ่อนตัวอยู่เป็นเวลาหลายปี (Latent infection)
  • Reactivated tuberculosis คือ การป่วยหลังจากช่วง latent infection เกิดขึ้นจากการที่ร่างกายอ่อนแอลง (HIV, อายุ > 50 ปี, DM, CKD on HD, psoriasis, silicosis, malnutrition, immunocompromised) กระตุ้นให้เชื้อที่สงบอยู่ในร่างกายแบ่งตัวขึ้นมาใหม่

การค้นหาโรค
  1. ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุ > 50 ปี, HIV, immunocompromised, ผู้ต้องขังเรือนจำ, คนไร้บ้าน, ประชากรข้ามชาติ, ผู้สัมผัสวัณโรค และมีอาการทางเดินหายใจ
  2. มีอาการน่าสงสัย ได้แก่ ไอเรื้อรัง > 2 สัปดาห์ ไอปนเลือด เบื่ออาหาร น้ำหนักลด เหงื่อออกมากตอนกลางคืน ไข้ช่วงบ่าย เย็น หรือกลางคืน
  3. อาการ extra-pulmonary ที่พบบ่อยที่สุดคือ cervical lymphadenitis

Ix:
  • Sputum AFB: ให้เก็บเสมหะตรวจทันที และเก็บอีกครั้งตอนเช้าก่อนแปรงฟัน โดยเสมหะที่ดีต้องไอออกมาจากปอด ไม่ใช้ขากจากลำคอ มีลักษณะเมือกเหนียว ขุ่นข้น โดยจะรายงานผลเป็น scanty, 1+, 2+, 3+
  • CXR มีความไวสูง แต่มีความจำเพาะต่ำ อาจเห็น parenchymal infiltration, hilar adenopathy, pleural effusion, bronchiectasis, pleural scarring, cavitary lesions
  • C/S ตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย โดยเฉพาะในรายที่สงสัย TB แต่ sputum AFB negative หรือตรวจ body fluid/tissue biopsy ในรายที่เป็น extra-pulmonary TB; และตรวจ drug susceptible test (DST) โดยเฉพาะในรายที่กลับเป็นซ้ำ ขาดยา เคยรักษาล้มเหลว หรือ สัมผัสผู้ป่วย MDR-TB
  • Tuberculin skin test มีประโยชน์ในเด็กถ้า > 10 mm หรือ > 5 mm ถ้าเป็น immunocompromised host แสดงว่าติดเชื้อวัณโรค
  • Interferon gamma release assay (IGRA) ใช้วินิจฉัย latent TB infection
  • Nucleic acid amplification (NAAT) ได้แก่ Xpert MTB/RIF, HAIN test ได้ผลเร็ว มีความไวและความจำเพาะสูง รู้ว่าดื้อต่อ rifampicin หรือไม่ ข้อเสียคือมีราคาแพง
  • AntiHIV แนะนำให้ตรวจในรายที่วินิจฉัย TB

Dx: เมื่อผล C/S พบเชื้อ TB หรือ ตรวจ sputum AFB positive ร่วมกับ CXR หรือ อาการเข้าได้กับวัณโรค

Tx: ส่วนใหญ่จะไม่ได้เริ่มให้การรักษาจากห้องฉุกเฉิน สูตรยาจะจำแนกตามประเภทของการติดเชื้อ
  • New (ผู้ป่วยใหม่หรือเคยกินยา < 1 เดือน) ให้ 2HRZE/4IR ถ้าเป็น skeletal TB ให้ 6-9 เดือน, TB meningitis ให้ 9-12 เดือน  
  • Recurrent (เคยเป็นแต่รักษาครบแล้ว) และ Treatment after default (ขาดการรักษา > 2 เดือน) ให้ 2HRZES/1HRZE/5HRE
  • MDR regimen (จากผล DST เป็น MDR-TB) ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป (> 6Km5LfxEtoCs +/- PAS/ > 12LfxEtoCs +/- PAS)

**H=Isonazid 5 mg/kg/d; R=Rifampicin 10 mg/kg/d; Z=Pyrazinamide 25 mg/kg/d; E=Ethambutol 15 mg/kg/d; S=Streptomycin 15 mg/kg/d; Km=Kanamycin; Lfx=Levofloxacin; Eto=Ethionamide; PAS=Para-aminosalicylic acid; Cs=Cycloserine; ให้ pyridoxine 50-75 mg ร่วมกับ H
**ยาเม็ดรวม 4FDC=H75 R150 Z400 E275; 2FDC=H75 R150 สามารถกินตามน้ำหนัก 30-37, 38-54, 55-70 kg จะกินวันละ 2, 3, 4 เม็ดตามลำดับ

ผลข้างเคียงรุนแรงที่ต้องหยุดยาได้แก่
  • Skin rash ร่วมกับ systemic symptoms (เช่น ไข้) หรือ mucosal involvement
  • Hepatitis อาจมาด้วย N/V, anorexia เกิดจาก H, R, Z
  • Optic neuritis มาด้วยมาเห็นสีผิดปกติ (แดง-เขียว เหลือง-น้ำเงิน) ตามัว ภาพตรงกลางดำมืด มองกลางคืนไม่ชัด กรอกตาแล้วเจ็บ เกิดจาก E

ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งหลังให้การรักษาช่วงแรกจะมีอาการแย่ลง (fever, dyspnea, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, ascites, meningitis, worsening CNS lesion, hypercalcemia) เรียกว่า immune reconstitution syndrome เป็น inflammatory response จาก immune function ที่ดีขึ้น


Ref: Tintinalli ed8th, แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ 2556

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น