วันอังคารที่ 26 เมษายน พ.ศ. 2559

GERD

GERD

ภาวะ gastroesophageal reflux (GER) สามารถพบได้ในคนทั่วไป (< 50 ครั้ง/วัน) แต่ถ้ามีอาการหรือทำให้เกิด inflammation จะถือว่าเป็น GERD

Extra-esophageal reflux (EER) คือการที่มี reflux เข้าไปสู่ larynx หรือ hypopharynx ซึ่งเป็นบริเวณมีความไวมากกว่า esophagus มาก (116 เท่า) เพราะฉะนั้นบางรายที่มี physiologic GER (< 50 ครั้ง/วัน) แต่มี reflux ที่เข้าไปสู่ larynx (> 5 ครั้ง/วัน) จะทำให้เกิดความเสียหายขึ้น เรียกว่าภาวะนี้ว่า laryngopharyngeal reflux (LPR) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่ง ของ EER

กลไก: เกิดจากมี Transient lower esophageal sphincter relaxation (TLESR) (เช่นจาก gastric distention, postprandial state, diaphragmatic hiatal laxity, Broncho-esophageal reflex, pharyngeal reflex, getting-up, phonation, distal esophagitis) แล้วมี reflux เกิดขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการจาก macro- หรือ micro-aspiration และผ่านการกระตุ้น vagally-mediated reflex (esophagolaryngeal reflex (ELR), esophagobroncheal reflex (EBR), referred pain (globus sensation, atypical chest pain), esophagoglottalclosure reflex (EGCR))

อาการแบ่งเป็น 2 กลุ่มก็คือ
  1. Esophageal syndromes คือมีอาการ regurgitation (ขย้อน สำรอก), heart burn (แสบยอดอก) หรือพบ esophageal injury
  2. Extra-esophageal syndromes คือมีอาการ cough, laryngitis, asthma, dental erosion หรือทำให้เกิด sinusitis, pulmonary fibrosis, pharyngitis, recurrent otitis media
การวินิจฉัยเบื้องต้น เมื่อมีอาการที่เข้าได้กับ GRED ได้แก่ heart burn (แสบยอดอก), regurgitation (ขย้อน สำรอก) ก็สามารถเริ่มให้การรักษาได้เลย
  • Upper endoscopy ในคนที่มี alarm symptoms (dysphagia, odynophagia, frequent vomiting, GIB/anemia, weight loss), non-cardiac chest pain, คนสูงอายุ, เสี่ยงต่อ Barret’s esophagus (อายุ > 50, มีอาการ > 5-10 ปี, obesity, เพศชาย), ไม่ตอบสนองต่อการให้ PPI (เพื่อ exclude สาเหตุของ non-GRED)
  • Ambulatory reflux monitoring ในรายที่ให้การวินิจฉัยได้ไม่ชัดเจน เช่น เป็น non-erosive disease และให้ PPI แล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือเป็น extra-esophageal symptoms
  • Esophageal manometry ก่อนการรักษาด้วยการผ่าตัด
การรักษา
  1. ในรายที่กำลังมีอาการแสบกลางอก อาจให้ยากลุ่ม alginic acid เช่น algycon 2 tab chew stat สามารถลดอาการเฉียบพลันได้ดี
  2. Life style modification ได้แก่ ลดน้ำหนักในคนที่ BMI > 25, นอนยกศีรษะสูง 20 เซนติเมตร, ไม่กินอาหารมัน 2-3 ชั่วโมงก่อนนอน, แนะนำหลีกเลี่ยงอาหารเฉพาะในรายที่สัมพันธ์กับการเกิดอาการเท่านั้น (เช่น ช็อกโกแลต กาแฟ อาหารเผ็ด เปรี้ยว น้ำอัดลม)
  3. ให้ PPI x 8 สัปดาห์ เริ่มจาก OD dose 30-60 นาทีก่อนอาการเช้า ถ้ายังไม่หายสนิทหรือมีอาการช่วงกลางคืนให้เพิ่มยามื้อเย็น ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแนะนำให้ส่งต่อเพื่อตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
  4. การให้ PPI หลัง 8 สัปดาห์ในรายที่หยุดยาแล้วเกิดอาการ หรือมีภาวะแทรกซ้อนเช่น Barret’s esophagus โดยแนะนำให้ขนาดน้อยที่สุดที่ได้ผล รวมถึงการให้แบบ on demand หรือ intermittent therapy
  5. Anti-reflux therapy (baclofen, metoclopramide, domperidone, itopride, alginate) อาจให้เป็นการรักษาเสริมในรายที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว
  6. Laparoscopic fundoplication มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับการรักษาด้วยยา เป็นตัวเลือกในการรักษาใน chronic GERD (ไม่ได้ใช้ในการรักษา extra-esophageal symptoms หรือในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI และความกังวลเรื่อง hip fracture ไม่ควรส่งผลต่อการตัดสินใจให้ PPI)
  7. Consult ENT, pulmonary และ allergist specialist ในรายที่เป็น extra-esophageal symptoms ที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI
Ref: ACG GERD 2013

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น